安全生产条件审查表
开工前安全生产条件审查表
施工临时用电方案
□有□无
□有□无
人工挖孔桩专项施工方案
□有□无□无此项
□有□无□无此项
基坑支护专项施工方案
□有□无□无此项
□有□无□无此项
事故应急救援预案
□有□无
□有□无
其他危险性较大的分部分项专项施工方案
□有□无□无此项
□有□无□无此项
四、现场安全条件检查
序号
标记、设施
建设单位或建设单位委托的监理单位对平安生产条件审查、核查情况
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
二、安全生产管理制度
序号
制度名称
建设单位或建设单位委托的监理单位对平安生产条件审查、核查情况
平安监督站复查情况
保
证
项
目
是否建立平安生产责任制生产教育、培训制度
□是□否
□是□否
是否建立平安检查制度
□是□否
□是□否
是否建立“平安卡”管理制度
□是□否
□是□否
一
般
项
目
是否建立验收制度
□是□否
□是□否
是否建立班前平安活动制度
□是□否
□是□否
是否建立设备运行、维修、调养管理制度
□是□否
□是□否
是否建立平安生产操纵规程
□是□否
□是□否
三、安全专项措施
序号
方案名称
建设单位或建设单位委托的监理单位对平安生产条件审查、核查情况
平安监督站复查
保
建筑工程开发安全生产条件审查表
3、核查人员应检查所提供的特种作业人员、机具和危险性较大部分分项工程和清单是否符合工程需要。
建筑工程开工安全生产条件审查表
工程名称
工程地址
计划开工时间
计划竣工时间
登记编号
建筑面积
施工总承包单位
资质等级
安全生产许可证编号
项目经理
资质等级
安全生产考核合格证
书号
专业承包单位
资质等级
安全生产许可证编号
项目经理
资质等级
安全生产考核合格证
书号
主体工程劳务
分包单位
资质等级
安全生产许可证编号
项目经理
资质等级
各地区根据本地要求自行制定
条件基本具备，符合开工要求。□
现场存在问题，按要求整改后监理单位复查。□
现场存在较大隐患，整改后重新申请。□
核 查 人：
监督机构负责人：
（监督机构盖章）
年 月 日
填表说明：1、安全监督人员核对建设单位提交的相关资料，并进行现场核查后，填定该表，如核查中存在需整改或不符合要求的情况，填写监督检查通用表记录。
安全生产考核合格证
书号
其他单位
审查项目
审查情况
备注
1、施工现场特种作业人员清单
□已提供□未提供
2、施工现场拟配备的机具清单
□已提供□未提供
3、危险性较大的分部分项工程清单
□已提供□未提供
开工前的程序性审查
□符合□整改复查□不符合
程序审查中的1、2、8、8A、9、10、11、15、24、25、26、27、30、
31、33等
现场检查
临时施工用电设置
情况
安全生产条件检查记录表(样表)2024
内容要求
检查结果及存在问题
人员身体健康，无职业禁忌，不使用童工， 现场人员管理 用工符合规定
相关方为现场作业人员提供工伤保险或施工 作业管理要求的其他相关保险
相关资料报备或承诺
原则不低于100万元/人，低于该要 求时应考虑属地最高保额，具体以
现场或甲方许可的保额为准）
安全管理协议
签字盖章并报备
劳动防护用品
相关方提供合格防护用品，发放领 用台账报备
备注
施工作业机械设备、工器具、特种设备与车
19
辆等应有相关台账，运行使用状态良好，安 全防护设施不缺失，技术指标清楚，制动防
护装置可靠
现场设备设施
安全应急处置设备设施与物资（灭火器、现
20
场安全警示标识、夜间警示灯、围栏围挡、 防汛物资、防冻防暑、急救药品等，具体根
企业内控管理 事故应急组织机构
8
安全生产事故应急预案
成立并正常运行 编制符合要求并正式印发执行
9
安全操作（作业）规程
编制符合要求并正式印发执行
近三年安全生产事故情况：1人及以上重伤
10
（含中毒）或死亡事故，直接经济损失100万
重伤、死亡、规定数额损失事故均 为零
元及以上事故
省级及以上政府主管部门恶性处罚、曝光、
安全生产条件审查记录表
被检单位：
序号
检在问题
1
营业执照
正常有效
2
安全生产许可证
高危行业企业应具备，其他待定
3
职业健康、环境、质量三体系认证
正常有效
4
全员安全生产责任制
建立健全并盖章印发执行
5
安全生产管理规章制度
建立健全并盖章印发执行
建筑工程开工安全生产条件审查表(自查表)
工程项目：
审 查 事 项
审查
情况
复查结论
资质
资格
1.企业是否有安全生产许可证。（是否有外地施工、监理企业进舟备案表及项目登记表）
2.项目经理资格证书和省级安全生产考核合格证书是否符合要求。
3.安全员配备情况及其资格证书和省级安全生产考核合格证书是否符合要求。
4.项目总监、安全监理员岗位证书是否符合要求。
年 月 月 日
注：本表一式二份，建设单位、安监站各执一份。
7.临设、围墙搭设专项方案编审情况。
8.安全监理细则编审情况。
9.施工单位“平安工地”创建计划表及实施方案、监理单位“平安工地”创建监理实施细则。
现场开工准备及
专项方案
1.现场电工上岗证书是否符合要求。
2.现场围档高度及材料是否符合要求。
3.临设搭设及其材料是否符合要求。
4.现场大门设置及其材质是否符合要求。
制度
措施
1.项目部安全生产管理网络是否建立。
2.项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位。
3.施工企业是否办理工程人身意外伤害保险。
4.施工组织设计是否符合要求。
5.安全生产技术措施、文明施工技术措施（方案）是否编制。
6.施工临时用电专项方案编审情况。（存在外电防护的应另编外电防护措施方案）
5.现场大门口清洗地坪、清洗装置设置是否符合要求。
6.对可能造成损害的毗邻建、构筑物和地下管线是否有安全保护措施。
7.对周边可能存在安全隐患的外电线路是否有安全保护措施。
8.是否建立施工不扰民措施。
9.“五牌一图”等各种图牌是否齐全、规范。
施工单位自查意见：
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评审表
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评
审表
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位（申请单位）：
申报日期：年月日
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装
注：表一至表二如填写不下，可列续表或不附件讲明。
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
表一续
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表
（总包单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装（表二）。
安全生产条件审查表
工程名称： 建设单位：
施工单位： 项目经理：
监理单位： 项目总监：
序号
审 查 内 容
审查意见
1
施工单位是否持有安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，书，并在有效期内。
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11
其它事项
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年 月 日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年 月 日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年 月 日
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10
建设工程开工前安全生产条件审核表
3.生活区、办公区、作业区分区设置，生活区和办公区设置化粪池
4.施工组织设计中的安全文明措施及专项方案的编制及审批
4.车辆进出口按要求设置车辆冲洗设施、沉淀池、横断沟
5.施工扬尘控制方案及应急预案
5.主要施工通道应硬化，材料加工场地等按施工总平面布置图设置
施工单位自查情况：
责人：（签章）：年月日
监理单位审查意见：
负责人：（签章）：年月日
注：开工前安全生产条件审核需经参建各方签字盖章，建设主管部门现场踏勘阶段将对该表格中所要求的资料及条件进行核查。
6.安全教育及安全检查制度
6.临时施工用电配置情况，安全标志、标牌设置情况
7.建设单位向施工单位提供的工程地质、水文地质和工程周边环境等资料
7.编制审核现场污水排放方案，明确排水方式和排水设施设置要求
8.建设单位提供的危大工程全面判定清单（办理完施工许可后应按时录入危大系统）
8.按要求执行实名制管理制度、安装扬尘噪音监测设备、安装视频监控系统
建设工程开工前安全生产条件审核表
检
查
资
料
部
分
1.建设单位已支付50％安全文明施工费的支付证明和施工合同中约定的安全文明施工费支付计划
检
查
现
场
部
分
1.围挡及施工大门按已发布的标准图集进行修建、验收（未采用图集的，应有甲级设计单位出具的图纸）
2.施工单位为工人依法办理保险的凭证或承诺书
2.按编制的垃圾分类方案，现场设置垃圾存放点、必要设施
湖南省开工安全生产条件审查表
湖南省建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告工程项目名称：总包施工单位：监理单位：建设单位（申请单位）：申报日期：年月日目录1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表2、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表3、工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表4、工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表5、工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目开工安全生产条件审查基本情况表注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。
市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。
工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表工程项目：（表三）注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表工程项目：（表四）注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表(表四续)工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目：（表五）湖南省建设工程分包工程开工安全生产条件审查申请报告（建设单位直接分包）工程项目名称：总包施工单位：分包施工单位：监理单位：建设单位（申请单位）：申报日期：年月日目录1、分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表2、分包工程开工安全生产条件审查监理单位送审表3分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表4分包工程开工安全生产条件审查评审表分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表工程项目: 分包工程: （表一）注：表一至表四如填写不下，可列续表或另附件说明。
市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。
分包工程开工安全生产条件审查监理单位送审表项目名称：分包工程：（表二）注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表工程项目：分包工程：（表三）注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表(表三续)分包工程开工安全生产条件审查评审表工程项目：分包工程：（表四）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行施工）工程项目名称：专项工程名称：建设单位：监理单位：总包施工单位(申请单位)：申报日期：年月日目录1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行施工）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）工程项目：专项工程： (表一)注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。
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施工单位的垂直运输机械作业人员、爆破作业人员、安装拆卸工、起重信号工、电工、焊工等国家规定的特种作业人员，必须按照国家规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书。
特种设备和大型专用设备
施工单位在工程中使用施工特种设备应当委托具有相应资质的检验检测机构进行检验检测；使用整体提升式脚手架、滑模爬模、移动模架、挂蓝等大型专用设施前，应当组织有关单位进行验收，使用承租的机械设备和施工机具及配件的，由承租单位、出租单位和安装单位共同进行验收，验收合格的方可使用。特种设备验收合格后30日内，应向质量安全监督机构备案。
安全生产条件审查表
项目及合同段名称
施工单位名称
合同金额
监理单位名称
安全生产条件
内容标准
具备情况
自查意见
监理审核
意见
业主审核 意见
安全生产许可证
施工单位应当取得安全生产许可证
三类人员考核合格证书
施工单位项目经理、项目技术负责人、专项安全生产管理人员必须取得《安全生产考核合格证书》，并在有效期内。施工现场应当按照每5000万元施工合同额配备一名的比例配备专职安全生产管理人员，不足5000万元的至少配备一名。
监理 工程师
监理单位总监、驻地监理工程师、以及从事安全生产监理岗位工作的监理工程师，须完成施工安全生产继续教育培训，并经考试合格获得相关合格证书。
监理自查意见
业主审核意见
施工单位（签字）： 监理单位（签字）： 建设单位（签字）：