诊断性刮宫知情同意书
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
____________医院
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈（图1）及子宫腔内（图2），刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织进行组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术适用于：
1．不规则阴道流血
2．绝经后出血
3．月经紊乱
4．子宫内膜增厚
5．子宫内膜增生，药物治疗后复查者
6．乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
图1 刮取宫颈管组织图2 刮取宫腔组织
其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下诊断性刮宫术或分段诊断性刮宫术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心、脑血管疾病，脑出血，偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎，子宫内膜炎，宫腔粘连；
4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；。
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：
诊断：拟实施手术：手术时间：诊断性刮宫与分段刮宫是妇科诊断的重要手段，当医生认为有不要做此检查时，希望得到患者及家属的支持配合。
但在术中、术后可能出现如下情况，并提请注意如下事项：
1、大出血；
2、子宫穿孔；
3、感染；
4、术后两周内禁止性生活；
5、其他。
如出现上述不良情况，我们将尽力处理及抢救，但仍出现上述不可避免的病发症，这将不是我院的责任。
患者对上述情况已明知，同意实行诊断性刮宫与分段刮宫术。
患者本人签字：
患者家属签字：
主管医生签字：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
清宫术 知情同意书
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人 ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。
清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑽其他：。
患者意及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签名：签名人与患者的关系：
患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；
⑼无痛人流术前须禁食6小时，进食后拒绝进行手术，隐瞒情况后果自负；
诊断性刮宫术前告知同意书
诊断性刮宫是刮取子宫内膜，作病理检查，以明确诊断，同时也可达止血效果，如子宫颈管病变可同时行分段诊刮。
虽然诊刮（分段诊刮）是妇科常用的诊断治疗方法，但仍有可能发生意外情况，现将医疗风险告知如下：
1、手术损伤，子宫穿孔需作手术修补可能。
2、术中出血多，子宫收缩不佳，需用止血药，严重者需手术或切除子宫止血。
3、子宫内膜薄，组织少，无法取得标本，不能达到预期的目的。
4、子宫颈难以扩张，无法手术可能。
5、术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
6、诊刮同时取环时，有时会取环困难，需借助其他办法取出，如腹腔镜、宫腔镜等等。
7、术后宫腔感染、宫腔粘连需进一步治疗。
8、诊刮为非直视下手术，有一定的盲目性，有时需在腹腔镜或其他检查手段如CT，MRI才能明确诊断。
9、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。
手术知情同意书
1手术知情同意书一、患者姓名年龄末次月经二、术前诊断：_____________________________________________________三、手术名称：1.LEEP刀宫颈环切术 2.上环术 3.取环术 4.诊断性刮宫术 5.清宫术 6.宫颈修复术 7.其他四、手术是一种高难度、高风险的治疗方法。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，又由于已知和无法预见的原因，手术可能发生的情况：1. 麻醉意外。
2. 人工流产可能发生心脑综合症，出血，极少数人可能出现空吸，漏吸，吸宫不全，宫腔积血，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈（宫腔）粘连，继发不孕，月经紊乱等情况。
3. 由于该手术为非直视手术，可能发生术中难以控制的出血并有发生损伤穿孔等可能。
4. 术后要采取适宜的避孕方法。
5. 宫颈裂伤、出血、羊水栓塞等情况。
6. 上环者可出现节育器下移、移位、脱落、带器妊娠、出血、感染、腹痛、月经异常等情况。
7. 取环者可出现环嵌顿、抽丝、断裂、残留、取不出等情况。
8. 宫颈修复术后有腰酸、下腹坠胀、阴道流液、阴道少量出血、轻度发热均属术后反应，严重时方需对症治疗。
脱痂期出血时，有些病人血管丰富，或遇到有感染时会出血多，如出血相当于月经量时，应来院止血，宫颈修复术后若出现应激性腹痛要随诊。
9. 处女膜修补术可能发生出血、感染，因个体差异手术效果不理想时有再次手术的可能。
10. 外阴、阴道手术可能发生出血、感染，复发时可能需要再次手术。
11. 术后注意事项详见单。
12. LEEP术后组织送病检，如报告出现异常需进一步配合治疗。
13. 医患双方的共识：医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，恪守医疗服务职业道德。
患方已了解了手术的性质，合理的与其目的，危险性，必要性贺出现医疗风险的后果，并自愿接受手术方案。
本知情书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
清宫术知情同意书
XXXXX医院
清宫术知情同意书
姓名
年龄
住院号
（门Байду номын сангаас号）
术前体温
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
患者因病情需要，拟行清宫术。
注意事项、风险和对策：
医师已告知我清宫术是药物流产失败或不完全流产、异常子宫出血的诊断、治疗措施。并告知我不利于清宫术的多种因素以及清宫术可能出现的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。医师告诉我可与其讨论有关清宫术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.不利于清宫术手术的因素：反复多次人流、哺乳期、前次剖宫产、合并子宫肌瘤、子宫位置异常、子宫畸形、合并慢性炎症、妊娠组织机化、感染等。
2.在清宫手术的术中可能会出现：出血和人工流产综合症。偶尔可能发生羊水栓塞和子宫损伤等。
3.术后可能会出现：感染和月经失调等。
4.术后可能出现清宫不全，必要时再次清宫或宫腔镜下清宫。
一旦发生风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者清宫术的有关注意事项、风险及对策，并解答了患者相关问题。
医师签名_________________
患者知情选择：
我的医师已经告知我清宫术的有关注意事项、风险及对策，并解答了我相关问题。我对此充分理解，并愿意承担相应风险。本人主动要求行清宫术。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书
患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：
根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：
1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
6. 请于检查后2周内避免性生活；
7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；
9. 其他不可预见的医疗风险。
年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。
本人愿意承担由此带来的项风险。
术者签字：患者签字：家属签字：
年月日年月日
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书
患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：
根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：
1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
6. 请于检查后2周内避免性生活；
7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；
9. 其他不可预见的医疗风险。
年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。
本人愿意承担由此带来的项风险。
术者签字：患者签字：家属签字：
年月日年月日。