输血病历规范
输血治疗病程记录规范
精心整理宾阳县中医医院输血治疗病程记录规范 为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，血型和（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。
（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。
（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。
（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。
（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
三、存档输血病历相关质控规定1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。
(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。
2．履行治疗同意程序(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。
(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。
3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。
二、临床用血量审批及权限1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3准。
输血病历书写规范
输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。
1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。
掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。
当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。
当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。
当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。
当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。
1.5、TEGR。
12等情况时，应当评估。
当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。
1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。
例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。
2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。
输血病历要求
输血病历要求
1、完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D) 血型；
2、入院病历既往史中有关于输血史的描述。
应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等；
3、输血前常规9项检查：转氨酶、乙肝五项、丙型肝炎、艾滋病、、梅毒。
.
4、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），输血方式、血型、血液制品种类、输血量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察三次（刚开始、15分钟、输血结束），并有记录。
4、输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等；
5、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等；
6、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.
质控科
二〇一三年七月八日。
输血技术规范及输血病历记录规范
输血技术规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。
一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
《输血治疗同意书》入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。
6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。
二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。
2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。
三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
输血治疗病程记录规范
输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。
1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。
2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。
3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。
4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。
5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。
6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。
（二）用血申请书。
1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。
2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。
（三）病历中输血相关记录。
1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。
2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。
4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。
5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
（三）存档输血病历相关质控规定。
各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。
输血病程记录要求及模板
输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。
1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。
2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。
(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。
记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。
注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。
3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。
输血病历书写检查标准
同一患者一天申请备血量>=1600ml，由含有中级以上专业 技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报 医务部门同意，方可备血。
急诊能够先用血，后报批 。
输血病历书写检查标准
第8页
六. 冷沉淀：
主要用于儿童及成人轻型甲型血友病， 血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症 及因子Ⅷ缺乏症患者。
输血协议：当一位病人连续红细胞用血量超 出8u时，需要增加冷沉淀8-10u,特殊情况可 继续增加冷沉淀使用量。不然超出8u后不再 发放红细胞。
输血病历书写检查标准
第32页
4.立案与输血申请：经治医师要开具RhD阴性患者 输注RhD阳性血液制剂《输血申请单》，要在申请 单上注明“特殊输血”字样），白班报医务科立案， 节假日和夜班报总值班，在总值班交接本上有统计， 马上送往检验科（血库），同时电话通知检验科 （血库）值班人员。
5.输注血液制剂选择：
输血病历书写检查标准
O型患者，首选O型、次选AB型或A型或B型 A型患者，首选A型、次选AB型 B型患者，首选B型、次选AB型 AB型患者，只选AB型
医护人员应亲密观察患者输血情况，一旦出 现不良反应，应马上停顿输血，给予对应治 疗。
输血病历书写检查标准
第31页
不足之处,请各位同道批评指正.
输血病历书写检查标准
输血病历书写检查标准
第16页
辅助检验
1.各种辅助检验申请（汇报）单要逐项填写， 不得漏项，字迹清楚。
2.输血前要有血常规、血型、ALT、HBsAg、 HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检验化验结果 （急症患者输血前抽取血液备查）。择期手 术或输血浆前需加做凝血四项。
输血技术规范及输血病历记录规范
输血技术规范及输血病历记录规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。
一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
《输血治疗同意书》入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。
6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。
二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。
2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。
三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
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2013-03-14，17:00 输血记录
患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。
心肺未闻及异常体征。
查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。
为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。
由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血液分析后评价此次输血结果。
王xx
输血病历书写规范几点要求
各科室：
为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有输血应记录血型。
2、输血记录包含内容：
输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）
3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
4、必须有输血治疗同意书
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。
2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。
4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。
5、临床输血申请单
1.书写工整、规范。
2.必须填写血型（急查应注明急）
3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）
6、输血前检查
1.输血前检查的意义。
2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。
3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
7、输血记录单
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。
2.必须有取血人签名。
3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。
护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。
4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。
8、输血不良反应反馈单
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。
2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。
3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。
4.输血史、孕产史认真填写。
举例示范：
2013-03-14，17:00 输血记录
患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。
心肺未闻及异常体征。
查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。
为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。
由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血液分析后评价此次输血结果。
王xx
输血病历检查重点、质控要点
病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。
一．病案首页中规定：
完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。
二．病程记录：
1.入院记录既往史中有关于输血史的描述。
应说明输血次数、血型、最后
一次输血时间、品种、有无输血反应。
2.病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指
标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，
输血反应处置措施，（输血过程中至少观察二次，并有记录）。
要求当天
记录。
病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的
血液制品名称一致，
3.输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征
变化、有无继续输血的必要等。
4.术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室
检测指标）、品种、用量等。
5.术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、
麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。
三、大量用血报批（医疗机构应当建立临床用血申请管理制度）
1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。
★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”
其中，需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象。
血浆的临床适应症非常窄，只适用于凝血功能异常，纠正凝血功能障碍的情况。
因此，临床医生在申请血浆时，应根据不同的病情加以区分，例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP（新鲜冰冻血浆），这点也应引起血库的重视。
但是，由于目前人血白蛋白价格昂贵，经常缺货等原因，导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症，这是违反血浆应用适应症的。
还应特别强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能异常，就是最好的输注血浆适应症。
常见问题
1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握。
但对血浆应
用的适应症把握仍有欠缺，可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情
况，希望临床科室规范、合理应用血浆。
存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题，请临床科室重视。
2、输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检查指标普遍不填。
3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。
4、输血病历输血不及时，要求当天完成。
病程记录大多未按要求记录血型。
5、出血输血反应，未及时填报输血反应反馈表。
大量用血未及时填报上报审
批表。
6、输血后无评估。
包括指标检测及体征。
应记录在病程中。
7、住院期间已输血，但病案首页血型不填或填写错误。
以上内容仅供参考，具体请以《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》为准。