中医内科学教案

《中医内科学》教案疟疾概念感受疟邪正邪交争寒战壮热、头痛、汗出、休作有时多发夏秋季历代认识殷商甲骨文“疟”字记载《素问》对病因病机、症状、针灸治法《神农本草经》常山治虐《金匮要略》蜀漆治疟、补充“疟母”白虎加桂枝汤治温疟、鳖甲煎丸治疟母《肘后备急方》“瘴疟” 最先青蒿治疟历代认识《诸病源侯论》“间日疟” “劳疟”《千金要方》马鞭草治疟《三因极－病证方论》“疫疟”特点《脉因证治》传染概念《证治准绳》易感性、免疫力及南北地域的差异。

《景岳全书》感受疟邪现代医学范围－疟疾证候特征症状：寒战壮热、头痛、汗出、休作有时典型发作过程，通常持续5～8小时左右发作特点：周期性及间歇性，多数间歇一日后，再次类似发作季节：多发于夏秋季分类因正气的盛衰、寒热的偏胜、感邪的轻重、病程的久暂正疟－通常情况下疟疾温疟－素阳盛，临床以阳热偏盛为主，表现寒少热多者。

寒疟－素阳虚，临床以阳虚寒盛为主，表现寒多热少者。

瘴疟－南方地区，由瘴毒疟邪引起，致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽、神昏谵语者。

劳疟－疟病日久，疟邪久留，使气血耗伤，正气不足，每遇劳累即发病。

疟母－疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝结于胁下。

病因病机先寒后热、寒热相当－正疟阳热偏盛、寒少热多－温疟阳虚寒盛、寒多热少－寒疟寒热偏颇、神昏谵语－瘴疟传染流行、病及一方－疫疟诊断要点典型症状：寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形如常人。

居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病。

实验室检查：血涂片找疟原虫鉴别诊断其他寒热往来表现的疾病发作定时否有无季节性、地区性特点有无其它各病证的症状存在辨证论治辨证要点辨瘴疟与一般疟疾辨寒热辨正气瘴疟与一般疟疾鉴别疟疾与其他病证的鉴别治疗原则－祛邪截疟和解表里清热保津温阳达邪清心开窍化浊开窍补益气血临床分型正疟－寒战壮热、休作有时、头痛面赤、口渴引饮、遍身汗出、热退身凉，舌红苔薄白或黄腻，脉弦。

温疟－寒少热多、汗出不畅、头痛、骨节酸痛、口渴引饮、尿赤便秘、舌红苔黄，脉弦数。

寒疟－寒多热少、口不渴、胸脘痞闷、神疲体倦、舌苔白腻，脉弦。

热瘴－寒微热甚、或壮热不寒、头痛、肢体烦疼、面红目赤、胸闷呕吐、烦渴饮冷、大便秘结、小便热赤，甚至神昏谵语。

舌红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

冷瘴－寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语、苔白厚腻，脉弦。

劳疟－倦怠乏力、短气懒言、食少、面色萎黄、形体消瘦、遇劳则复发疟疾、寒热时作、舌质淡、脉细无力。

疟母－久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛、或胁肋胀痛、舌紫暗、有瘀斑，脉细涩分型证治治法方药正疟－祛邪截疟、和解表里－柴胡截疟饮温疟－清热解表、和解祛邪－白虎加桂枝汤寒疟－和解表里、温阳达邪－柴胡桂枝干姜汤热瘴－解毒除瘴、清热保津－青蒿素合清瘴汤冷瘴－解毒除瘴、芳化湿浊－青蒿素合不换金正气散劳疟－益气养血、扶正祛邪－何人饮疟母－软坚散结、祛瘀化痰－鳖甲煎丸转归预后一般疟疾预后良好劳疟易反复发作，病情缠绵。

疟母治疗时间较长瘴疟预后差，易死亡。

预防调摄防止感受疟邪，尤其夏秋季节。

消灭蚊虫，避免叮咬。

疟疾发作后注意擦干汗液。

营养饮食，避免过劳。

病例讨论刘某某、男、63岁、干部。

主诉：发作性发热2年多，两年来，每隔3～7天左右即发高烧一次，每次发烧约持续3～4天，渐渐自行缓解退烧，在发烧期间曾使用过多种药物，均不能改变其发烧规律，偶尔也有发烧几小时而自退或隔约20天发烧一次，但较少，总以每隔一周左右即发作一次为最多。

发热之前先发冷，有时呕吐。

曾用多种抗菌素、退热剂及中药治疗，未能制止发作。

多种化验检查、超声波、胃镜、胆囊造影等检查，均未能确诊。

现有发热，感右胁及胆囊区堵满不适，恶心、口苦、口渴，纳差、鼻塞、咳嗽、可出较多的黄白粘痰，腰酸乏力，精神不振。

望闻切诊：瘦弱、重病容、面色不华、舌苔薄而微黄；语声低微、呼吸有时气短、时有咳嗽、咳声清亮；左手脉沉细，右手脉弦细。

辨证论治疟疾病机：表里不和、营卫失调、病久内热病位：邪在少阳半表半里治法：和解少阳，清热达邪柴胡25 黄芩12 党参15 炙甘草3 生石膏30（先煎）、赤白芍各12 桂枝6生姜3 大枣4个陈皮9 茯苓12 牛膝9方义主药－柴胡和解少阳半表半里之邪热。

辅药－黄芩－清泻少阳火热生石膏－清泄气分泄热佐药－桂枝解肌大表、调和营卫而助邪外出。

扶正－党参、炙甘草、大枣甘缓和中，补益正气使药－赤白芍、陈皮、茯苓、生姜、牛膝肺病证概念1.外感或内伤等因素影响下,造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证.2.多以气机升降失常为主3.常见病证：咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痈、肺痨、肺癌4.常见证候常见证侯1.肺气亏虚－肺气不足＋卫气不固＋一般气虚证补益肺气2.阴津亏耗－阴虚内热＋耗灼肺津＋一般阴虚证清肺润燥或滋阴润肺3.寒邪犯肺－寒邪束肺、肺气失宣＋风寒表证a)宣肺散寒或温化痰饮4.邪热乘肺－邪热犯肺，肺失清肃＋风热表证a)疏风清热或清肺化痰5.痰浊阻肺－兼痰湿和饮邪伏肺证a)燥湿化痰或泻肺逐饮肺与其他脏腑的关系肝、脾、肾肺虚及脾：纳呆便塘、胸闷少气、咳嗽痰多、倦怠肢软乏力、甚则面浮肢肿、苔白、脉濡弱。

肺肾阴虚：咳嗽夜剧、痰少、或痰中带血、咽干口燥、腰膝酸软，动则气促，骨蒸潮热、盗汗颧红、遗精、或月经不调、舌红少苔、脉细数。

肝火犯肺：胸胁作痛、头晕目赤、烦热口苦、咳嗽阵作，甚则咯血，舌红苔薄黄、脉弦数。

治疗要点1.肺主气,实证宜辛苦,虚证宜酸收.2.肺为娇脏,清虚而处高处,选方多宜轻清.3.直接治肺法－宣、肃、清、泻、敛、温、润、补4.间接治肺法－肝、脾、肾、大肠调摄护理1.注意气候变化2.注意饮食习惯3.戒烟酒4.哮病避免刺激性气体、灰尘花粉，忌海鲜。

5.咯血避免精神紧张。

6.加强锻炼、增强体质。

咳嗽概念1.病因－六淫外邪侵袭肺系a)脏腑功能失调，内伤于肺2.病机－肺气不清，失于宣肃3.咳嗽咯痰为主要表现4.有声无痰为咳、有痰无声为嗽历代认识1.《内经》对成因、症状、证侯分类、病理转归及治疗有较系统的论述。

2.隋代《诸病源候论》十咳3.明代张景岳分外感、内伤咳嗽病因病机1.外感六淫之邪，侵袭肺系，肺失宣降，因而发生咳嗽。

2.内伤肺脏虚弱，或他脏有病累及于肺，引起咳嗽。

•脾虚生痰，上渍于肺，壅塞肺气，影响气机出入，若嗜酒及食辛辣燥热之品，亦易生火化痰迫肺为咳。

•肝火犯肺，灼伤肺阴，肺失肃降。

•肾气虚衰，肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎灼伤肺阴•肾阳不振，气化不利，以致水液停积，上逆于肺•肺脏本虚，阴伤气耗，肺失肃降，肺气上逆。

病位在肺，与肝脾肾有关病机多表现为虚实、寒热的转化证候特征主症：咳嗽咯痰（时间、节律、性质、声音、加重因素、伴随症状、痰量、痰的色质味）各类证候表现（外感、内伤）•风寒•风热•风燥•痰热•痰湿•肝气犯肺•肺阴亏耗诊断要点1.症状：咳嗽为主2.分清外感、内伤3.体征：听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴有干湿性罗音。

4.检查：急性期周围白细胞总数和中性粒细胞增高。

5.X线胸片正常或肺纹理增粗。

外感与内伤咳嗽鉴别咳嗽证与其他病证鉴别1.哮病2.喘证3.肺胀4.肺痨5.肺癌辨证论治辨证要点1.辨外感、内伤2.辨虚实3.辨标本缓急辨证论治外感咳嗽•风寒袭肺－咽痒、咳声重，气急、咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒发热、无汗等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

•风热犯肺－咳声剧烈频繁，气促或咳声发哑，咽痛，咯痰粘稠，咳时汗出，常伴鼻流黄涕、口渴、头痛、肢楚、恶风、身热等，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

•风燥伤肺－喉痒干咳，连声作呛，咽痛、咽干，唇鼻干燥，无痰或少痰粘连成丝，难咯，口干，初期伴有鼻塞、头痛、微汗、身热等，舌红干而少津，苔薄黄，脉浮数或小数。

内伤咳嗽痰湿蕴肺－咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋、尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出憋减咳缓，常伴体倦、脘痞、食少、便溏，舌苔白腻，脉浮滑。

•痰热郁肺－咳嗽声息粗促、或喉中有痰声、痰多粘稠、难咯，或有热腥味，胸胁胀痛，咳时引铜，面赤、身热、口干欲饮、舌红苔黄腻，脉弦数。

•肝火犯肺－上气咳逆阵作，咳时，面赤，咽干，口苦，常感痰滞咽喉而咳之不出，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情志而波动，舌红苔薄黄少津，脉弦数。

•肺阴亏耗－干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗口干、舌质红少苔，脉细数。

治疗原则1.分清外感、内伤2.分清虚实、主次3.注意整体治疗（治肝、脾、肾）4.外感忌敛涩留邪，当因势利导5.内伤防宣散伤正，重调护正气6.不能单存见咳止咳分型证治治法方药1.风寒袭肺－疏风散寒、宣肺止咳－三拗汤合止嗽散加减2.风热犯肺－疏风清热、肃肺止咳－桑菊饮加减3.风燥伤肺－疏风清肺、润燥止咳－桑杏汤加减4.痰湿蕴肺－燥湿化痰，理气止咳－二陈汤合三子养亲汤加减5.痰热郁肺－清热肃肺、豁痰止咳－清金化痰汤加减6.肝火犯肺－清肝泻肺、化痰止咳－黛蛤散合黄芩泻白散加减7.肺阴亏耗－滋阴润肺、化痰止咳－沙参麦冬汤转归预后1.与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。

2.外感迁延、误治、反复易转为内伤。

3.病久咳喘并作，最终导致心肺脾肾诸脏皆虚。

4.痰浊、水饮、气滞、痰血互结而成肺胀。

预防与调摄1.提高机体卫外功能2.及时诊治感冒3.必要时服用玉屏风散病例分析韩某某、3日前并发高热，下午体温仍高于38度，咳嗽咳痰不易出，胸胁震痛，口渴喜饮，小便黄，食欲不振，寐差，舌苔微黄，脉浮数。

病机、病位、病性、治法、方药风热咳嗽疏表清热宣肺鲜芦根18 炙白前5 炒香豉10 鲜茅根18 炙前胡5 炒山栀6 桑白皮5 苦杏仁6 炒芥穗5 冬桑叶6 苦桔梗5 酒条芩10 冬瓜子18 炙甘草3病例分析陈某某，女72岁，反复胸闷痛、心悸、气促5年，再发伴咳嗽咯痰4天，4天前因受凉后出现上症，咳声重浊，咯痰量多，白色泡沫样，易咯出，自汗、气促，动则加剧，夜间无法平卧，坐起后有所缓解，胸闷痛，纳差，腹胀，肢肿，尿少。

查体：血压165／90mmHg，面色白，颈静脉充盈，双肺底闻及少量细湿性罗音，心界向左下扩大，心率92次／分，律齐，无杂音。

腹部（－），双下肢轻度凹陷性浮肿。

舌暗红边有瘀斑，苔黄而浊腻，脉弦数。

心电图示左室肥厚，心肌缺血。

病机、病位、表里、病性、治法、方药哮病概念1.病因：宿痰伏肺、遇诱因或感邪引触2.病机：痰阻气道、肺失宣降、气道挛急3.症状：发作性的痰鸣气喘（发作时喉中痰鸣有声、呼吸急促困难、甚则喘息不得卧为主。

）历代认识1.《内经》“喘鸣”、“齁齃”2.《金匮要略》“上气”典型症状、治法方药、归属于“伏饮”3.《诸病源候论》“呷嗽”4.元代朱丹溪首次命名“哮喘”病机专主于痰5.明代虞摶明确区别哮与喘现代医学范围1.支气管哮喘2.喘支性支气管炎3.其他急性肺部过敏性疾患引起的哮喘病因病机1.外邪侵袭2.饮食不当3.体虚病后病理因素以“痰”为主诱因常为：气候突变、饮食不节、情志失调、劳累过度证候特征1.发作时典型症状2.发作性，以傍晚、夜间或清晨最常见。