中医儿科之急性肾小球肾炎

第一节 急性肾小球肾炎
【概述】 一、定义：急性肾小球肾炎（ AGN ）简称急 性肾炎，是儿科常见免疫性肾小球疾病，临床 以 血尿、少尿、浮肿、高血压 及轻中度蛋白 尿为主要表现。 急性肾炎有广义和狭义之分，广义上指一组病 因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的 肾小球疾病，为便于区别常称为“急性肾炎综 合征”。狭义者系指急性链球菌感染后肾小球 肾炎。因在小儿绝大多数属急性链球菌感染后 肾小球肾炎 , 故通常临床所谓之急性肾炎即指 急性链感后肾炎，。而本节所述以急链感为例。
二、恢复期
当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血
尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复 期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段， 尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。
1. 阴虚邪恋
证候 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反 复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细 数。 治法 滋阴补肾，兼清余热。 方药 知柏地黄汤合二至丸加减。生地、山茱萸、 山药、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、女贞 子、旱莲草等。 加减 血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血； 舌质暗红，加参三七、琥珀以化瘀止血；
下血尿或少量蛋白尿未恢复，且多有湿 热留恋。 在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量 越少，持续时间越长，浮肿越明显，出 现变证的可能也越大。
二、治疗原则
本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实
为主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。 若纯属正气未复，则宜用补益为法。但 应注意，本病治疗，不宜过早温补，以 免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪， 祛邪不伤正的原则。
有疮毒史＋苔白腻或黄腻，脉滑数。 分析： 治法：清热利湿，凉血止血 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减 加减：有 症状：肢体浮肿，尿少或尿闭＋凌于心 （心悸）＋上凌于肺（咳嗽、气急、胸 闷）＋气滞血瘀（口唇青紫、指端发绀） ＋苔白，脉细数无力。 分析： 治法：泻肺逐水，温阳扶正 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减


2. 高血压脑病：（邪陷心肝）
机理：血压急剧增高时致脑血管高度充
血扩张或脑血管痉挛而致脑水肿。 症状：剧烈头痛、呕吐、恶心、一过性 失明，甚至惊厥昏迷。有人提出如果血 压超过 140/90mmHg ，并发视力障碍、 惊厥、昏迷三项之一即可诊断。
3. 急性肾功能衰竭：（水毒内闭）
一般发生在严重少尿或无尿时 ①氮质血症：临床可出现恶心、呕吐等症，血 BUN （ 1.74 ～ 7.14 ）、 Cr （ 40 ～ 176 ） 升高。 ②电解质紊乱：三高三低（高钾、高磷、高镁、 低钠、低钙、低氯，其中高钾、低钠多见。） 高钾：肾小球滤过率下降，加之组织分解增加 所致。 低钠：有稀释性和丢失性两种。 ③代谢性酸中毒：酸性物质排泄不畅所致。
如凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀 止血药如三七、蒲黄、地锦草。注意不 用温经止血药。②利水药多用清热利水 药如猪苓、泽泻、车前子等。③注意： 血压高时不要用麻黄，可加用钩藤、石 决明等平肝潜阳。④咽喉肿大，加清热 利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛 蒡子等。
2 、湿热内浸
症状：面目浮肿＋尿黄赤、尿血＋近期

3. 对症治疗：因本病为自限性疾病，故急 性期对症治疗十分重要。

利尿：有明显水肿、少尿、高血压时可给予利 尿剂。利尿剂分三类强效速尿、中效双氢克尿 塞、弱效的安体舒通，但这里不能选用安体舒 通（因有保钾作用），另外不能用渗透利尿剂。
降压：一般经休息、利尿等血压多能自行下降， 若血压持续升高可给予降压药：可选用钙拮抗 剂（心痛定）、血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI ）如卡托普利、血管扩张剂（肼苯达 嗪）。

⒉ 气虚邪恋
证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出， 易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。 辨证 本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏 力纳少，便溏或大便不实，自汗易于感冒为特 点。 治法 健脾化湿。 方药 参苓白术散加减。 加减 血尿持续不消，可加参三七、当归养血化 瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、 桃仁活血化瘀。

【实验室检查】
1.
尿常规：红细胞管型是急性肾炎重要 特点。 2. 血沉增快 3.ASO 升高 >500U ，阳性率 50 ～ 80% ，通常 2 ～ 3 周开始升高， 3 ～ 5 周高峰， 50% 半年内恢复。 4. 补体 C 3 规律性改变 起病早期明显降 低， 6 ～ 8 周后恢复。
2. 邪陷心肝
症状：肢体面目浮肿，＋头痛、眩晕、
视物模糊，烦躁，甚至抽搐昏迷＋舌红、 苔黄腻、脉弦。 分析： 治法：平肝泻火，清心利水 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减
3. 水毒内闭
症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕
吐、腹胀、头疼头晕，或昏迷＋苔腻， 脉弦。 治法 通腑降浊，解毒利尿。 方药 温胆汤合附子泻心汤加减。姜半夏、 陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、车 前子、制附子、枳实等。

二、发病特点：多发于
3 ～ 12 岁， 2 岁以下罕见。所以有人提出 2 岁以下肾 炎则诊断不可靠。
临床表现
一、一般病例 1. 发病前 1 ～ 3 周有上呼吸道感染或脓 皮病病史。注意呼吸道感染间隙期 10 天 左右，而皮肤感染多位 20 天左右。 2. 水肿为较早的症状，其特点为：先眼 睑浮肿而后渐及全身浮肿，为非凹陷性。 3. 少尿：水肿时可伴有少尿，甚至无尿。
【诊断】
1.
病史：发病前 1 ～ 3 周有上呼吸道感 染或脓皮病病史 2. 临床表现：四大特征血尿、少尿、浮 肿、高血压。 3. 血沉增快、 ASO 升高、补体 C 3 规 律性改变
【治疗】
一、辨证要点： 急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段， 恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜
4. 血尿：分为镜下血尿（ 3 个 /HP ）和肉眼 血尿， 30 ～ 50% 有肉眼血尿。肉眼血尿一般 2 周后消失，但镜下血尿持续时间较长。尿液 在酸性尿中呈浓茶色或烟灰色，在碱性尿中呈 鲜红色或洗肉水样。 5. 高血压： 1/3 ～ 2/3 患儿有高血压，学龄儿 >130/90mmHg ，学龄前儿 >120/80mmHg 。 6. 蛋白尿：轻中度蛋白尿，定性＋～＋＋。

4.
抗生素的应用：疾病早期和有感染灶 时应给予抗生素，因多为链球菌，故首 选青霉素。
二、严重病例
严重循环充血的治疗：应给予强有力利尿剂如 速尿、如血压高可给予快速降压药。必要时给 强心甙。 高血压脑病的治疗：立即静脉点滴硝普钠 5 ～ 10mg 加入葡萄糖溶液中点滴。 注意：见效快 10 秒钟即可见效，停用后 3~5 分钟作用消失。①开始每分钟 1ug/kg ，据血 压调节速度，最多 8ug/kg ；②注意黑纸包裹 输液瓶、输液器，以免药物遇光分解。 急性肾功能衰竭的治疗：对症治疗。

1
．中医对急性肾炎血尿的经验？ 急性期：清热凉血活血止血 恢复期：养血活血收敛止血 不可单用收敛止血、温经止血。 2. 急性肾炎任何时期均须祛邪。
西医治疗：
一、一般病例 1. 休息：起病 2 周内常需卧床休息，肉眼血尿 消失、血压正常可下床轻微活动或户外散步。 2. 饮食：①盐：有水肿及高血压时应低盐饮食， 每日 1 ～ 2g ， ②蛋白：有氮质血症时应限制蛋白入量，每日 0.5g /kg 。 ③糖：高糖饮食。 ④水：除非严重少尿或循环充血时需严格限水。

二、严重病例
病程 2 周 以内易发生严重并发症。
1. 严重循环充血：（中医讲水气上凌心肺） 机理：水钠潴留，血容量急剧增加而出现循环 充血。 症状：类似肺水肿症状，呼吸、心率增快，肝 脏增大，端坐呼吸，两肺底满布湿罗音。 注意：本病很类似临床所讲的心力衰竭，但实 际上与其不同，平素所说的心力衰竭其心肌收 缩力下降、心搏出量下降，但本病心肌收缩力 正常、心搏出量正常甚或升高，仅静脉压升高 明显。
三、分型论治
1 、风水相搏 症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四 肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）＋ 尿少＋尿血＋风热表证（发热、恶风、咳嗽， 咽痛、肢体酸疼）＋苔薄白，脉浮。 分析： 治法：疏风宣肺，利水消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减

加减：①尿血：加凉血止血活血之法，