诊断性刮宫的操作规程
刮宫手术全过程
刮宫手术全过程
*导读：刮宫(清宫)手术的目的：1、诊断性活组织检查。
2、治疗不规则子宫出血。
3、清除胚胎组织(用于人工流产术或治疗不完全性自然流产)。
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刮宫(清宫)手术的目的：1、诊断性活组织检查。
2、治疗不规则子宫出血。
3、清除胚胎组织(用于人工流产术或治疗不完全性自然流产)。
刮宫术适用于
1、月经失调，需了解子宫内膜变化及及其对性激素的反应者;*月经出血过多
2、性交后阴道出血
3、不孕症，需了解有无排卵者
4、子宫内膜息肉
5、子宫纤维瘤
6、子宫癌早期诊断
7、子宫颈癌早期诊断
8、子宫内膜增生
9、宫内节育器嵌顿
10、人工流产
11、不完全性自然流产
刮宫手术过程
全麻或局麻;用阴道窥器暴露宫颈;消毒宫颈;麻痹宫颈管(非常规性);用一支棒状宫颈扩张器扩张宫颈;用一支末端有刮
匙的细长金属棒伸入子宫腔;刮出子宫内膜并送病理检查。
刮宫术后护理
刮宫术危险性很低，可达止血、帮助诊断包括感染、癌症、不育及其它疾病等目的。
正常情况下，一旦病人感觉良好(通常在同一天)，即可恢复正常活动。
术后可有阴道出血、下腹部绞痛及腰痛持续数天，可服止痛药止痛，数周内不提倡使用内置式月经棉条，数天内不主张性生活。
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手术讲解模板：钳刮宫术
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 6、详细检查刮出物总量是否附合妊娠月 份，并观察宫缩情况及有否活动出血，必 要时注射宫缩剂。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 7、取出宫颈钳及窥阴器，如有钳夹部位 有出血，用纱布压迫止血，12h后取出。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 8、详细填写手术记录。
手术资料：钳刮宫术
手术资料：钳刮宫术
手术步骤：
4、用卵圆钳深入宫腔，探测胎盘的附着 部位，当触有柔软感的胎盘组织时，钳夹 轻轻向下牵拉，将胎盘大块取出，胎儿常 被宫缩挤出，如胎儿较大，一般先取出胎 体，最后夹取胎头。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 5、为防止组织残留，可用中号刮匙搔刮 宫壁四周及两角，并在宫底左右往返刮2 次或加吸刮术。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 1、截石位按常规消毒外阴及阴道，铺无 菌巾单。作阴道内诊，明确子宫位置、大 小，常规消毒宫颈和宫颈管。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤： 2、用宫颈扩张器扩张宫颈，直到卵圆钳 能顺利通过内口为止。
手术资料：钳刮宫术
手术步骤：
3、夹破胎膜：将有齿卵圆钳的顶端闭合， 顺宫腔方向寻找有囊性感的部位，轻轻夹 破胎膜即有清亮的羊水流出，待羊水流尽 或用吸引器吸尽时，于子宫颈注射催产素 10U。
手术资料：钳刮宫术
概述：
由于刮宫后子宫内膜留有创伤，手术后两 周内会有阴道出血，一般血量少于月经量 或相似月经量，均为正常。如超过两周血 仍未净或其间血量超过月经量者，请立即 到医院就诊。
手术资料：钳刮宫术
适应证： 妊娠11-12周而无禁忌证者。
手术资料：钳刮宫术
手术禁忌： 急性生殖道及盆腔炎症、滴虫及霉菌性阴 道炎，合并严重的内科疾病不能耐受手术 者。
分段诊断性刮宫
分段诊断性刮宫
为区分子宫内膜癌及宫颈癌，应做分段诊刮。
【适应证】
分段诊刮多在出血时进行，适用于绝经后子宫出血或老年患者疑有子宫内膜癌，或需要了解宫颈管是否被累及。
【禁忌证】
滴虫、真菌感染或细菌感染的急性阴道炎、宫颈炎，急性或亚急性盆腔炎。
【器械准备】
消毒无菌洞巾、窥阴器、无菌棉球、无菌手套和帽子、口罩、子宫探针、宫颈钳、5～10号宫颈扩张器、刮匙、无菌纱布、碘酒、酒精、10%的甲醛溶液。
【术前准备】
1）详细了解病史。
2）做好外阴消毒。
3）戴好无菌手套、口罩和帽子
【操作步骤】
先不探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。
用小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管一周，将所刮取组织置纱布上，然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。
刮出宫颈管黏膜及宫腔内膜组织分别装瓶、固定、送病理检查。
若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应该继续刮宫，以防出血及癌扩散。
若肉眼未见明显癌组织时，应全面刮宫，以防漏诊。
【注意事项】
1）不孕患者或功能失调性子宫出血者，应在月经前或月经来潮前6小时内刮宫，以判断有无排卵或黄体功能不良。
2）出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。
【评分】
掌握适应症10分；掌握禁忌症10分；器械准备10分；操作步骤50分；术前准备10分；注意事项10分。
宫腔镜操作规范
宫腔镜操作规范一宫腔镜检查(一)适应症1.绝经前及绝经后异常子宫出血2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。
3.迷失的宫内节育器定位或试行取出。
4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。
5.评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。
6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。
7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。
8.探查原因不明不孕症的宫内因素。
9.宫腔内手术后随访。
10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。
(二)禁忌症：尚无明确的绝对的禁忌症以下为相对禁忌症。
1.阴道及盆腔感染。
2.多量子宫出血。
3.想继续妊娠者。
4.近期子宫穿孔。
5.宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。
6.浸润性宫颈癌。
7.患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。
8.生殖道结核，未经抗痨治疗者。
9.血液病无后续治疗措施者。
(三) 术前准备1.作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常规，行宫颈刮片。
2.检查时间的选择，除特殊情况外，一般以月经干净后5天内为宜。
(四) 操作步骤1.麻醉及镇痛：可选择以下任何一种（1）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50～100mg塞入肛门深处。
（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5～10ml。
（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达宫颈内口水平，保留1分钟。
（4）子宫黏膜喷淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通过特制官腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，5分钟后检查。
2.检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬镜一般需扩张至6.5～7号。
常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；压力13～15KPa （1KPa=7.5mmHg）,待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察，先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。
95=异常子宫出血(诊断性刮宫术宫腔镜诊断性刮宫术)临床路径
异常子宫出血（诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术）临床路径一、异常子宫出血（诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为异常子宫出血（ICD-10: N93.901）。
诊断性刮宫术/宫腔镜诊断性刮宫术（ICD-9-CM-3: 69.0901、69.0902）（二）诊断依据。
与正常月经的周期频繁、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合异常子宫出血（ICD-10: N93.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日≤7天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、血型；（2）尿常规；（3）粪便常规（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；（5）凝血功能；（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心电图；（8）胸部X光片；（9）超声检查；（10）阴道清洁度检查；（11）血β-HCG定量。
2.根据患者病情进行的检查项目肿瘤标志物、性激素、宫颈TCT、宫颈HPV、乳腺红外线检查或乳腺彩超、腹部彩超、心脏彩超、双下肢彩超、盆腔MRI （六）治疗方案的选择。
根据患者病情行分段诊刮术、宫腔镜检查，必要时输血、纠正贫血治疗。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八）手术日。
1.麻醉方式：基础麻醉。
2.术中用药：视术中情况定3.术中输血：视术中情况定。
4.病理：术后病理检查。
（九）术后恢复。
1.术后用药：根据情况补液、纠正贫血等治疗。
3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
分段诊刮标准
诊断性刮宫一、基本概念诊断性刮宫简称诊刮，其目的是刮取宫腔内容物做病理检查协助诊断。
，如果怀疑有宫颈病变时，需要对宫颈管及宫腔分步进行，称为分段诊刮二、适应证与禁忌证禁忌证包括：●滴虫、假丝酵母菌感染或细菌感染所致急性阴道炎、急性宫颈炎，急性或亚急性盆腔炎性疾病。
适应证包括：（一）一般诊断性刮宫●判断月经失调的类型无排卵型功血（了解是否卵巢排卵）：月经来潮前或月经来潮12小时内。
黄体功能不足：月经来潮12小时内。
黄体萎缩不全：月经周期第5天。
●检查不孕症的原因（了解卵巢功能，是否排卵；是否有子宫内膜病变等）：月经来潮前或月经来潮6小时内。
●异常的子宫出血（绝经后异常出血）或阴道排液，须证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其他病变如流产、子宫内膜炎等；若高度怀疑恶性病变：随时尽早，但如刮出组织肉眼检查已经高度怀疑为恶性病变时，及时停止手术，而不要过度刮宫，以免引起大出血、子宫穿孔、恶性病变的扩散。
●宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时：彻底刮宫有助于诊断并且同时达到止血目的。
（二）分段诊断性刮宫●多在出血时进行，适用于绝经后子宫出血或老年患者疑有子宫内膜癌，或需要了解宫颈管是否被累及时。
三、术前准备【患者准备】1、医生向患者及家属交代操作的目的及过程，取得患者配合，签署手术知情同意书，并确认患者药物过敏史；2、完善相关术前检查，明确无手术禁忌证：实验室检查：血常规，凝血功能等；3、嘱患者排空小便。
【医生准备】在取得患者配合后，操作者和助手洗手、戴口罩、帽子，引导患者进入操作室，刷手或涂快速手消毒，穿手术衣、戴无菌手套（可快速手消毒；如果消毒瓶和消毒钳在外面则先消毒再戴无菌手套）；男医生需女医生陪同操作。
【物品准备】●手术包包括：大方盘；无菌消毒巾、无菌洞巾、双腿套；两把消毒钳；两个钢杯；无菌纱布7块；窥阴器2个；长镊1个；棉球或棉签3个；宫颈钳；刮匙；探针；●标本固定瓶2个；侧照灯；治疗巾；无菌手套；消毒液（粘膜型安尔碘、或新洁尔灭、或聚维酮碘）；标本固定液：95%酒精或10%福尔马林●物品按照备用就地取材，无腿套、无治疗巾或仅有一个窥阴器都没有关系。
诊断性刮宫术前告知同意书
诊断性刮宫是刮取子宫内膜，作病理检查，以明确诊断，同时也可达止血效果，如子宫颈管病变可同时行分段诊刮。
虽然诊刮（分段诊刮）是妇科常用的诊断治疗方法，但仍有可能发生意外情况，现将医疗风险告知如下：
1、手术损伤，子宫穿孔需作手术修补可能。
2、术中出血多，子宫收缩不佳，需用止血药，严重者需手术或切除子宫止血。
3、子宫内膜薄，组织少，无法取得标本，不能达到预期的目的。
4、子宫颈难以扩张，无法手术可能。
5、术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
6、诊刮同时取环时，有时会取环困难，需借助其他办法取出，如腹腔镜、宫腔镜等等。
7、术后宫腔感染、宫腔粘连需进一步治疗。
8、诊刮为非直视下手术，有一定的盲目性，有时需在腹腔镜或其他检查手段如CT，MRI才能明确诊断。
9、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。
技能操作流程和评分标准-刮宫术(清宫术)
程序
规范项目
分值
评分标准
得分
操
作
前
准
备
操作前评估：病人病情询问病史，有无异常阴道流液症状、意识状态测量生命体征；签署知情同意书；禁忌症：①急性生殖道感染；②严重的全身性疾病；③手术当日体温>37.5℃
10
未询问病史扣5分；未取得知情同意扣5分；有诊刮禁忌症的未予处理者扣10分；
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体位不正确扣5分，未更换手套扣10分；铺巾顺序错误扣2分；未对准阴道口，而洞巾反复移动污染操作区扣3分，宫颈扩张器摆放顺序不对扣1分
4.扩开阴道及消毒处理：①手术窥阴器暴露宫颈；②消毒宫颈和宫颈管口
6
未更换窥阴器扣2分；未消毒宫颈管扣2分；
5.子宫内膜搔刮：①探查宫腔深度、方向并告知助手记录；②宫颈扩张器逐一扩开宫颈至适当号（可为7号，若为老年人可扩至6号）；③刮匙进入宫腔自上而下沿壁刮取子宫内膜；④术毕探查宫深；⑤再次消毒宫颈及阴道
22
第3点6分，其余各点各4分
6.术后处理：①清理阴道内积血，观察有无活动性出血；吸出物送病理检查2分；②填写手术记录表2分；③向受术者交待注意事项1分（禁同房2周）
10
每点各2分
质量
评定
沟通有效，关爱病人
6
酌情给分
操作熟练程度
5
据团队配合程度酌情给分
总分
100
2、打开刮宫包：助手核对刮宫包使用期限，用手打开外层包布，再用持物钳打开内层包布。操作者正确戴手套后亦可打开内层包布。
10
刮宫包未核对扣5分，戴手套不正确或导致刮宫包污染扣10分
3、体位及铺巾：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道；铺无菌巾：①垫治疗巾；②铺无菌孔巾；③进行手术器械整理（宫颈扩张器按小到大排序）；行双合诊检查了解子宫及双侧附件情况；更换手套（或右手可2只手套，检查后脱掉1只）
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诊断性刮宫的操作规程
一、适应症
了解子宫内膜病变。
2、子宫出血者经保守治疗无效或巳贫血，须立即止血者。
3、宫外孕协诊。
二、禁忌症
1、生殖道急性、亚急性炎症期。
2、贫血严重者术前应先改善贫血状况后再施行。
三、术前准备
1、于月经周期中期后择时施行。
2、出血时间较长者术前后给予抗生素。
四、术中注意
1、消毒宫颈后，先刮宫颈管，宫颈内膜标本分别来自颈管深度1cm、2cm、3cm处，切勿过深入宫腔。
2、扩张宫颈。
3、搔刮于宫内膜，若怀疑结核，应着重于双宫角部取材；若怀疑内膜癌，应着重子宫底部、体部或两宫角部，并力求取得全面内膜组织；若为功能性子宫出血，应刮至干净以达到止血目的；若怀疑宫外孕，需用吸管吸宫干净，检查有无绒毛。
4、但当刮出物已高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以免引起子宫穿孔及癌组织扩散。
5、操作中注意宫颈、宫腔有否不平。
6、标本均分别置于10％福尔马林液中固定。