4.3.2.1-B手术授权管理
手术分级管理定期能力评价与再授权制度
邳州市中医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。
建立按细化种级取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理，具体实施内容如下。
一、明确手术分级标准：按照我院开展的具体手术级别，将手术分为一、二、三、四级。
要求相关科室的各级人员掌握手术分级标准，对照手术分级标准申报手术权限并操作，低一级别手术种类完成80 %方可开展高一级别的手术种类。
二、明确手术权限申报及审核程序：申请人完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升助手级别。
申请术者时要填写《手术权限申报表》，注明完成手术病历号；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。
医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会（每季度召开一次会议），根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
三、各级医师手术权限申报条件：1、低年资住院医师二年后可担任四级手术术者、三级手术助手。
三、四级手术从二助、一助依次分别完成该种手术五例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在《手术分级授权情况表》中，并签署意见。
四级某种手术一助例数完成后，申请四级该种手术术者权限，填报《手术权限申报表》。
低年资住院医师年资满三年，四级手术完成80%，并完成三级某种手术助手例数可申请担任三级该种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。
2、高年资住院医师可担任三、四级手术术者和部分二级手术术者。
参与二级手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记于《手术分级授权情况表》中，并签署意见。
申请担任二级某种手术术者时，需填报《手术权限申报表》。
医院手术分级授权管理制度
医院手术分级授权管理制度一、目的和依据手术是医院的一项重要工作，为了保证手术的安全和准确性，制定手术分级授权管理制度是必要的。
本制度的目的是规范医院手术授权管理工作，明确各级医务人员的手术授权范围和权限，确保患者手术的质量和安全。
本制度的依据是《医疗机构管理条例》等相关法律法规，以及医院相关管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有相关科室的手术操作，包括外科手术、内科手术、临床科室手术等。
三、手术分级根据手术的难度和风险等级，将手术分为三个级别，具体分级如下：1.一级手术：一级手术为常见、简单、低风险的手术，如皮肤切割、痔疮切除等。
2.二级手术：二级手术为中等难度和风险的手术，如阑尾切除、剖腹产等。
3.三级手术：三级手术为复杂、高风险的手术，如心脏手术、脑部手术等。
四、手术操作权限根据医务人员的职称和临床经验，明确手术操作的权限和要求：1.主刀医生：一级手术可以由住院医师及以上职称的医生担任主刀医生。
二级手术可以由主任医师及以上职称的医生担任主刀医生。
三级手术应由副主任医师及以上职称的医生担任主刀医生。
2.助理医生：一级手术可以由住院医师及以上职称的医生作为助理医生。
二级手术可以由主治医师及以上职称的医生作为助理医生。
三级手术应由副主任医师及以上职称的医生作为助理医生。
3.手术团队：手术团队应包括除主刀医生和助理医生以外的其他医务人员，如麻醉科医生、护士等。
五、手术授权程序1.患者信息确认：手术前，主刀医生必须核对患者的身份和手术方案，确认患者的知情同意。
2.手术授权书签字：主刀医生和患者在手术前应签署手术授权书，明确手术内容和风险，保证患者了解手术的情况并同意手术操作。
3.报备手术计划：手术前，主刀医生应将手术计划报备至医院手术科，手术科将核对手术级别和主刀医生的权限。
4.手术安排：医院手术科根据手术计划和手术级别，安排手术的时间、场地和手术团队。
5.手术操作：按照手术计划进行手术操作，主刀医生负责手术的整个过程，助理医生协助操作。
医疗技术授权管理制度
医疗技术授权管理制度1.目的加强医疗技术临床应用管理，明确各项医疗技术开展的权限和范围，并对医疗技术开展情况实施质量控制和动态管理，保障医疗质量和患者安全。
2.适用范围全院各临床、医技科室。
3.定义根据医师的专业技术能力和培训情况，授予或者取消与其专业能力相适应的医疗技术的制度。
4.内容4.1.医疗技术授权范围4.1.1国家级限制类医疗技术和省限制类医疗技术4.1.2高风险医疗技术:包括各类各级手术、介入诊疗技术、内镜诊疗技术、麻醉(体外循环)技术、重症监护技术、病理(放射)技术、其他高风险操作等。
4.2 POCT授权4.2.1限制类医疗技术授权。
（1）科室拟开展限制类技术临床应用的，经科室质量与安全管理小组审核后向医院医务科提出申请。
（2）由医务科组织相应科室人员按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，并提交医院医疗技术临床应用管理委员会和伦理委员会论证。
（3）对于医院自评符合开展限制类技术条件的，填报《限制类医疗技术临床应用备案表》，准备该项技术负责人相关资质证明材料，向省卫健委申请备案。
（4）完成备案后，由医院按照《限制类医疗技术临床应用备案表》中填报的具备开展该项限制类医疗技术资质的医师进行授权，授权后方可开展该项限制类医疗技术临床应用，具体授权办法参照手术(操作、麻醉)医师分级授权。
4.3.手术(操作、麻醉)医师分级授权4.3.1根据其卫生技术资格、技术职称、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术(操作、麻醉)医师的分级，所有手术(操作、麻醉)医师均应依法取得执业医师资格等相关资格，并且执业地点在本院。
4.3.2医院结合医师的手术(操作、麻醉)技能、手术(操作、麻醉)数量、手术(操作、麻醉)效果、手术(操作、麻醉)质量与安全指标、开展手术(操作、麻醉)的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对手术(操作、麻醉)医师进行分级授权，原则手术(操作、麻醉)医师分级授权如下: 低年资住院医师(从事住院医师岗位工作3年以内):在上级医师指导下，逐步开展一级手术手术(麻醉)。
医院手术分级授权管理制度
医院手术分级授权管理制度医院手术分级授权管理制度第一章总则为规范医院手术授权管理行为，保障患者安全权益，提高手术治疗水平，特制定本制度。
第二章授权范围1.手术授权应当遵循医疗机构、医师、病人相互间的权利义务关系，遵循手术治疗的规范化和标准化。
2.所有病例均应在定期会诊讨论中达成一致意见。
3.必须严格按照规定的手术分级授权管理制度实施。
第三章手术分级手术分级分为一级、二级、三级、特殊级，在医院内部实行统一管理，根据手术难度及手术风险进行划分。
1. 一级手术：指常规操作水平，操作简单、技术要求不高的手术。
2. 二级手术：指水平高一层次的手术，操作较为复杂，技术要求较高。
3. 三级手术：指水平较高的手术，手术难度大，风险高，需要专业的技能和经验。
4. 特殊级手术：指手术难度和风险极高，且需要非常熟练的技能和经验的手术。
第四章授权原则1. 制定适当的手术授权流程，规范手术授权工作。
2. 严格落实医疗机构的管理制度，确保术前的准备工作和操作流程的合理安排。
3. 手术授权应当在合理决策、得到咨询、充分交流的基础上实施，同意在真实的推理基础上进行说服而非强迫。
4. 严格按照医师职称、手术经验等条件划定医师手术授权等级，保证安全、高效、优质的医疗服务。
第五章授权程序1. 手术授权应当按照医师职称、手术经验等条件划定医师手术授权等级。
2. 所有授权操作应当在医疗机构内部进行，并按照规定的安全流程进行。
3. 手术授权应当专人主导、分级分步进行，分别进行医学、技术、经济等方面的考虑。
4. 术前应当对患者进行详细的询问及检查,对手术操作过程做好相关准备工作。
第六章授权记录1. 医师必须进行详细的术前记录，详细记录患者的基本情况、手术治疗过程、操作方法、操作结果等情况。
2. 授权操作相关人员必须保留完整的记录资料，包括手术操作记录、授权记录、手术护理记录等。
3. 手术记录必须准确清晰、完整规范，保证开、关、上、下等操作环节和手术之间必须切换记录。
医院手术分级及医师授权管理制度
（已述）
6.2质量评估
（已述）
6.3持续改进
（已述）
七、信息管理
7.1信息记录与保存
（已述）
7.2信息共享与利用
（已述）
八、法律责任
8.1医师法律责任
（已述）
8.2医院法律责任
（已述）
九、跨科室协作
9.1协作原则
跨科室协作应遵循以下原则：
（1）患者利益优先；
（2）资源共享、互补优势；
（3）明确责任、分工协作；
8.2医院法律责任
医院应加强对手术分级及医师授权管理制度的执行，确保医疗安全。如因管理不善导致医疗事故，医院将承担相应法律责任。
九、附则
本制度自发布之日起实施，医院各部门、科室应认真贯彻执行。如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。本制度解释权归医院医疗质量管理委员会。
一、手术分级
（已述）
二、医师授权
3.5质量评估与改进
定期对手术质量进行评估，发现问题及时整改。
四、监督管理
4.1监督机构
医院成立医疗质量管理委员会，负责手术分级及医师授权的监督管理工作。
4.2监督内容
（1）手术分级及医师授权的合规性；
（2）手术质量及安全；
（3）制度执行情况。
4.3违规处理
对违反手术分级及医师授权管理制度的个人或科室，按照医院规定进行处理。
（1）手术分级标准及原则；
（2）手术风险评估与管理；
（3）新技术、新项目的应用与推广；
（4）法律法规及医院规章制度。
5.2考核
医师授权后需参加相应级别的手术考核，考核合格后方可开展相应级别的手术。考核内容包括：
（1）理论知识测试；
（2）操作技能考核；
医院手术授权管理制度
一、目的与依据为加强医院手术管理，确保手术安全，提高手术质量，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有开展手术的科室和医师。
三、手术分级根据手术的技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：1. 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的手术。
2. 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。
3. 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的手术。
4. 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。
四、手术医师分级1. 住院医师：依法取得执业医师资格，从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2. 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业，从事住院医师3年以上者。
3. 主治医师：依法取得主治医师资格，具有独立完成本专业手术的能力。
4. 主任医师：依法取得主任医师资格，具有丰富的临床经验和较高的手术技术。
五、手术授权管理1. 手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
2. 每年由手术医师所在科室对其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标进行评价审核，确定每位手术医师的手术分级。
3. 科室根据医师的手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。
4. 医疗质量与安全管理委员会负责全院医师手术分级授权工作。
5. 医务处负责日常监管工作。
六、手术审批权限1. 一级手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。
2. 二级手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科主任或副主任审批。
3. 三级手术：原则上经术前讨论，由本科主任或副主任审批，并报医务处备案。
4. 四级手术：原则上经术前讨论，由本科主任或副主任审批，并报医务处备案。
七、监督管理1. 医院设立手术安全管理委员会，负责对手术授权管理制度执行情况进行监督检查。
手术授权分级管理制度
手术分级授权管理制度一、手术分级授权管理（一）由我院医疗质量与安全管理委员会负责全院医师手术分级授权工作.1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。
2、每年由手术医师所在科室按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级，上报院医疗质量与安全管理委员会.院医疗质量与安全管理委员会组织专家组,根据其手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。
(二)医务处负责日常监管工作。
二、临床手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。
依据其技术难度复杂程度和风险水平，将手术分为四级：（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术.(二）二级手术;技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（三)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术.三、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生专业技术资格，至少每年一次由科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核,确定每位手术医师手术分级授权资格。
(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内者，或硕士生毕业,并从事住院医师工作2年以内者.2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上者，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者.博士生从事临床工作1年以上.(二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者,或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内者，或博士后从事临床工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
手术分级授权管理制度
一、手术分类
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术； 二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一 定技术难度的手术； 三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手 术； 四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的手术。
——医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医 师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织 本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核， 审核合格后授予相应的手术权限。 ——医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时 调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。
七、行政管理
2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手
术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级
医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时
，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得
未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参
二、取消或降低期手术操作权限
（1）达不到操作许可必须条件的。 （2）对操作者实际完成质量评估后，经
证明其操作并发症的发生率超过操作标 准规定的范围者。 （3）在操作过程中明显或屡次违反操作 规程的。 （4）在本级别手术种类完成达不到50% 。
三、工作程序
（1）科主任组织科内专家小组，根据上 述规定，对科室《各级医师手术分级及 手术范围》（所称“手术范围”，系指 卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目 内开展的手术）进行梳理、讨论，制定 本年度《各级医师手术分级及手术范围 》，提交医务科。
加手术。
4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知
。 情同意，并签署知情同意告知书
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诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录；诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断，有手术禁忌症的不得分。
术前讨论
（10分）
诊断要点清晰5分：难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷的酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺申签的不得分。
（10分）
洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核全手术过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见，消毒范围不够的不得分。
无瘤观念（5分）
无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
完成例数：例
在上级医师指导下完成上一级手术例数
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
完成例数：例
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否
再授权同级别手术
是否
降低手术级别
科主任意见：年月日
医务股意见：年月日
Xx医院手术医师级别授予审批表
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
获现职称后从事临床工作时间
专业
所在专科
申请时间
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
新手术□
抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
总分
考评组组长签字：年月日
Xx医院手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别手术例数
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
注意事项（5分）
手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术要求需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
预期目标（10分）
手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或原则性缺陷的不得分。
术后处理（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷的酌情扣分。
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日
专家小组意见：
医务股签章：
年月日
管理委员会意见：
主任姓名
职称
任职年限
专业
所在科室
申请等级
主任意见
主任签字
考评项目
考评要点
近两年工作量（5分）
主刀例，第一助手例：级手术以上例，以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。
术前准备
（5分）
医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。
无菌观念