结核病患者访视记录表(第三版)
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
随访方式
1门诊2家庭□
患者类型
1初治2复治□
痰菌情况
1阳性2阴性3未查痰□
耐药情况
1耐药2非耐药3未检测□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗3咯血或血痰
4胸痛消瘦5恶心纳差
6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9耳鸣、听力下降
年月日评估医生签名肺结核患者 Nhomakorabea访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
年月日
年月日
年月日
治疗月序
第月
第月
第月
第月
督导人员
1医生2家属
3自服药4其他□
1医生2家属
3自服药4其他□
1医生2家属
3自服药4其他□
1医生2家属
3自服药4其他□
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
评估医生签名：
1无□
2有____________
转
诊
科别
原因
2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1出现停止治疗时间：年月日
2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
漏服药
次数
次
次
次
次
药物不良反应
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
并发症或合并症
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1门诊2家庭3电话□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗3咯血或血痰
4胸痛消瘦5恶心纳差
6关节疼痛7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
吸烟
/支/天
/支/天
□/□/□/□/□/□/□
其他：
用
药
化疗方案
用法
1每日2间歇□
药品剂型
1固定剂量复合制剂□2散装药□
3板式组合药□4注射剂□
督导人员选择
1医生2家属3自服药4其他□
家庭居住环境评估
单独的居室
1有2无□
通风情况
1良好2一般3差□
生活方式评估
吸烟
/支/天
饮酒
/两/天
健
康
教
育及培训
取药地点、时间
地点:
时间:年月日
服药记录卡的填写
1掌握2未掌握□
服药方法及药品存放
1掌握2未掌握□
肺结核治疗疗程
1掌握2未掌握□
不规律服药危害
1掌握2未掌握□
服药后不良反应及处理
1掌握2未掌握□
治疗期间复诊查痰
1掌握2未掌握□
外出期间如何坚持服药
1掌握2未掌握□
生活习惯及注意事项
1掌握2未掌握□
密切接触者检查
1掌握2未掌握□
下次随访时间
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
/两/天
用
药
化疗方案
用法
1每日2间歇□
1每日2间歇□
1每日2间歇□
1每日2间歇□
药品剂型
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
2散装药□
3板式组合药□
4注射剂□
1固定剂量复合制剂□
国家基本公共卫生服务规范(第三版)题库
国家基本公共卫生服务规范(第三版)题库1.婴幼儿健康管理应在6、12、24、36月龄进行听力筛查。
2.成年人体重判定标准中，BMI≥28为肥胖。
3.老年人生活自理能力评估结果为“不能自理”的评分标准是≥19分。
4.须在2小时内报告的传染病人和疑似病人是肺炭疽。
5.老年人中医药健康管理服务内容包括进行中医体质辨识、中医药保健指导。
6.进行健康体检询问饮酒情况时，白酒量的折合方法是黄酒/5.7.在老年人中医药健康管理服务中，中医药保健指导的内容包括饮食调养、运动保健、起居调摄、穴位保健、情志调摄。
8.承担预防接种的人员组织进行预防接种专业培训的部门单位应是县级或以上卫生计生行政部门。
9.对应管理的严重精神障碍患者，随访要求至少随访4次。
10.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，传染病及突发公共卫生事件报告和处理的服务内容中，风险管理不包括登记报告。
11.“肺结核患者规则服药率”指标中，“规则服药”是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
12.建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是半年。
13.未纳入国家免疫规划疫苗的是肺炎疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗。
14.“电子健康档案建档率”计算公式是建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%。
15.为6月龄儿童进行健康检查的时段要求是满6月至6月29天。
16.肺结核患者随访服务记录表中，“漏服药次数”是指上次随访至本次随访期间漏服药次数。
17.高血压患者健康管理服务对象是35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
18.乡镇卫生院、社区卫生服务中心在开展卫生计生监督协管服务工作时，有条件的地区可以实行零报告制度。
19.体质指数（BMI）的计算公式是体重（kg）/身高的平方（m2）。
20.开展健康教育服务时，机构开展公众健康咨询活动每年至少9次。
21.“产后访视率”的计算公式是辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100%。
结核病人访视记录表
4、家庭状况：人口人；年收入元，主要经济来源
结核病负担：距离区结防科公里，往返路费元
距离乡卫生院公里，往返路费元
访视
日期
规律服药
治疗卡记录
临床症状
毒副反应及处理
随已服次数
及
时
完整
准确
明显改善
好转
无改善
按时
不按时原因
是
否
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
阎良区乡（镇）结核病人访视记录表
一、一般情况
1、病人姓名性别年龄现住址电话
2、病人诊断：初治/复治/涂阳/涂阴；始治日期年月日；病人登记号
始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R32H3R3Z3E3S3/6H3R3E32H3R3Z3/4H3R3；其他：
3、管理方式：全程督导（村医、家庭成员、志愿者）、强化期督导、全程管理、自服药。
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疽，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
结核病患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案,告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2)对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育.（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊.若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1。
督导服药(1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
1（2）家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2)对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律,是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3。
分类干预(1）对于能够按时服药,无不良反应的患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。
结核患者健康管理服务规范
（3）服药方法及药品存放 抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴
三、服务流程
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患 者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要 将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
其中最后一次在疗程结束 时
初治患者：不少于12次 强化期：8次 继续期：4次
复治期：不少于14次 强化期：8-12次 继续期：6次
结核性胸膜炎： 1次/月
❖ 耐多药：注射期记录随访评估1次/月。
谢谢！
7.2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访， 并记录随访结果。
8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干 预。
9.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访 日期，并告知患者。
10.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其 姓名。
11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
（6）外出期间如何坚持服药
如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避 光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项
结核病人督导访视记录表1
__________________结核病人督导访视记录表
上表填表说明：
（1）年龄：周岁
（2）治疗方案：
初治：2HREZ/4HR
复治：2HREZ/6HRE
胸膜炎：2HREZ/10HRE
（3）变更方案：根据患者个体情况改变后的治疗方案。
变更时间：变更方案时的时间。
（4）到位日期：乡村医生收到病人信息的时间。
（5）确诊日期：此次诊断结核病的日期。
（6）确诊结果：确定诊断的病型+治疗分类，例如：III型初治复治。
（7）始治日期：患者在结防机构开始化疗的日期
（8）停止治疗日期：结核病门诊医生根据治疗情况判定停止治疗的日期。
（9）管理方式：涂阳肺结核——全督（即全疗程督导）
涂阴肺结核——强督（即强化期督导）
结核性胸膜炎——强督（即强化期督导）
肺外结核——全管（即全程管理）
（10）双方签字：乡医生/村医与家庭督导员双方签名。
（11）服药记录卡填写无。
备注：根据所发病案内容对号入座填写上表。
结核病人督导访视记录
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
患者全程服药结束，督导访视结束。
访视人签字：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
Байду номын сангаас
结核病人督导访视记录表 （模版）
姓 名 一般情况：
服药情况：
服药效果：
医生嘱导：
性
年
住
别
龄
址
患者的精神、体格、饮食等情况
初/ 复
是否按时规则服药，服药期间有无副反应
病人服药后症状改善情况
坚持按时规律服药，适当劳逸结合，注意饮食、营养
始治日期
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
肺结核病人随访记录
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年代日随访方式1门诊 2 家庭□患者种类1初治2复治□痰菌状况1阳性2阴性3未查痰□耐药状况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□/□/□/ □/□/ □/□0 没有症状 1 咳嗽咳痰其余：2 低热盗汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 恶心纳差6 头痛失眠7 视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力降落用化疗方案药用法1每天 2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□ 2 散装药□3板式组合药□ 4注射剂□督导人员选择1医生 2家眷 3自服药 4 其余□家庭居住独自的居室1有 2无□环境评估通风状况1优秀2一般3差□生活方抽烟/支 /天式评估喝酒/两 / 天取药地址、时间时间 :地址 :年代日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品寄存1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反响及办理1掌握2未掌握□培治疗时期复诊查痰1掌握2未掌握□训出门时期怎样坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□亲密接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生署名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查察患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡” 。
2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。
前方 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；后边 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
3.患者种类、痰菌、耐药状况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡”中获取。
4.督导人员选择：依据患者的状况，与其磋商确立督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，认识患者的住所状况并记录。
肺结核患者治疗记录卡(最新)
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
医药交流
患者签名：完成疗程时督导人员签名：医药交流
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。
若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即✞。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
肺结核患者健康管理服务规范(第三版)
•评估上 次随访到 此次随访 期间症状 •评估并 存的临床 症状及用 药史 •评估并 记录最近 一次各项 检查结果 •评估患 者生活方 式，包括 吸烟、饮 酒 •评估患 者服药情 况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
无药物不 良反应、 无并发症 或原有并 发症无加 重
出现不良 反应、并 发症或合 并症；或 因不良反 应引起的 未按医嘱 服药
.
4.健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 （2）不规律服药危害 （3）服药方法及药品存放 （4）服药后不良反应及处理 （5）治疗期间复诊查痰 （6）外出期间如何坚持服药 （7）生活习惯及注意事项 （8）密切接触者检查
5.下次随访时间：确定下次随访日期并告知
.
督导服药和随访管理
1.督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者 进行直接面视下督导服药（医务人员至少每月 记录1次对患者的随访评估结果）
.
卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服 药情况。患者完成疗程后，要将“肺结核患者 治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡” 交上级专业机构留存 5.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患 者随访服务记录表”，存入患者的健康档案， 并将该信息与上级专业机构共享(复印一份上交） 6.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出， 要及时向上级专业机构报告
肺结核患者健康管理服务规范
.
内容
肺结核患者健康管理服务规范（第三版） 工作中存在的问题
.
肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容 1.筛查及推介转诊
2.随访管理 3.追踪
三、服务要求
.
服务内容
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定 点医疗机构进行结核病检查。
附表6乡镇卫生院肺结核病人访视记录(乡级)
附表六
安顺市乡镇卫生院肺结核患者访视记录表
县乡镇卫生院村
患者姓名：性别：年龄：岁
访视内容：健康教育；核实服药情况；核查剩余药品量；患者是否出现副反应；督导员对患者访视情况；督促患者按期门诊取药和复查；服药记录卡登记情况。
第一次访视日期：年月日
访视人员：患者签名：
访视内容：
第二次访视日期：年月日
访视人员：患者签名：
访视内容：
第三次访视日期：年月日
访视人员：患者签名：
访视内容：
第四次访视日期：年月日
访视人员：患者签名：
访视内容：。