下消化道出血的鉴别诊断
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消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
下消化道出血(lowergastrointestinalhemorrhage)
康复与护理
休息与活动
根据病情轻重，合理安排休息和活动 时间，逐渐恢复日常生活和工作。
饮食调整
根据医生的建议调整饮食，逐渐恢复 正常饮食，注意营养均衡。
心理支持
提供必要的心理支持，帮助患者缓解 焦虑、抑郁等情绪问题。
随访与复查
定期进行随访和复查，了解病情变化， 及时调整治疗方案。
05
研究进展与展望
症状
下消化道出血的症状主要包括 腹痛、腹泻、血便、黑便等。
腹泻
由于肠道受到刺激，患者可能 出现腹泻的症状。
黑便
如果出血量较大，血液在肠道 内停留时间较长，则可能形成 黑便。
02
病因与病理
病因
肠道炎症
如结肠炎、克罗恩病 等，导致肠道黏膜受 损，引发出血。
肠道肿瘤
如结肠癌、直肠癌等， 肿瘤组织侵犯肠道血 管导致出血。
药物治疗
使用止血药、抗炎药等药物进 行治疗，缓解症状并预防再次
出血。
介入治疗
通过内镜或血管介入技术进行 止血，如止血夹、电凝、注射 硬化剂等。
手术治疗
对于严重的下消化道出血，可 能需要进行手术治疗，如肠切 除、血管结扎等。
护理与支持治疗
提供必要的护理和支持治疗， 如输血、补液等，维持患者的
生命体征。
出血部位判断
通过检查判断出血部位， 有助于确定病因及治疗方 案。
病理组织学检查
对可疑组织进行病理组织 学检查，有助于确诊病因 及疾病分期。
疾病分期
活动期
出血量较大，病情较急， 需紧急治疗。
缓解期
出血量减少或停止，病情 相对稳定，但仍需治疗。
恢复期
出血完全停止，病情好转， 但仍需继续观察和治疗。
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
15
上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
消化道出血
第二节：下消化道大出血
又称急性下消化道出血，95%左右 来自结肠，多见于老年人。如便血 呈棕色，表现出血量少、多来自肛 管、直肠、乙状结肠。
常见病因
肠道肿物：占10%，良性息肉可单发或多发。 肠癌表现为隐匿性失血，或间歇性便血。 血管发育异常或血管扩张：占5%~10%，无痛性出血，表现为黑粪症， 便血或隐匿性失血。 憩室病：结肠憩室多位于左半结肠，但出血则多发生于右半结肠。表现 为急性、无痛、大量栗色或红色血便。Meckel憩室是青年人最常见的小 肠出血。 炎性肠疾病：溃疡性结肠炎，腹泻、便血、血与便相混、腹痛、里急后 重。 直肠、肛管疾病：直肠、肛管肿瘤、痔疮等。 缺血性结肠炎：多见于老年人，绝大多数伴有动脉硬化症，表现为血便 或血性腹泻，有轻度腹部绞痛。出血量不多，可自行停止。青年人可因 血管炎、凝血障碍、服用雌激素、剧烈运动发生结肠炎。 医源性出血 内镜创伤：息肉切除、肿瘤活检。手术损伤：肠吻合出血、 Crohn病狭窄成形，胆肠、胰肠吻合。放射治疗：盆腔放疗放射性肠炎， 出血量不大，可持续数日或数年。
实验室检查
早期没有明显变化，主要反应 失血程度、肾脏功能等，对诊 断出血部位没有帮助。
其他辅助检查
鼻胃管或三腔管检查：对定位诊断率不高，临床意义不大。 胃镜检查：首选方法，只要患者条件允许应立即进行，越早 诊断阳性率越高，可达80~90%,能明确出血部位。 选择性腹腔动脉造影(DSA)：受条件限制，在内镜检查未明 确病变部位时应用，根据造影剂溢出血管部位，确定诊断。 钡餐检查：不能急诊应用，如无内镜或内镜检查未确定出血 部位，在出血停止36~48小时后可应用，仅能发现较大病变。 核素检查：不常用，根据核素聚集显像确定出血部位，
上消化道出血常见于前面介绍的 五种疾病
上下消化道出血的鉴别诊断与治疗
上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗鉴别诊断上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。
而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。
而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。
西医治疗一、一般治疗卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。
保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。
大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。
多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。
二、补充血容量当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。
对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。
要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
三、上消化道大量出血的止血处理1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。
从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。
出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg 加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。
此法不主张在老年人使用。
3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。
近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。
消化道出血的原因和症状,如何治疗
· 科普与经验交流 ·1232020年 第29期界模糊不清，T2加权像的相应区域高讯号，而SITR 序列该区域高信号。
MRI 属于骨髓水肿评价最有效的一种无创性检查方法，能够显示病变范围、程度和变化，同时还能评价病情进展、疗效。
诊断和鉴别诊断临床尚未明确骨髓水肿的具体发病机制，所以诊断方法首先为排他法，排除因感染、创伤、肿瘤、激素药物等导致局部疼痛、关节功能受限患者。
有学者总结诊断标准为：（1）患者发病部位疼痛，并排除激素药物、感染外伤史。
（2）疼痛、关节活动受限自发性消失，经影像学检查发现恢复正常。
（3）MRI 的病变区Tl 加权像骨髓低信号，而T2加权像信号正常或者增高。
但是，在很多情况下，MRI 受限（比如强制性体位、老年痴呆患者无法配合，且心脏起搏器者、金属异物伪影者、幽闭恐惧症者和存在其他禁忌证者不适用），同时MRI 检查的预约时间、检查时间比较长，不能及时准确地评估，可能导致病情延误、影响治疗。
创伤是骨髓水肿最常见原因，CT 可对骨折细节进行准确评估，但骨髓水肿因在髓腔内有正常骨小梁，病理过程在常规CT 中衰减值变化很小，不能同骨髓区分，不能给出可靠评估。
常规X 线、超声对于骨髓水肿无能为力，尽管同位素扫描可检出病变，但解剖分辨率差，且定位不准确。
随双能量CT 在临床中广泛应用，有研究证实通过双能量CT 成像可准确诊断骨髓水肿，且能够做定量分析。
而且，随C 技术以及后处理软件升级完善，会进一步提高双能量CT 对于骨髓水肿诊断的准确性，有望成为骨髓水肿常规诊断手段。
骨髓水肿应同缺血性坏死进行鉴别诊断，对于缺血性坏死来说，在成年人中常见，其发生同使用过量激素、酒精刺激、创伤等致使局部组织缺血缺氧而坏死有关，所以有确定发病诱因，该病在MRI 表现是软骨下出现双线征，T1加权像低信号，而T2加权像中等强度信号。
而且缺血性坏死大都继发于骨髓水肿，所以水肿面积大于坏死面积。
缺血性坏死大都是进展性的，骨髓水肿大都是自限性的，结合症状、病史对两种疾病进行鉴别，定期复查，并结合X 线、MRI 指征，防止错诊、漏诊。
下消化道出血疾病PPT演示课件
预后
下消化道出血的预后取决于出血原因和治疗效果。一般来说，及时诊断和治疗能 有效控制出血，改善患者预后。若出血原因不明确或治疗不及时，可能导致反复 发作或严重并发症，影响患者生活质量。
03
诊断方法与标准
病史采集和体格检查
询问病史
详细了解患者的症状、既往病史 、家族史等信息，有助于判断出 血的可能原因。
02
下消化道出血的病理生理
出血部位及原因
肠道炎症
如溃疡性结肠炎、克罗 恩病等引起的肠道黏膜
炎症损伤。
肠道肿瘤
如结肠癌、直肠癌等肿 瘤组织侵犯血管导致出
血。
肠道息肉
肠道黏膜表面的良性赘 生物，有时可发生破溃
出血。
血管病变
如肠道血管畸形、血管 瘤等引起的血休克
氮质血症
通过多中心、大样本的临床研究，进一步 验证和完善下消化道出血的诊断和治疗方 案，推动相关指南和规范的更新。
THANK YOU
05
并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素
贫血
由于长期或大量出血导致血红 蛋白降低，出现贫血症状，如
乏力、头晕等。
休克
严重出血时，血容量急剧减少 ，可能导致休克，表现为面色 苍白、四肢湿冷、脉搏细速等 。
感染
出血后肠道内菌群失调，易引 发感染，出现发热、腹痛等症 状。
肠梗阻
出血引起的肠道炎症、水肿可 能导致肠梗阻，表现为腹胀、
结合患者的病史、体格检查和实验室 及辅助检查结果，综合分析得出诊断 依据。
鉴别诊断
考虑其他可能引起下消化道出血的疾 病，如炎症性肠病、肠道肿瘤等，进 行鉴别诊断以排除干扰因素。
04
治疗原则与方案选择
一般治疗原则
下消化道出血的预后取决于出血原因和治疗效果。一般来说，及时诊断和治疗能 有效控制出血，改善患者预后。若出血原因不明确或治疗不及时，可能导致反复 发作或严重并发症，影响患者生活质量。
03
诊断方法与标准
病史采集和体格检查
询问病史
详细了解患者的症状、既往病史 、家族史等信息，有助于判断出 血的可能原因。
02
下消化道出血的病理生理
出血部位及原因
肠道炎症
如溃疡性结肠炎、克罗 恩病等引起的肠道黏膜
炎症损伤。
肠道肿瘤
如结肠癌、直肠癌等肿 瘤组织侵犯血管导致出
血。
肠道息肉
肠道黏膜表面的良性赘 生物，有时可发生破溃
出血。
血管病变
如肠道血管畸形、血管 瘤等引起的血休克
氮质血症
通过多中心、大样本的临床研究，进一步 验证和完善下消化道出血的诊断和治疗方 案，推动相关指南和规范的更新。
THANK YOU
05
并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素
贫血
由于长期或大量出血导致血红 蛋白降低，出现贫血症状，如
乏力、头晕等。
休克
严重出血时，血容量急剧减少 ，可能导致休克，表现为面色 苍白、四肢湿冷、脉搏细速等 。
感染
出血后肠道内菌群失调，易引 发感染，出现发热、腹痛等症 状。
肠梗阻
出血引起的肠道炎症、水肿可 能导致肠梗阻，表现为腹胀、
结合患者的病史、体格检查和实验室 及辅助检查结果，综合分析得出诊断 依据。
鉴别诊断
考虑其他可能引起下消化道出血的疾 病，如炎症性肠病、肠道肿瘤等，进 行鉴别诊断以排除干扰因素。
04
治疗原则与方案选择
一般治疗原则
消化道出血的诊断与鉴别诊断
酸性
碱性
溃疡病、肝硬化
支扩、肺结核、肺 癌、肺炎等
❖出血病因和部位的诊断
▪ 临床表现和查体：
– 呕血伴黑便：上消化道出血 – 慢性周期性发作的上腹痛或不适病史：消化性溃疡 – 有可引起门脉高压疾病者：EGVB – 是否有导致急性胃粘膜病变出血的病因或诱因 – 剧烈呕吐后的出血：贲门粘膜撕裂出血 – 乏力，消瘦，食欲不振，缺铁性贫血：肿瘤可能
注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞ 100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞ 100次/分
假性呕血
诊断与鉴别诊断
假性黑便
出血病因和 部位的诊断
呕血与咯血的鉴别
伴随症状 颜色 Ph 基础疾病
呕血
咯血
恶心、呕吐，胃内 咳嗽，痰液 容物
咖啡色，暗红色 鲜红色
病情和预 后评估
生命指征评估
活动性出 血的判断
治疗
失ห้องสมุดไป่ตู้量 评估
❖失血量评估：
▪ 出血量5-10ml/d, 隐血试验阳性 ▪ 出血量50-100ml/d，黑便 ▪ 胃内积血250-300ml，呕血 ▪ 出血量1000ml，暗红色血便 ▪ 周围循环表现 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT。
❖活动出血的判断
▪ 呕血或黑便次数增多 ▪ 快速补液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT继续降低 ▪ 补液充足有尿的情况下，血BUN持续升高或再次升高。 ▪ 胃管内抽出较多新鲜血 ▪ 内镜检查见病灶有喷血、渗血等。
急性上消化道出血病情程度分级
分级
年龄 (岁)
伴发病
失血量(ml) 血压(mmHg)
❖上消化道出血包括食管，胃、十二指肠、胆道和胰 腺的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血。
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浓血便
一般在脐周疼痛
一般伴有下腹疼腹泻，里 急后重这些症状
BUN和肌酐的比值可以 BUN和肌酐的比值多正
升高
常
诊断 与 鉴别诊断
病史:
现病史 即往史 家族史
体检:
注意全身情况 全面的体检 肛指检查
辅助检查:
辅助检查
粪便检查 :镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体 血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。 肛指检查：可发现肛门、直肠疾病 小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠
寄生虫病 钩虫病 血吸虫病
维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒
其他
➢ 腹内疝 ➢ 大肠缺血性疾病 ➢ 腹外伤 ➢ 肠气囊肿 ➢ 子宫内膜异位症 ➢ 空肠异位胰腺 ➢ 肠套叠 ➢ 肠扭转
大 、小肠出血的前五位原因
大肠出血
痔疮、肛裂等肛门疾患 各种炎症性的病变 恶性肿瘤:癌、淋巴瘤、肉瘤 各型的息肉 血管疾病
下消化道出血的症状体征
出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜
红，或表现为鲜血。
出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停
留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。
鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直
肠息肉；
血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡
里急后重:肛门直肠疾病 发热:传染性疾病,肿瘤 全身出血倾向:传染性疾病,血液病 皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块:肿瘤,TB,Crohn’s病,肠套叠
小肠与大肠出血的不同表现
小肠出血(5%)
结肠出血(15%)
一般是暗红的果酱的有些 一般都是鲜血便或是暗红 还可以是黑便，个别情况 的血便，血与大便相混， 下可以有血水一样的便 可以有便后滴血也可以有
下消化道出血的鉴别诊断
同济大学附属同济医院 普外科 刘文方
概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia)
出血量的估计: 黑便: 上消化道出血﹥50ml/日 隐血便: 消化道出血﹥5ml/日
没有周围循环衰竭的表现，出血量<400毫升 有头晕心悸乏力等循环障碍，出血量>500毫升 出现休克的表现 ,短时内出血>1000毫升
血管性疾病
肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症 结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤
憩室病变
美克尔憩室 肠道憩室病 肠、结肠憩室
全身性疾病
感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病
血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症
出血量越大,速度越快,便色越红.
病因
小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠
炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋 巴瘤.
结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,
结肠癌
直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘 感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症
便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn’s病等。 便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染
性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况
伴随症状
腹痛
腹痛黄疸---胆道出血 腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛---消化性溃疡 腹痛便后减轻---结肠性 腹痛便后不减轻---小肠性
小肠出血
恶性肿瘤 血管疾病 各种炎症 小肠憩室 良性肿瘤
临床表现
便血:颜色,量
血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射---肛门肛管疾病 暗红色果酱样脓血便---阿米巴痢疾 粘液脓血便---急性菌痢,UA 洗肉水血样便---急性出血坏死性小肠炎
贫血 发热 氮质血症 体征:
腹部体征 直肠肛门检查 全身体征
性结肠炎；
中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、
回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便 血，
脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、
结肠结核等；
便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性
坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；
先结肠镜检→影像学检查→小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 →剖腹(或腹腔镜)探查
诊断
一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因诊断
(一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状
出血是否停止的判断
生命体征（心率，血压） 大便情况 肠鸣音 全血分析
上消化道出血 黑便 发热腹痛腹泻
剧烈腹痛,便血结核中毒症状来自肠结核脾大皮疹WBC↓伤寒菌培养(+) 肠伤寒
肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病.
全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等
下消化道出血的病因
肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％ 息肉病变 炎症性肠病 血管性疾病 憩室病变 全身性疾病 医源性出血:约占1～5％ 其他 原因不明 :5％左右
结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息
道疾病诊断价值较大
小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查 选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管
畸形和肿瘤等诊断的价值很大
核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描 可判断出血部位。
乙 状 结 肠 扭 转
肠系膜上动脉栓塞
小肠肿瘤
诊断程序
是上消化道还是下消化道出血? 是否活动性出血? 定位诊断(小肠还是结肠、肛门?) 定性诊断(出血的原因?)
肉、炎症性病变和憩室.
肠道恶性肿瘤
直肠癌 结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 小肠腺癌 肠道转移性癌
息肉病变
结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征
炎症性肠病
慢性溃疡性结肠炎:腹泻 粘液血便或脓性便史 好发于
20～50岁 多有排便后腹痛缓解
克隆病:低热 腹泻 腹部疼痛和压痛 放射性肠炎 肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状 急性坏死性小肠炎:腹痛 腹泻 便血和毒血症 非特异性结肠炎 结肠阿米巴痢疾:果酱样便 药物性肠炎
一般在脐周疼痛
一般伴有下腹疼腹泻，里 急后重这些症状
BUN和肌酐的比值可以 BUN和肌酐的比值多正
升高
常
诊断 与 鉴别诊断
病史:
现病史 即往史 家族史
体检:
注意全身情况 全面的体检 肛指检查
辅助检查:
辅助检查
粪便检查 :镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体 血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。 肛指检查：可发现肛门、直肠疾病 小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠
寄生虫病 钩虫病 血吸虫病
维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒
其他
➢ 腹内疝 ➢ 大肠缺血性疾病 ➢ 腹外伤 ➢ 肠气囊肿 ➢ 子宫内膜异位症 ➢ 空肠异位胰腺 ➢ 肠套叠 ➢ 肠扭转
大 、小肠出血的前五位原因
大肠出血
痔疮、肛裂等肛门疾患 各种炎症性的病变 恶性肿瘤:癌、淋巴瘤、肉瘤 各型的息肉 血管疾病
下消化道出血的症状体征
出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜
红，或表现为鲜血。
出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停
留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。
鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直
肠息肉；
血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡
里急后重:肛门直肠疾病 发热:传染性疾病,肿瘤 全身出血倾向:传染性疾病,血液病 皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块:肿瘤,TB,Crohn’s病,肠套叠
小肠与大肠出血的不同表现
小肠出血(5%)
结肠出血(15%)
一般是暗红的果酱的有些 一般都是鲜血便或是暗红 还可以是黑便，个别情况 的血便，血与大便相混， 下可以有血水一样的便 可以有便后滴血也可以有
下消化道出血的鉴别诊断
同济大学附属同济医院 普外科 刘文方
概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia)
出血量的估计: 黑便: 上消化道出血﹥50ml/日 隐血便: 消化道出血﹥5ml/日
没有周围循环衰竭的表现，出血量<400毫升 有头晕心悸乏力等循环障碍，出血量>500毫升 出现休克的表现 ,短时内出血>1000毫升
血管性疾病
肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症 结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤
憩室病变
美克尔憩室 肠道憩室病 肠、结肠憩室
全身性疾病
感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病
血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症
出血量越大,速度越快,便色越红.
病因
小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠
炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋 巴瘤.
结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,
结肠癌
直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘 感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症
便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn’s病等。 便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染
性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况
伴随症状
腹痛
腹痛黄疸---胆道出血 腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛---消化性溃疡 腹痛便后减轻---结肠性 腹痛便后不减轻---小肠性
小肠出血
恶性肿瘤 血管疾病 各种炎症 小肠憩室 良性肿瘤
临床表现
便血:颜色,量
血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射---肛门肛管疾病 暗红色果酱样脓血便---阿米巴痢疾 粘液脓血便---急性菌痢,UA 洗肉水血样便---急性出血坏死性小肠炎
贫血 发热 氮质血症 体征:
腹部体征 直肠肛门检查 全身体征
性结肠炎；
中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、
回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便 血，
脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、
结肠结核等；
便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性
坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；
先结肠镜检→影像学检查→小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 →剖腹(或腹腔镜)探查
诊断
一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因诊断
(一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状
出血是否停止的判断
生命体征（心率，血压） 大便情况 肠鸣音 全血分析
上消化道出血 黑便 发热腹痛腹泻
剧烈腹痛,便血结核中毒症状来自肠结核脾大皮疹WBC↓伤寒菌培养(+) 肠伤寒
肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病.
全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等
下消化道出血的病因
肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％ 息肉病变 炎症性肠病 血管性疾病 憩室病变 全身性疾病 医源性出血:约占1～5％ 其他 原因不明 :5％左右
结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息
道疾病诊断价值较大
小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查 选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管
畸形和肿瘤等诊断的价值很大
核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描 可判断出血部位。
乙 状 结 肠 扭 转
肠系膜上动脉栓塞
小肠肿瘤
诊断程序
是上消化道还是下消化道出血? 是否活动性出血? 定位诊断(小肠还是结肠、肛门?) 定性诊断(出血的原因?)
肉、炎症性病变和憩室.
肠道恶性肿瘤
直肠癌 结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 小肠腺癌 肠道转移性癌
息肉病变
结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征
炎症性肠病
慢性溃疡性结肠炎:腹泻 粘液血便或脓性便史 好发于
20～50岁 多有排便后腹痛缓解
克隆病:低热 腹泻 腹部疼痛和压痛 放射性肠炎 肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状 急性坏死性小肠炎:腹痛 腹泻 便血和毒血症 非特异性结肠炎 结肠阿米巴痢疾:果酱样便 药物性肠炎