呼吸衰竭患者SOP
呼吸衰竭病人的护理常规
呼吸衰竭病人的护理常规呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
诊断呼吸衰竭的标准：Pao2低于60mmHg,伴或不伴有Paco2高于50mmHg。
根据Paco2是否升高可将呼吸衰竭分为：低氧型呼吸衰竭（Ⅰ型）和高碳酸血症型呼吸衰竭（Ⅱ型）。
【观察要点】1、呼吸困难胸闷、憋气、呼吸费力、喘息等时病人最常见的主诉。
呼吸频率、节律和幅度均可发生变化。
上呼吸道梗阻时呈现吸气性呼吸困难，伴“三凹征”同时伴干咳及高调吸气相哮鸣音。
慢性阻塞性肺疾病为呼气性呼吸困难，出现点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与的呼吸运动体征。
肺实质炎症、胸廓运动受限时，变现为混合性呼吸困难，及吸气和呼气同样费力，呼吸浅快。
严重Co2麻醉者可引起呼吸停止。
中枢性呼吸衰竭呈现潮式呼吸、间歇或抽泣样呼吸。
2、发绀以低氧血症为主，是呼吸衰竭的典型表现，因血中还原型血红蛋白增加所致。
Sao2低于85%时可在血流丰富的口唇、指甲等处出现发绀。
因通气不足或通气血流比例失调引起的发绀，吸氧数分钟后口唇可转红润。
影响发绀的因素有：①红细胞增多时发绀明显、贫血者不明显或不出现；②严重休克者即使Pao2正常，也可出现发绀；③皮肤色素和心功能等。
3、精神、神经症状急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。
慢性缺氧出现智力或定向障碍。
轻度Co2潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。
随着Co2潴留增加，导致Co2麻醉发生肺性脑病，则表现为甚至淡漠，甚至谵妄、间歇抽搐、扑翼样震颤、视乳头水肿、昏睡、昏迷等，重者可因肺水肿、脑疝、累及脑干时抑制呼吸而死亡。
4、血液循环系统症状早期心率增快、血压升高；因脑血管扩张产生搏动性头痛；晚期严重缺氧、酸中毒时，引起循环衰竭、血压下降、心率缓慢、心律失常、心脏停搏。
急性呼吸衰竭急诊服务流程 Microsoft Word 文档
可疑急性呼Байду номын сангаас衰竭患者
医生快速评估病情，护士给予吸氧， 监测生命体征，建立静脉通路。
呼吸微弱或呼吸停止
完善相应的辅助检查（如 血气分析） ，并据病情进 行相应处理。
进入抢救间，必要时气管插管 呼吸机辅助呼吸等抢救措施。
必要时请呼吸 内科会诊
患者病情平稳后， 收住呼 吸内科继续治疗
病情好转，仍需 呼吸机辅助呼 吸， 请 ICU 会诊， 协商患者去向
收住呼吸内科
患者病情缓解并拒绝住院者， 给予留观处理，并据病情进行 系统诊治。
呼吸衰竭患者处置流程
入院宣教内容充 实，个性化宣教。5 分
准备氧气装置、心电 监护仪
迎接新病人，指导 患者家属办理住 院手续
吸氧
使用监护仪
检查监护仪设备完好，处于备用状态， 流量表浮标随气流浮动，装置无漏气。
监护仪开机备用，检查 流量表浮标是否正常， 4 分 每项 2 分
急诊患者与急诊护士共同核对患者信 息，详细交接患者皮肤，病情，用药情 况，填写转科交接单及登记转科记录本。 门诊患者与值班护士共同核对患者信 息，查看患者皮肤情况。
操作前与患者及家属解释操作 目的 5 分 正确判断患者呼吸衰竭类型 5分 10 分
吸痰
入院评估 入院宣教
评估患者意识状态、生命体 征、合作程度、咳痰能力等， 听诊呼吸音。 患者无自主咳痰能力，痰液 粘稠，不易咳出，遵医嘱给 予吸痰，备吸痰器，安装吸 痰装置。检查性能、管道连 接情况，查看负压。调节压 力。
双人患者身份识别，双人 佩戴腕带，1 分
查对解释评估 5 分 给氧 将吸氧鼻塞放入蒸 馏水中检查氧气管道是否 通畅 5 分 记录开始用氧时间，流量。 观察用氧后反应 5 分 15 分
×电床极×片×位（置使：暴用露尊胸称部0（，一 般药选择物左已、经右注锁射骨完中毕线,第 二现肋在间，感左觉腋怎中么线样第？五如肋 间）果；有5什分么不适请及时 正告确诉设我置，各您监好测好项休目息的，报 警呼界叫限，器不放能在关枕闭边报，警有声 音。事5请分按铃，我也会经 10常分过来看您的，谢谢
评估 5 分 检查性能、管道连接情况，察 看 ，负压是否正常 5 分 调 节 压 力 大 小 ： 150~200mmHg 5分 15 分
根据入院评估单评估患者情况，评估患 者跌倒、压疮、营养、疼痛风险。
正确评估，准确上报，高 风险患者悬挂标示 10 分
14.呼吸衰竭急救SOP
呼吸衰竭急救SOP
一、评估
1.缺氧：潮式呼吸，烦躁，昏迷，心律失常，DIC。
2.二氧化碳潴留：PaCO2>50 mmHg, PaO2<60mmHg、头痛、扑
翼样震颤、嗜睡、昏迷、酸中毒、心率快、心衰、血压升高、
脉洪大，皮肤潮红、出汗。
3.血氧饱和度<90%。
二、处理
（图解见下页）
三、效果评价
1．好转：呼吸困难、紫绀有改善，血氧饱和度升至90％以上，病人安静。
2．恶化：血氧饱和度90％以下，缺氧症状未改善。
四、注意事项
1.定时检查并记录呼吸机各项参数及运转情况。
2.保持病房安静，空气清新。
3.保持工作镇静有序，及时安慰病人和家属，做好必要的解释
工作。
4.详细记录抢救过程。
呼吸衰竭急救流程图
编制人：审核人：审批人：生效日期：。
_JCI临床标准操作规程
临床标准操作规程（SOP）1）心跳呼吸骤停急救预案心脏呼吸骤停是临床上最紧急的危（wei）险情况，为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施称为心肺复苏（CPR），人工呼吸法、胸外按压法和体外电击除颤构成了现代心肺复苏的三大要素。
药物临床试验对象发生心跳呼吸骤停的危（wei）险情况，应按照以下程序进行积极抢救。
（1）.成人基本生命支持（BLS）成人基本生命支持的判断阶段极其关键．患者惟独经准确的判断后，才干接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道、人工呼吸或者胸外按压)，判断时间要求非常短暂、迅速。
1．判断患者反应如患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应，如眨眼或者肢体挪移等，即可判定心脏停傅，并即将开始CPR。
如果患者有头颈部创伤或者怀疑有颈部损伤，不适当的搬动对有脊髓损伤的患者可能造成截瘫。
2．患者的体位须使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将患者翻转，应注意头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。
将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。
3．开放气道(1)仰头抬颌法：为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，向上抬颌，使牙关紧闭，下颌向上抬动，勿用力迫压下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指拾颌。
(2)托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上。
握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。
如果需要行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。
4．人工呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后子细听有无气流呼出的声音，若无尚述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。
开放气道后发现无呼吸或者呼吸异常时，应即将实施人工通气，在不能确定通气是否异常时，也应即将进行人工呼吸。
根据情况可选用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对面罩呼吸、球囊面罩装置等方式进行。
呼吸衰竭患者应急方案及流程纲要
应急方案及流程
【应急方案】
立刻通知医生的同时快速赐予患者
连续低流量吸氧并成立静脉通路
↓
清理呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛
↓
心电监护
↓
遵医嘱应用抗生素，以控制感染
↓
备好各样急救用品用药品
↓
察看患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色彩、
呼吸频次、节律及深浅度
↓
各种药物的作用及副作用，特别是呼吸喜悦剂
↓
氧疗成效，若有CO2潴留加重，立刻报告医生采纳举措
↓
实时吸出痰液，防备堵塞呼吸道
↓
患者有无肺性脑病预兆
↓
患者生命体征安稳后护理人员应做到：改换脏床单及衣物，心理护理，指导患者合理饮食
【流程】
吸氧
↓
通知医生
↓
成立静脉通路
↓
去除呼吸道分泌物
↓
心电监护
↓
察看病情
↓
健康宣教。
呼吸衰竭时应急处理程序
呼吸衰竭时应急处理程序
1、当病人出现由于各种病因引起的呼吸加快、紫绀明显，烦躁不安，意识障碍等症状时，应及时报告医生，立即遵医嘱给予湿化吸氧，取高坐卧位。
2、遵医嘱给予解痉、化痰、雾化吸入等措施，清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。
3、遵医嘱给予抗炎，扩张支气管，呼吸兴奋剂等治疗。
4、协助排痰，定时翻身扣背，鼓励有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰。
5、严密观察病情变化。
如：意识、呼吸节律、频率、神志等改变。
6、严格交接病情，加强巡视，必要时派专人护理，随时做好各项护理记录。
呼吸衰竭诊疗规范
病院呼吸衰竭诊疗规范【2 】【病史采集】1. 病因包括任何能伤害呼吸功效的疾病,慢性呼吸衰竭重要病因为COPD等.2. 呼吸艰苦.紫绀.伴肺性脑病时消失神经精力症状;原发病的转变.3. PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa.【体魄检讨】1. 全身检讨：体温.脉搏.呼吸.血压.神志.面庞.紫绀.杵状指（趾）.2. 专科检讨：呼吸频率.胸廓活动.触觉语颤.罗音.【试验室检讨】1. 血.小便.大便常规,电解质.肝肾功效.血气剖析.2. 器械检讨:胸部X线正.侧位片,必要时断层.CT.心电图.超声波.【诊断和辨别诊断】依据患者有基本病史,出缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,联合有关体征.血气剖析即可确诊.1. 患有伤害呼吸功效的疾病.2. 呼吸艰苦.可消失潮式.间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规矩;颔首或提肩呼吸.3. 口唇.指甲消失紫绀,贫血者可不显著或不消失.4. 精力神经症状.急性轻微缺氧可立刻消失精力错乱.狂躁.晕厥.抽搐等,•慢性缺氧多有智力或定向功效障碍.二氧化碳潴留在克制之前消失掉眠.焦躁.躁动等高兴症状,进一步加重消失“肺性脑病”,表现为神志淡漠.肌肉震颤.间歇抽搐.昏睡甚至晕厥等.轻微者可消失腱反射削弱或消掉.锥体束征阳性等.5. 血液轮回体系,因长期缺氧.肺动脉高压,产生右心衰竭,消失颈静脉充盈,肝.脾肿大及下肢浮肿等.二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈.皮肤红润.多汗.血压升高.洪脉,还可消失眼联合膜充血.搏动性头痛等.6. 轻微呼衰影响肝.肾功效,能引起消化道溃疡.腐烂及出血.7. 血气剖析:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa.【治疗原则】1. 院前：敏捷去除可逆性诱因保持性命功效.（1）畅通气道：1）痰或异物壅塞者：病人取卧位,启齿暴露咽部敏捷掏出或掏出声门前痰或异物.2）急性喉水肿：紧迫环甲膜穿刺.地塞米松局部喷雾或静脉打针.3）张力性气胸：立刻取粗针头于气管偏移对侧鼓音显著处穿刺排气减压.4）哮喘梗塞：立刻沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入.氨茶碱0.125～0.25及地塞米松5～10mg 稀释后迟缓静注.（2）氧疗及保持通气：鼻管高浓度输氧,呼吸浅慢者静脉打针呼吸高兴剂.（3）树立静脉通道保持轮回及运用应急药物.（4）敏捷安全转运病人回病院.2. 院内:（1）树立通行的气道:1）用多孔导管经由过程口腔.鼻腔.咽喉部将排泄物和胃内反流物吸出.痰粘稠者予雾化吸入,必要时用纤维支气管镜将排泄物吸出.2）扩大支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加心理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时赐与糖皮质激素.3）上述处理无效,•则作气管插管或气管切开,以树立人工气道.（2）氧疗:1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35～50%)或高浓度氧(＞50%),吸氧浓度＞60%•至100% 仍不能改正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO2＞8.0kPa,•并联合病情调低吸氧浓度,•以防止氧中毒.2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性壅塞性肺病)为低浓度(〈35%)中断吸氧.轻微的呼衰需较高浓度氧疗时,可加用呼吸高兴剂,或树立人工气道机械通气.（3）增长通气量改良二氧化碳潴留:1）呼吸高兴剂:对低通气以中枢克制为主者,呼吸高兴剂疗效较好,其它情形应郑重.用法为尼可刹米0.375～0.75g静推,随即以3～3.75g参加500ml液体中静滴,4～12小时无效或有轻微副反响时停用.2）机械通气:经处理一般情形及呼吸功效无改良或进一步恶化者,予机械通气.重要断定指标包括:①有肺性脑病的表现;②无自立排痰才能;③呼吸频率＞30～40/分或＜6～8/分;④潮气量＜200～250ml;⑤ PaO2＜4.66～6kPa(35～45mmHg).PaCO2＞9.3～10.6kPa(70～80mmHg)需参考缓解期的程度),若呈进行性升高更有意义;⑥轻微掉代偿性呼吸性酸中毒,pH＜7.20～7.25.树立人工气道可采用面罩.气管内插管和蔼管切开三种办法.通气方法可选择中断强迫通气方法(CMV).间歇强迫通气方法(IMV)或压力支撑通气(PSV).（4）改正酸碱均衡掉折衷电解质杂乱:1）轻微酸中毒pH＜7.25,•在设法改良通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先赐与盘算量的1/3～1/2,•然后再依据血液气体剖析成果调剂用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴.2）呼吸性酸中毒归并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并赐与氯化钾.（5）抗沾染:呼吸道沾染常诱着急性呼吸衰竭,应依据痰液或呼吸道排泄物造就及药敏成果,选用有用抗生素治疗.（6）治疗肺动脉高压和心功效不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时留意改正电解质杂乱.在掌握沾染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉打针.（7）防治消化道出血:口服硫糖铝.（8）消失休克时应针对病因采取响应的措施.（9）增强养分支撑治疗,挽救时,常规给患者鼻饲高蛋白.高脂肪和低碳水化合物,•以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂.。
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呼吸衰竭患者标准护理流程
一、目的
规范护理程序，为患者提供标准化的化疗护理流程，提高护理质量。
二、范围
诊断为呼吸衰竭的患者。
三、内容
1.第1天
1.1入院接诊办公护士接到住院通知单，热情接待患者，测量患者生命体征，妥善安
排床位，通知主管医生及责任护士。
1.2安排检查根据医嘱安排检查：抽血（血常规、凝血功能、肝功、肾功、电解质、
血气分析、心肌酶）心电图、腹部超声、胸片正侧位或胸部CT、尿常规、便常规，并追踪检查结果。
1.3评估根据相应的评估表对患者的一般状况（呼吸、循环、意识、精神、精神状态）、
生活自理能力、压疮风险、意外危险因素进行评估。
1.4 执行医嘱，正确使用药物，注意做好用药观察。
1.5健康宣教介绍病区环境、主管医生及责任护士，告知探视陪护、病房物品管理、
病区开水供应时间，进行安全指导（用水、用电、防跌倒/坠床、财务保管）；讲解疾病的相关知识，各项治疗操作的目的及注意事项，所使用药物的作用及副作用；讲解饮食，保证充足的睡眠。
1.6专科护理
1.6.1 评估护理问题：气体交换受损、清理呼吸道无效、睡眠形态紊乱、水电解质紊乱
和酸碱失衡等。
1.6.2卧床休息，合理安置体位，保持呼吸道通畅，合理氧疗。
使用呼吸机的患者加强
气道管理，湿化瓶温度的控制，呼吸机报警设置等。
1.6.3观察患者神志、意识、生命体征、出入量、血气分析、痰液的量、性质等，并做
好记录。
2.住院期间
2.1执行医嘱
2.2健康宣教
2.3疗效及病情观察。
3.出院前1天
3.1健康宣教根据医嘱服药，不得自行更改剂量或停药；戒烟、畅情志、预防感冒；
饮食清淡而富有营养；保持大便通畅；呼吸功能锻炼。
3.2心理护理鼓励患者树立治疗疾病的信心。
3.3 出院准备指导
4.出院日
4.1告知就医指征
4.2帮助患者办理出院手续
4.3出院指导。