2016年全市建档立卡贫困学生调查表(2016.5.16)1
贫困户一户一档资料目录(2016年更新版)
资料目录
（一）
精
准
识
别
精准识别
（一）贫困农户申请表；
（二）“两公示一公告”图片（县、乡、村公示各一页）；（三）贵州省贫困农户登记表（原始识别长表）；
（九）其他相关资料；
精准扶贫建档立卡贫困户“一户一档”资料ຫໍສະໝຸດ 录（二）精准
帮
扶
精准帮扶
（一）结对帮扶人员相关资料（如联心卡、帮扶联系卡、计划等）；（二）贫困农户结对帮扶责任书、帮扶协议（按实际情况收集）；（三）贫困农户结对帮扶责任人工作痕迹（各年度工作装入相应年度，如走访记录、台账及图片等能记录帮扶过程的信息资料）；（四）贫困农户遍访、回访问卷表（或遍访回访相关手册，按2015年收集遍访、2016年收集首轮回访、2017年收集第二轮回访）；
（五）贫困农户脱贫前房屋、厨房、厕所、圈舍等照片信息（各年度可结合收集当年遍访、回访或走访采集的图片）；（六）贫困农户三套以上帮扶脱贫措施或方案；
（七）“五定五看”明白卡评价体系；
（八）贫困农户享受各项惠农政策、受益相关印证资料；（九）其他相关资料；
三、精准退出
（一）贫困农户脱贫申请书（结合实际情况）；
（五）贫困农户脱贫前房屋、厨房、厕所、圈舍等照片信息；（六）贫困农户三套以上帮扶脱贫措施或方案；
（七）“五定五看”明白卡评价体系；
（八）贫困农户享受各项惠农政策、受益相关印证资料；（九）其他相关资料；
精准扶贫建档立卡贫困户“一户一档”
资料目录
（三）
贫困生认定表格完整优秀版
高等学校学生及家庭情况调查表附件2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：郑家镇中心小学贫困生帮扶工作总结为了弘扬中华民族扶危济困的美德,保证我校家庭经济困难学生不因经济困难而失学,培养和教育家庭贫困的学生,帮助他们摆脱和消除家庭条件所带来的消极影响,从而促进义务教育发展，全面提高我校的教育教学质量,我校开展了对贫困生的帮扶活动.一、加强组织领导小组.学校在校长领导下，由教导处负责资助贫困生工作，监督落实各班贫困生资助及教育工作。
二、建立贫困学生档案。
摸清贫困生及贫困生家庭的基本信息，了解贫困原因，方便教师在平时工作中给予恰当帮扶。
三、学校领导带领老师开展一对多个贫困生的帮扶活动。
在充分了解学生家庭情况的前提下，确保每位老师选择恰当对象进行帮扶，此项工作中途不间断，并力争使帮扶对象品学兼优,成为对社会的有用之才。
四、通过多种途径，从以下方面对学生进行教育。
1、培养孩子的健康心理，让贫困生走出家庭贫困的阴影。
鉴于这类学生的家庭特殊，有的是父母长年患病,无经济来源；有的是单亲家庭,劳力欠缺,有的甚至是孤儿.他们往往会缺少家庭的关爱，生活中，学习上偶尔会有自卑心理。
因此老师们都能从情感上真正地贴近他们，经常与他们交流，掌握他们的思想状况，有的放矢地化解他们心中的困惑，给予他们精神上的动力,使他们保持积极向上的健康心理.老师不断帮助他们克服自卑心理,树立自信心,自立自强;让他们认识到每个人都是平等的，贫困是暂时的，是可以改变的，进而激发他们的进取心，真正体会到多一份努力，就会多一份收获的道理;要求全体教师平时都把学生当成是自己的孩子一样看待，让他们在学校这个大集体感受到家庭的温暖,使得孩子们能在学校健康成长。
2、生活上给予帮助,解决孩子们的后顾之忧。
贫困生平时的生活费用都很低，往往不能满足他们最低的生活需要，学校组织老师们为这些孩子们捐物、买课外书籍、买作业本、笔等学习用品，帮助他们渡过难关,让他们不因为缺少学习用品而落下成绩，使他们能全身心地投入到学习中去.3、在学习上进行帮扶,帮助他们提高成绩。
贫困学生家庭基本情况调查表
可编写可改正贫穷学生家庭基本状况检查表学生姓名性别民族政治面目系别班级相片学号学制父亲姓名母亲姓名父亲职业母亲职业家庭电话身份证号码宿舍门牌个人电话户口所在地邮政编码家庭地点邮政编码自己专长家庭种类双亲（），单亲（），离异（），烈属（），孤儿（），其余家庭经济A、所在地经济发展迟缓，收入没法支付在校时期花费；B、家庭缺少劳动力；困难C、家庭所在地遭到自然灾祸；D、家庭变故（生病、事故等）；主要原由E、家庭儿女念书人多；F、父（母）下岗；G、其余：享受过何等A、政府最低生活保障金元，B、社会资助基金元，资助C、学校助学金元，D、其余元。
可编写可改正（请详尽说明）家庭经济困难其余基本状况《特困证》（）《最低生活保障证》（）家庭能否拥有有关困难证件《社会帮助证》（）拥有请附有关复印件家庭成员（）人，此中正在念书（）人，家庭月人均收入（）元。
您感觉自己的贫穷程度是：贫穷（）、特困（）保证以上状况真实，绝无虚假。
填表学生署名：父亲母亲署名：日期：年月日学生家庭经济困难证明可编写可改正同学（身份证号码）是省市人，其家庭贫穷状况以下：村（居）委会意见特此证明。
证明人：联系电话：村（居）委会（公章）年月日镇级（街道）民政证明人：联系电话：部镇级 ( 街道 ) 民政部门（公章）年月日门县上述状况真实。
级（区）当地域最低生活保障线标准：民政部门证明人：联系电话：县级（区）民政部门（公章）年月日可编写可改正贫穷学生在校状况检查表200～200学年第学期学生姓名性别班级学号宿舍电话1、电脑：有（）、无（），手机：有（）、无（）2、花费水平：高（）、中（）、低（），抽烟：有（）、无（）3、请客、大吃大喝：好多（）、许多（）、少（）、无（）学4、平常有超出一般同学的高档花费现象的。
如穿名牌服饰（）、佩带名贵金银首生饰（）、使用高档化妆品（）、常常出入网吧、卡拉OK厅等娱乐场所（）、所服滋补品（）在 5、其余生活作风：宿舍评议检查人：联系电话：年月日可编写可改正1、学习状况：2、参加班务和活动状况：班级评3、生活作风：议检查人：联系电话：年月日确立该生贫穷类型：贫穷（）、特困（）所在系意见可编写可改正负责人：联系电话：年月日贫穷学生档案调整登记表学生姓名性别原品位班级学号申请品位档案调整提升品位（）、降低品位（）、取消档案（）档案调整原因班级评议检查人：联系电话：年月日确立该生贫穷类型：贫穷（）、特困（）所在系意见负责人署名：年月日贫穷学生获资助状况登记表学生姓名性别班级学号宿舍电话项目时间金额备注123456789可编写可改正101112131415贫穷学生勤工助学状况登记表学生姓名性别班级学号宿舍电话工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：可编写可改正用工部门负责人签章：年月日工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：用工部门负责人签章：年月日贫困学生家庭基本情况调查表11 / 11 可编写可改正工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：用工部门负责人签章：年月日1111。
贫困家庭学生名册
学校（盖章）：二泉希望小学
户主信息
1
2
3
序 号 户主
姓名
户主身份证 号码
电话
1 2 3 4
4 住址
填表人(入户调查人）签字：
填表时间：2016.9
5 67
贫困 类型
姓名
性 别
8 身份证号
低保 户
建档 立卡
户 建档 立卡
户
子女信息
9 学籍号
10 11 12 13 14 15 16 17
义县贫困学生（6-15岁）适龄儿童、少年就学情况统计表
学校（盖章）：二泉希望小学
户主信息
1
2
3
序 号 户主
姓名
户主身份证 号码
电话
1 2 3 4
4 住址
填表人(入户调查人）签字：
填表时间：2017.9
5 67
贫困 类型
姓名
性 别
8 身份证号
低保 户
建档 立卡
户 建档 立卡
户
子女信息
9 学籍号
10 11 12 13 14 15 16 17
辍学、
是否 残
未入学
年 龄
学校
年班
农村 留守
疾 类
就学 、失联 状态 或其他
备 注
儿童 型
情况的
原因
7二泉希望小 一年学级是在校
10
二泉希望小 学
五年 级
是
在校
4
5
6
特殊情况 记录
注：1.贫困家庭类型只分为：建档立卡户、孤儿、低保户、残儿、牺牲的见义勇为子女和军烈属、一般困难学生六种。2.残疾类型包括：智、听、视 、肢、精、多、自和未八种（残儿认定以残疾证书上标注的类型为准）。3.就学状态包括：在校、休学、辍学、未入学、初中毕业离校、失联和其他 。①我县在县外就读的在备注栏内另填去县外，县外来我县就读的在备注栏填县外来。②残儿“在校”的情况在“就学状态”栏标明：随班就读的填 随，送教上门的填送，特教学校或康复机构就读的填特。4.低保户在“特殊情况记录”栏注明持证年限。5.此表一式二份，学校、教育局各一份。
学校入户调查表
XXX学校 XXX学校 XXX学校
xx xx xx
男 女 女
11 2 2
贫困类别 建档立卡 就读类 年级 家庭经济困 低保家庭 特困救助供 其他家庭经济 建档立 脱贫年限 别 难残疾学生 学生 养学生 困难致贫学生 卡学生
是 否 是 否 否 否 否 否 否 是 是 2014 2016 初中 小学 初中 幼儿 一 二
序
学校全称
学生姓名
性别
பைடு நூலகம்
身份证号码
班级
是否 住校
否 是 否
家庭地址 乡镇 村
户主姓 名
学生户主信息 联系电话 与户主是否在 与户主关 同一户口内 系
是 是
其他家庭经济困难致贫学生原因
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
建档立卡脱贫年限是否住家庭经济困难残疾学生特困救助供养学生其他家庭经济困难致贫学生建档立卡学生户主姓与户主是否在同一户口内xxx学校xxx学校xxx学校在校学生人数贫困类别学生类别人合计学前小学初中高中中职一年级二年级三年级四年级五年级六年级一年级二年级三年级一年级二年级三年级一年级二年级三年级建档立卡学生2016年秋渠县学前义教中职高中家庭经济困难学生统计汇总表填表单位
渠县
学校全称：（签章） 校长（签字）：
年春（秋）学前、义教、中职、高中学生入户调查表
资助工作人员（签字）： 填表日期： 年 月 日
填表注意：1.低保家庭学生是指同一户口内有享受低保家庭人员的城镇和农村学生；2.家庭经济困难残疾学生是指学生本人或父母。3.特困救助供养学生是指学生本人是孤儿。4.其他家庭经济困难致贫学生是指因家庭或学生本人突遇 重大变故导致的，要详实填写致贫原因。5.建档立卡学生需标明脱贫年份。6.以上类别的学生在入户调查统计时需家庭或学生提供相应依据，学校复印后存档备查。
贫困学生家庭基本情况调查表
贫困学生家庭基本情况调查表学生姓名性别民族政治面目系别班级相片学号学制父亲姓名母亲姓名父亲职业母亲职业家庭电话身份证号码宿舍门牌个人电话户口所在地邮政编码家庭地址邮政编码本人特长家庭类型双亲, ,～单亲, ,～离异, ,～烈属, ,～孤儿, ,～其他A、所在地经济发展缓慢～收入无法支付在校期间费用,B、家庭缺乏劳动力, 家庭经济困难 C、家庭所在地遭受自然灾害, D、家庭变故,患病、事故等,, 主要原因E、家庭子女读书人多, F、父,母,下岗, G、其他: 享受过何等A、政府最低生活保障金元～ B、社会资助基金元～资助 C、学校助学金元～ D、其他元。
,请详细说明,家庭经济困难其他基本情况《特困证》, , 《最低生活保障证》, , 家庭是否持有相关困难证件《社会扶助证》, , 持有请附相关复印件家庭成员, ,人～其中正在读书, ,人～家庭月人均收入, ,元。
您觉得自己的贫困程度是:贫困, ,、特困, ,保证以上情况属实～绝无虚假。
填表学生签名: 父母签名: 日期: 年月日1贫困学生家庭基本情况调查表性别学生姓名班级父亲姓名母亲姓名孤儿, ,～丧父, ,～丧母, ,家庭类型离异, ,～烈属, ,～家庭经济困难基本情况家庭是否持有《特困证》, , 《最低生活保障证》, , 相关困难证件《社会扶助证》, ,家庭成员, ,人～其中正在上学读书, ,人～您觉得自己的贫困程度是:贫困, ,、特困, ,保证以上情况属实～绝无虚假。
如有虚假,绝不享受照顾.填表学生签名: 班主任签名: 日期: 年月日2贫困学生家庭基本情况统计表学生姓名班级性别父亲姓名母亲姓名户口所在地孤儿, , 丧父, , 丧母, , 家庭类型父母离异, , 烈属, ,残疾(父或母伤残或持有残疾证) ( ) 家庭经济困难基本情况家庭成员, ,人～其中正在上学读书, ,人～你觉得自己家庭的贫困程度是:贫困, ,、特困, ,保证以上情况属实～绝无虚假。
建档立卡等家庭经济困难学生信息调查表
XXX县
乡（镇）村建档立卡等家庭经济困难学生信息调查
工作手册
责任领导：姓名
单位
职务
联系电话
责任教师：姓名
单位
职务
联系电话
XXX县教育局
年月
附件3
202X年乡（镇）建档立卡学生
就读信息调查表
学校：调查人：
年月日
1. 建档立卡户类型是指建档立卡户学生、残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生。
2. 家长（监护人）是指在学生身边照管的人。
3.调查范围为在校学生，其中包括：入园幼儿、小学、初中、高中、中职。
初中毕业考入免费师范学校不纳入调查范围，高中毕业考入高职院校以上学校的不纳入调查范围。
2016年秋季学生资助工作检查记载表
政策宣传Байду номын сангаас
4
张贴大张的《嘉禾县家庭经济困难学生认定标准与申报程序》。
在校内醒目位置和公示栏中张贴，中心校要发到各村小张贴宣传。
□有□无
5
教师会上向老师宣传。
查会议记录。
□有□无
6
在班上向学生宣传《认定标准与申报程序》。
访学生。
□有□无
档案
管理
7
贫困学生申请资料齐全，信息完整准确。
查2016年春季贫困学生《申请表》,申请报告及佐证资料附每名学生的申请表后，按花名册顺序装订。
□有□无
8
贫困学生资助资料齐全。
查2016年春季受资助学生《花名册》,经办人、校长签字，盖学校公章。
□有□无
9
学校资助资料齐全，管理规范，并有专柜存放。
查2016年春季评审、公示等档案资料。
□有□无
主要问题
检查人：2016年月日
2016年秋季学生资助工作检查记载表
学校名称：
项目
序号
检查内容
检查办法与要求
检查情况记载
机构
建设
1
成立学生资助工作领导小组。
查名单，有单位公章，校长任组长。
□有□无
2
成立家庭经济困难学生认定评审小组。
查名单，规模大的学校可按年级分别成立。
□有□无
3
有办公室、办公电脑、档案柜，管理制度等。
查看办公场地，设备设施，制度是否上墙。
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18170679478 扬眉镇华芦村斧头寨组 15083939796 15216164609 南康区横寨乡寨坑村 扬眉镇阳春村老屋组
13590484258 扬眉镇中坑口村庙下组 15216164543 扬眉镇华坪村坝孜组
15297842182 扬眉镇华芦村猪足背组 13684804843 3836157 18214999016 15970919133 13133748023 13763992455 扬眉镇华坪村石湾组 扬眉镇华芦村刘屋组 扬眉镇扬眉寺村大板桥 组 扬眉镇南石村石背组 扬眉镇小姑村樟里组 扬眉镇南石村寨下组
学校
学生姓 名
年级
班级家Leabharlann 姓 名联系电话家庭详细地址
备注
扬眉中学 肖春霞 七年级 （1） 肖厚淳 扬眉中学 周桃花 七年级 （1） 周德亿 扬眉中学 刘佳雪 七年级 （1） 刘焕瑾 扬眉中学 叶华英 七年级 （1） 叶承华 扬眉中学 胡文君 七年级 （1） 胡辅音 扬眉中学 黄泽辉 七年级 （2） 黄昌佳 扬眉中学 张雨霞 七年级 （2） 陈昌莲 扬眉中学 赵本科 七年级 （2） 赵来柏 扬眉中学 彭金花 七年级 （2） 彭延长 扬眉中学 康海燕 七年级 （2） 康忠财 扬眉中学 郭春萍 八年级 （1） 郭起椿 扬眉中学 肖淑琼 八年级 （1） 陈冬红
2016年全市建档立卡贫困学生调查表（中学）
学校（盖章）
系统外(有户主 系统内在外 是否住校 系统内（填 无学生姓名) 乡就读（填 家庭贫困情况 （填“是” “是”或“ （填“是”或 “是”或“ 或“否”） 否”） “否”） 否”） 单亲家庭 母亲久病 特困 劳动力少 劳动力少 单亲家庭 单亲家庭 扶贫低保户 父亲残疾 家人久病 家人久病 单亲家庭 是 否 否 是 否 否 否 否 否 否 否 否 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否