腹部损伤的空运医疗后送进展

腹部损伤的空运医疗后送进展
顾国利，张智，于鹏飞，张波
［摘要］腹部创伤(abdominal injury,AI)无论在灾害事故还是在战伤中都是较常见的严重创伤。

单纯的腹壁损伤对伤员生命威胁较小，但腹腔重要实质脏器和空腔脏器损伤后可引起失血性休克、急性腹膜炎等多种严重并发症；如救治不及时则可能威胁伤员的生命安全。

因此，绝大部分的腹部创伤伤员需要进行空运后送救治。

而空运后送时可能经历的低压、低氧、震动、噪音等航空环境对腹部损伤伤员的腹腔压力、受损脏器产生影响。

目前，对于空运后送AI伤员的指征和流程尚无统一的规范或共识可遵循。

笔者对近年来国内外AI空运后送相关医疗问题进行综述，探讨对AI伤员实施空运后送的指征和流程。

［关键词］腹部损伤;空运后送；进展
冲图分类号］R856.6［文献标识码］A［文章编号］2095-3402(2020)01-088-04
DOI：10.3969/j.issn.2095-3402.2020.01.025
Research progress in aeromedical evacuation for abdominal injuries
GU G uoli*f ZHANGZhi,YUPengfei,ZHANG B o.*Department of G eneral Surgery,Air F orce M edical Center,Beijing100142,China. Corresponding author:ZHANGBo,E-mail:Zhangbohuxi@
[Abstract]Abdominal injury(AI)is a common severe trauma in case of disastrous accidents and war injuries. Simple abdominal wall injury poses less of a threat to the lives of the wounded.However,any injury to important parenchymal organs and hollow organs can cause many serious complications,and delayed treatment can cause the death of the wounded.Therefore,most of the AI victims need to be evacuated via air evacuation(AE).However,the airborne environment,including low pressure,hypoxia,vibration and noise,may affect the abdominal pressure and organs of the wounded with AI during air transport,which requires medical preparation before transport,continuous monitoring and proper evacuation.There are still no unified standards for indicators and processes of air transport evacuation for AI at home and abroad.This paper reviews the medical problems related to AI aeromedical evacuation at home and abroad in recent years,and discusses the indications and procedures of aeromedical evacuation for victims of AI.
[Key words]abdominal injury;aeromedical evacuation;progress
腹部创伤(abdominal injury,AI)在平时灾害事故中约占0.4%~1.8%s在战时约占5%~8%［21,都是较常见的严重创伤⑴。

单纯腹壁损伤对伤员生命的威胁较小；但是腹腔重要脏器损伤可引起的失血性休克、急性腹膜炎等严重合并症；如不及时救治，其病死率高达10%~20%叫因此，绝大部分的腹部创伤伤员需要空运后送救治(aeromedical evacuation,AE)。

AI 伤员在空运后送时可能经历低压、低氧的航空环境对腹腔压力、受损脏器产生影响。

开放性损伤和腹腔空腔脏器(胃肠道、胆囊、输尿管、膀胱)损伤受外界气基金项目：全军后勤科研重大项目(AKJ15J003,AKJ15J001)；全军医学科技青年培育计划孵化项目(17QNP023)
作者单位：100142北京,空军特色医学中心普通外科(顾国利、张智、于鹏飞)，医研部(张波)
通信作者：张波，E-mail：Zhangbohuxi@ 压变化的影响较大，而震动、噪音等可直接或间接作用于受损的实质脏器(肝、脾、肾、胰、肠系膜)从而引发创面裂开、出血的风险W因此，这就要求我们对空运后送AI伤员的医学指征和合理流程进行针对性研究，以保障空运后送过程中的医疗安全。

笔者对AI 空运后送相关医疗问题进行综述。

1现代战争中AI特点及空运后送的必要性
1.1现代战争中AI特点高技术武器的致伤机制、方式、深度、强度、途径与范围有别于常规武器，其战伤救治难度显著提高冈。

枪弹穿透伤和火炮地雷爆炸伤仍是现代战争AI的主要伤型，而爆炸导致的二次冲击伤的危害越来越被重视。

有报道称：科索沃战争的AI 约占全部战伤的4.5%(枪弹穿透伤占36.9%,爆炸后冲
击伤和其他原因所致闭合性AI占63.1%)[9]o而炸弹爆炸后所致AI的伤死率明显高于其他原因所致AI。

有报道称：AI伤员可占所有战伤的10%问。

AI导致腹腔出血、休克、严重腹腔感染和败血症等的伤死率可高达61.0%。

而且单一腹腔器损伤仅占所有AI的2.0%,其余均为2个及以上脏器的联合损伤，并发的腹腔内主要血管损伤的发生率为11.0%,这大大增加了伤死率。

1.2AI伤员空运后送的必要性除参战军人外，众多平民也是现代战伤的主要构成人员。

第2次海湾战争初始2周内，英方野战医院收治的伤员中军人仅占21.6%(104/482例)，更多的是平民伤员，且其中8.0%为儿童冋。

而科索沃战争中，90.0%以上战伤均为平民。

而巴尔干战争中，克罗地亚共收治战伤中23.5%为平民(7163/30520例次)[12],且以AI和四肢伤为主，其死亡率(3.9%)高于军人(2.0%)。

腹腔实质性脏器损伤或重要血管损伤时的出血量大，休克出现时间早，如不能及时后送，其伤死率和伤残率将明显增加。

研究显示问：腹腔重要血管损伤者的死亡率与后送时间密切相关，巴以战争中，12h内送至医院并得到救治者的死亡率为7%,明显低于12h 后才送至医院的18.0%。

后送机制的高效运作需要建立快速反应救治模式和立体救护。

而伤员的空运医疗后送体系需要多学科联合的救治预案、完善的远程医学会诊和远程手术系统等。

伊拉克战争中，美军采用“重两头，伸中间”的医疗后送模式一员经现场紧急救治后，以直升机后送至战区空军基地，再由固定翼飞机后送至战区外或美国本土完成终末治疗，必要时可越级后送—
—由现场直接送往战区外或本土。

伤员后送至战区基地医疗机构平均仅需2h,送至战区外或本土接受终末治疗也仅需17.5h[14]o
2空运后送的航空环境及其对AI伤员的影响
具备密封座舱和良好供氧装备的现代飞机在战时仍有座舱失压的风险，AI伤员在空运后送时仍有可能受到低压低氧、噪音、震动等航空环境因素的威胁。

2.1低压低氧对人体的影响有：①高空大气中氧分压降低可引起缺氧；②低气压的物理性影响。

两者常同时发生，但主要威胁仍是高空缺氧。

吸入气体的氧分压下降所导致的血液在肺内氧合不足可使伤员出现呼吸困难、头晕头痛及恶心呕吐等不适。

虽然机上供氧装备和通风式密封增压座舱可对缺氧与低气压物理性影响有防护作用。

但在高空飞行时，飞机一旦发生座舱破损，舱内乘员将直接暴露于高空低气压之下，对血红蛋白＜60g/L的AI伤员可加重缺氧。

故对失血性贫血、血氧饱和度低的AI伤员应进行相应的医学处理。

低气压所产生的物理性影响取决于机体形态结构特点：腹腔空腔器官内气体的容积或压力迅速变化，如不能及时排出，则可发生体积膨胀或者管腔内压力升高。

组织和体液中溶解的气体因环境压力降低而可能离析出来，并在血管内或组织中形成气泡，严重者可引发气体栓塞。

当环境压力W体温条件下的水蒸气压时,体液中的水份可发生“体液沸腾”。

AI伤员空运后送时是否因胃肠道内气体膨胀而发生腹胀、腹痛取决于:上升的高度与速率，高度越高则膨胀程度就越大。

上升速率越快,气体来不及排出，则膨胀程度也越大。

胃肠道的机能状态，比如积气的部位、胃肠道的通畅情况、蠕动排泄的快慢、胃肠道管壁的敏感性等问。

2.2噪声航空环境中的噪声主要产生于飞机动力系统和空气紊流，其作为一种应激源可激活掌控人体神经内分泌激素的下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起耳鸣、头痛、头晕及全身乏力等不适具体程度取决于接触噪音的时间、强度、年龄、性别及个体差异等。

除引起伤员不适外，噪音还影响医护、护患的交流。

2.3晕机飞行中的各种加速度作用于伤员的内耳前庭可引起晕机、呕吐；甚至引起血液动力学变化、影响脑部血液供应、诱发缺血性缺氧等。

而AI伤员晕机呕吐时可引起腹内压增加、腹壁伤口撕裂、内脏膨出及误吸窒息等并发症。

2.4低温随着高度的上升，夕卜界温度也相应降低。

高度每上升1000m,气温下降6.5匸。

卫生飞机舱内温度下降可使伤员感觉寒冷，出现寒战，加剧创伤疼痛等不适，应注意采取保暖措施。

2.5震动震动集中出现于起飞、降落、机械故障以及飞行途中遇见强气流、雷暴等情况时,是由飞机自身部件的运作和飞机受外界气流影响所致。

过强的震动可导致腹壁伤口撕裂、内脏创口破裂、增加腹腔内出血的风险等两。

3AI空运后送的医学处置
空运医疗后送具有迅速、可靠和便于集中护理伤员等优点。

可大大缩短后进时间、提高后送效率。

美军空运医疗后送由美国空军根据国防部的命令组织实施叫负责美军全军伤员空运后递，战时可承担90%
以上伤员的空运后送任务，使美军在全球范围内均可获得最好的AE支援。

3.1医学评估掌握AI伤员空运后送指标，做好后送前医学准备，可最大限度地减少AI伤员的伤残率、伤死率阴。

3.1.1适应证术后无生命危险的AI伤员可待伤口愈合后再行空运后送；空腔脏器损伤者一般于术后3〜5 d、恢复排气后再考虑后送，必要时留置胃肠减压管、腹腔引流管等。

实质脏器损伤者可待术后肠鸣音恢复、无腹胀、新发出血时再后送
3.1.2禁忌证原则上没有绝对禁忌证。

但有相对禁忌证，需采取相应的空运前医学准备才能后送。

相对禁忌证：合并颅内积气、未引流的气胸、急性肠梗阻、大的肺气肿、纵膈气肿、封闭的眼部创口、气体栓塞、心肺功能障碍、地面尚未控制住的顽固低氧血症。

3.1.3医学准备一般处置：①允许进食的AI伤员于登机前1~2h进食少量流食或半流食，登机前排空大小便，②空运前30~60min给予有晕车、晕船史者口服乘晕宁50mg或肌注东蔓著碱10mg,③有伤口者常规更换敷料并妥善包扎伤口。

腹壁损伤：做好伤口的缝合、包扎工作，空运前以腹带包扎束紧腹部。

腹腔空腔脏器损伤：留置胃肠减压管接引流袋或负压鼓，束紧腹带包扎腹部以防止飞行途中发生腹胀、伤口裂开、内脏膨出等并发症。

空腔脏器损伤行修补或吻合术后，应行鼻胃管持续胃肠减压，待肠鸣音恢复、恢复排气后再安排空运，空运时腹带包扎束紧腹部，胃肠造痿术后者应备较大的造口袋，以便排出物增多时有足够的收集容量，以减少飞行途中更换造口袋等操作。

腹腔实质脏器损伤:飞行途中腹腔压力变化、震动颠簸等可诱发实质脏器创口破裂、大出血，必要时应于转运前备足同型异体血，满足伤员发生大出血时的用血需求。

肝、脾、肾、肠系膜、腹腔血管等脏器损伤者应于空运前可靠止血，纠正休克，保持生命体征稳定和腹腔引流管通畅，密切观察有无腹腔出血。

合并失血性休克者：①空运前应切实控制失血，明确失血原因，并充分进行抗休克治疗，基本纠正休克或提高血红蛋白含量后（HbM70g/L、尿量M20~30ml/h）。

②空运前保持良好静脉通路（如深静脉穿刺置管或静脉留置针）,常规留置尿管并吸氧。

③休克原因不明或未良好控制失血、生命指征不稳定、需要依靠输血输液维持血压者,非紧急空运时应列为空运禁忌。

④途中继续给氧、输血和其他救治措施。

3.1.4注意事项登机前应严密观察各个引流管所引流出液体的颜色、液量、性状和气味，如为鲜红色则可能是胃肠伤口裂开或血管结扎线结脱落；如有特殊气味则可能是肠漏或特殊感染，需立即处理。

注意观察和询问伤员的腹胀腹痛和敷料包扎情况，防止AI伤员 因胃肠或腹腔内气体膨胀而导致膈肌上抬、呼吸受限或腹腔间隔室综合征，密切观察其生命指征、末梢循环及有无腹膜刺激征，警惕发生腹腔内出血。

3.2AI空运后送途中伤情处置基本处置：包括保温、氧疗、胃肠减压、饮食指导、护理宣教、引流管管理、排泄物处理等。

腹胀腹痛：观察胃肠减压管、腹腔引流管引流液的颜色、形状和引流量。

尽可能明确腹胀腹痛的病因并针对性治疗。

原因不明者严禁使用阿片类镇痛药。

腹腔出血:密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，如生命体征基本平稳，可暂不手术，静脉输注止血药物同时积极补充血容量。

如已有休克体征，出血位置不明者，则急诊剖腹探査，出血部位给予结扎、缝扎止血，必要时可行出血组织（器官）部分或全切除。

内脏膨出：多由转运途中气压变化或伤口裂开所致。

多为腹壁外伤缺损后空腔脏器在低压条件下膨出，无法急诊行创口缝合或缝合后裂开的情况下应尽可能以无菌敷料将膨出内脏复位，填塞腹壁伤口，并以腹带外包扎。

如无法还纳，则以无菌换药盘/碗扣住膨出脏器予以保护，而后腹带包扎。

交由后方医院再行处理。

管路脱落：多由转运过程中固定线松脱或牵扯引流管所致。

空运时应将AI伤员携带的各种管路（腹腔引流管、导尿管、胃肠减压管、输液器等）予以妥善固定叩，保持管路的密闭性及紧密连接并注意巡视。

管路已经脱落者不能直接送回，应消毒后更换无菌管路，如无法复位更换则无菌敷料覆盖并腹带包扎，留待后方医院处理。

3.3AI伤员转运交接注意事项
3.3.1前接伤员下机时应携带必要的医疗器械、担架。

医疗队长与前方医疗机构医疗负责人进行总体交接的同时，组织队员分别前接对应的伤员，在交接场检查伤员伤情、收取伤情评估单，评估伤员是否具有空运后送禁忌证、是否需要进行转运前医学处置，①适合空运后送、不需做转运前医学准备者，则直接在交接场过担架或真空塑形担架，机上医护人员引导担架员并监护伤员登机,安置。

②适合空运后送,但是
需要转运前医学准备者,直接在交接场进行相关医学处置(如气囊换水囊、剪开管型石膏成石膏托等)，如交接场无法完成者，则与相应队员协商，先在机上医护人员引导下登机安置，然后再行相关医学处置”呦(如气管切开、气管插管、大静脉穿刺置管、膀胱穿刺置管造痿等)。

③不适合空运后送者，则在交接单注明原因并由前方医疗机构迅速运回。

组织伤员登机时应迅速、有序，所有伤员均已安置固定牢靠、管路连接妥当、继承性治疗开展良好、伤员伤情稳定无需紧急抢救时即可通知机组起飞。

3.3.2后送伤员首先下机査看后方接收机构的医护人员、救护车辆到达情况和是否具备特殊伤情所需医疗器材设备，联系担架员就位后，再组织伤员安全有序离机。

重点交代内容：伤员空运途中的继承性治疗和突发伤情处置情况、各种管路的名称及固定情况、伤员的相关医疗文书及携行物品、特殊伤情的医疗要求等阴。

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[2019-07-11收稿2019-09-19修回]。