妇科手术同意书Microsoft Word 文档 (2)
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
妇科手术同意书
遂宁妇产医院
手术知情同意书
告知人（医生）
姓名吴思明科室妇科职务住院医师
被告知人
姓名肖红梅性别女年龄35岁与患者关系本人__________
姓名杨志性别男年龄 40岁与患者关系_ 夫妻
患者因病需行前庭大腺切口引流术。
对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：1、慢性宫颈炎2、G3P1孕23+2周宫内单活胎
2．拟施手术：左侧腋窝脓肿切开引流术
3．手术目的：治疗
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及患者生命。
（2）术中手术范围大，出血过多，可能需要输血治疗；导致实际住院费用增加。
严重出血者可危及患者生命。
（3）术后可能发生伤口感染、形成瘢痕、延迟愈合或愈合不良等。
（4）有复发可能。
(5）其它难以预料的意外情况。
5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
被告知人表态：
□同意实施该左侧腋窝脓肿切开引流术，并愿意承担相应风险
□不同意实施该左侧腋窝脓肿切开引流术，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
年_ _月______日年____ 月___日。
妇科子宫切除手术知情同意书
妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的病人：您好！根据您目前的病情情况，医生建议您接受妇科子宫切除手术。
在您决定是否进行手术之前，我们需要向您详细解释手术的相关信息，以确保您对手术有充分的了解，知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并签署同意处，表示您已了解并同意接受手术。
一、手术名称及目的：妇科子宫切除手术是一种用于治疗子宫相关疾病的手术，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。
手术的目的是解决您目前的痛苦和病情，提高您的生活质量。
二、手术方法：妇科子宫切除手术通常分为腹腔镜手术和开腹手术两种。
具体选择哪种手术方式将根据您的病情和医生的建议来确定。
手术过程中，医生会在您的腹部进行切口，将子宫完整地切除。
三、手术风险：妇科子宫切除手术是一种常见的手术，但仍存在一定的风险，包括但不限于术后感染、出血、术后疼痛、尿失禁等。
在手术前，医生会对您进行全面评估，降低手术风险。
四、术前准备：在手术前，您需要完成一系列的术前检查，包括血常规、心电图、B超等。
根据医生的建议，您可能需要在手术前禁食、禁饮水，以确保手术过程顺利进行。
五、术后护理：手术后，您需要在医院进行一定的恢复期，遵守医生的嘱托，定期复查。
术后恢复期间，要注意休息、饮食清淡，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁。
六、同意事项：我已经仔细阅读以上内容，对手术的目的、方法、风险、术前准备和术后护理有了充分的了解。
我愿意并同意接受妇科子宫切除手术，并愿意配合医护人员的治疗和护理。
七、同意签名：(病人签字)______________(日期)_____________请您在阅读完以上内容后，如同意接受手术，请在同意签名处签字并填写日期。
如有任何疑问或不解之处，请随时向医生提出，我们将竭诚为您解答。
祝您手术顺利，早日康复！医院名称：__________医生签名：__________ 日期：__________。
妇科手术同意书
妇科手术知情同意书患者：性别比年龄30岁住院
号2000104
术前诊断:1.会阴陈旧性裂伤HI。
2.慢性子宫颈炎手术方式：会阴陈旧性裂伤修补术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：
1.术中可能发生麻醉意外；.手术中可能因心、肝、肾等疾患突发而发生意外；
2.可能发生大出血、必要时输血治疗，大量失血可能致DIC,严重者危及病人生命；.
因解剖变异，严重粘连等可能无法防止的损伤周围脏器，如输尿管、膀胱、肠道等，术中发现那么行修补术。
即使修补，远期仍有可能发生尿屡、粪屡等。
3.术中可能无法切除病灶，或者术后复发，需进一步治疗。
4.术中可能损伤输尿管、膀胱、肠管等，导致直肠阴道瘦、直肠皮下瘦。
5.术后可能发生再出血、局部、全身感染，必要时需再次手术。
6.会阴伤口感染，延期愈合，严重者发生伤口裂开需二期缝合。
7.术后可能发生下肢静脉血栓、肺栓塞等，严重者需要再次手术或危及生命。
8.其它无法治疗或不能防范并发症。
患者签名：
患者近亲属（需注明与患者关系）:
谈话医师签名：
年月日。
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
取环 Microsoft Word 文档 (2)
宫内节育器取出术手术同意书
病人姓名，性别，年龄，于年月日于我院要求行宫内节育器取出术，现将手术适应症及禁忌症，取出时间，术中可能出现及术后并发症，注意事项，告知患者及家属，内容如下：
（一）适应症：1：惰性宫内节育器使用期为30年以上，活性宫内节育器使用期满的应取出；2:副作用或并发症治疗无效；3：要求生育：4.带器宫内或宫
外妊娠；5.绝经半年以上或不需再使用者。
（二）禁忌证：阴道，宫颈，子宫，盆腔炎症急性期，患者患病不能胜任手术。
（三）取出时间：月经干净后3-7天内取出。
（四）术中可能出现，术后并发症及注意事项：1.取环失败，若宫颈过紧，宫内节育器嵌顿，宫内节育器异位于腹腔，宫内节育器残留；2.节育器断裂，必要时手术取出；3.子宫出血；4.子宫穿孔；5.人流综合征（面色苍白，出血，头晕，胸闷，心动过缓，心律失常，血压下降等表现）；6.术后感
染，需常规口服抗生素3-5天预防感染；7.若术后出血超过月经量，需住
院观察治疗；8.术后若有不适，及时就医。
沟通结果：
患者及家属签名（手印）：医师签名：罗林
与患者关系：
联系电话：。
妇科手术同意书
奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26 住院号：104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤 3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、术中术后出血需输血。
2、邻近器官损伤。
3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。
4、术后无月经、生育。
阴道缩短，影响性生活。
5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。
6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写．我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备．并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
妇科子宫切除手术知情同意书
妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇科子宫切除手术（以下简称手术）前，我们需要征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，如有任何问题，请随时向医生提问。
1. 手术目的手术的主要目的是移除您的子宫，根据医生的建议，这是为了治疗或缓解您目前存在的妇科疾病，例如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫脱垂等。
2. 手术过程手术将在手术室中进行，在全身麻醉下进行。
医生会通过腹部或进行手术。
手术时间通常在1至2小时之间，具体时间会根据手术所需范围和复杂性而定。
3. 手术风险手术虽然是常见的妇科手术，但仍然存在一定的风险。
常见的手术风险包括：- 出血：手术可能导致大量出血，可能需要输血或进一步的手术处理。
- 感染：手术可能引发感染，可能需要抗生素治疗。
- 损伤：手术可能导致其他器官或组织的损伤，例如膀胱或尿道损伤。
- 麻醉反应：全身麻醉可能引发麻醉反应或过敏反应。
请注意，以上列出的风险并不详尽，具体风险取决于您个人情况、手术的复杂性以及医生的技术水平。
4. 术后恢复与注意事项手术后，您可能需要住院观察一段时间。
医生会根据您的具体情况提供恢复建议，并可能包括以下方面：- 休息与恢复：手术后需要充分休息和遵守医生的活动限制。
- 饮食与药物：遵守医生关于饮食和药物使用的建议，以促进恢复。
- 外伤防护：避免进行剧烈运动或提重物，尽量保护切口不受外伤。
5. 替代方案在您明确同意手术前，医生将向您详细说明其他可能的治疗方案，包括保守治疗和其他手术选择。
请理解，针对您的状况，手术可能是最适合的治疗方法，但您有权选择其他方案。
6. 后续随访与危险信号手术后，您需要定期进行随访，以确保恢复顺利。
请了解以下可能表明并发症或问题的危险信号：- 剧烈腹痛- 异常出血- 发热- 尿液异常- 伤口感染如果出现以上任何症状，请立即与医生联系。
7. 知情同意我已充分了解并理解上述内容，我已向医生提问并得到满意的答复。
我理解手术可能存在的风险，并已做出知情同意。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
9)如行全子宫切除术，患者可能提前更年期症状，术后影响性生活，阴道残端病变可能，若行子宫次全切除术，术后残端病变可能；
10)术中探查双附件，若有病变按医疗原则酌情处理，行卵巢肿瘤剥除术，如无法行剥除术则行附件切除术，术后复发、卵巢储备功能减退、卵巢早衰、闭经、不孕可能，如发现子宫肌瘤行子宫肌瘤剥除术，如为子宫腺肌瘤可能无法完整剥除，术后残余，术后小肌瘤残留、术后复发、术后需避孕、子宫出血、残端出血再次手术可能，如无法剥除需行子宫全切除术。若探及恶变必要时行子宫切除术及扩大手术范围，术中肿瘤扩散、转移可能，若无法行手术治疗，则行开—关腹手术；
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我已明白病情及以上情况，同意手术，愿意承担手术风险。
患者签名签字时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签字时间年月日时分
5.我理解术后如果我的Βιβλιοθήκη 位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
11)若为输卵管妊娠需行患侧输卵管切除术，术后影响生育功能；
12)若冰冻结果或病检结果提示恶性，可能再次手术或进一步转上级医院治疗，如化疗或放疗，术中冰冻结果与术后病检结果不相符，应与术后病检为准。
13)术后月经紊乱、闭经、不孕可能，术后保留器官发生病变再次手术可能，术后需定期门诊复查。
14)术中发现其它科情况需请他科医生协助手术或专科可能。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；
2)术中、术后大出血，需输血抢救，严重者可致休克，甚至危及生命；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
15)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡。
16）其他不可预知的意外发生。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
文山市人民医院
妇科手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
床号：床
术前诊断：
手术名称：
手术目的：
手术日期：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术），手术具有创伤性和风险性，因个体差异和某些不可预料因素，术中和术后可能发生意外和并发症，现告之于您。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下条手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。