经方夜话活动1206

“表里不解”，这个“表里不解”就是说虽然经过数次误下了，但是这个 表证仍然存在。这一条是既出现了里虚寒的情况，但是也有表证还不解的 情况。
但是，这个时候出现了因为里虚寒造成的“利下不止”的这种症状。按 照经方的理论，应该是先温里后解表。但是这个条文的意义就在于他给我 们做了一种示范。一旦表证和里证同时存在，而且里证又是一个里虚寒证 的时候，我们可以同步进行治疗，具体的方剂就是“桂枝人参汤”。 下面做个小结：
散剂参考量：炙甘草汤 桂枝3生姜3党参2阿胶2火麻仁4麦冬4生地16炙甘草4大枣13
汤本：本方由来于桂枝去芍药汤，故腹状亦相类似。但此以地黄为主药，则有脐 下不仁及烦热之证，且心尖及腹部大动脉之悸动亢进为异耳。
《类聚方广义》：骨蒸劳嗽，抬肩喘息，多梦不寐，自汗盗汗，痰中血丝，寒热 交发，两颊红赤，巨里动甚，恶心愦愦而欲吐者，宜此方。
伤寒服汤药[1]，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已， 复以他药下之，利不止，医以理中[2]与之，利益甚。 理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。 复不止者，当利其小便。(伤寒论：159) 赤石脂禹余粮汤 赤石脂一斤(碎)太一禹余粮一斤(碎) 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服
朱慧娟女31岁，由于工作压力大，饮食不规律，导致 患糜烂性胃炎3年多，吃过饭侯，胃痛胃胀打嗝，经常 嗳气，烧心，恶心 吐酸水，，排便时好时坏，身体越 来消瘦，老感觉自己有其他病症，去医院做胃肠镜检 查，有浅表性胃炎，糜烂，幽门螺旋杆菌感染（阳性） 一直口服西药，不见好转，想尝试下中药，现症：烧 心，吐酸水，胃口不爽，打嗝，无口干口苦，饮食一 般不是很好，二便基本正常，舌苔薄白，舌质淡，舌 体软大。脉无力。
我今天分享的是桂枝附子汤。 桂枝附子汤见伤寒论 第174条，伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦， 不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者， 桂枝附子汤主之、若其人大便硬、小便不利 者、去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤：
桂枝 四两去皮 附子 三枚炮去皮 生姜 三两切 大枣 十二 枚劈 甘草 二两炙 右五味、以水升、煮取二升、去滓、分温三服
一组 吕义斌
尊敬的李老师，各位师兄师姐，大家晚上好！我 是来自山东烟台的一名针灸推拿大夫，我叫吕义斌， 在我的工作中，我一直想找个机会学习一下经方， 一个偶然的机会接触到姜师姐，开始进入咱们的大 家庭一起跟着李老师学习，虽然我的学习时间不长， 但是深感李老师的十二字病理辨证体系非常实用， 让我终于找到了敲开伤寒论大门的钥匙。
慎吾：本节之证，脉浮身重恶风，最易误用桂枝汤，服之亦能稍差，而病不除， 所以然者，风气去湿气在故也。两证之差，一是上冲，一是下重。桂枝汤证，必 有头痛发热，本证则无。学者于此当细心鉴别，则不致误。
大塚：防己黄芪汤与越婢汤均有自汗，前者为表虚，皮肤不紧凑，汗漏于外；后 者肌表紧凑度良好，因有里热，迫汗而出。
我们再看一下李老师对条文的解读：
“太阳病，外证未除，而数下之”，在表证存在的情况下，无论有没有里 证，使用下法都是不对的。所以说这儿的“下之”就肯定是误治。“而数下 之”，说明误治还比较严重了，下了还不是一次，那么其结果就必然极易发 生变证。
“遂协热而利下不止”，这个“协热利”在条文中的本义，是表证经过数下以 后，表热内陷而发生下利。 通过这段话，李老师提出了“表证无寒热”的观点，凡是热性表证，都有里热 或半表半里有热；凡是寒性表证，都有里寒或者半表半里有寒。既然说表证 没有寒热属性，那么这个条文里边的“遂协热而利下不止”，这个“协热” 这两个字，今天我们就不应该把它理解成是“表热内陷”，那么我们在这儿 可以将它理解成古人对于表证治疗不当，而诱发下利这一类的情况。 “心下痞硬”，跟三个泻心汤的“心下痞硬”是一样的，因为里虚寒所致的。
主持人：姜文娟
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
经方夜话周日答疑交流活动内容
康平本伤寒论 163--178条 涉及的方剂：
桂枝人参汤、瓜蒂散、白虎加人参汤 黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、黄连汤 桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤
白虎汤、炙甘草汤
活动流程：
第一个环节是问题答疑：答疑人：陈贵石 第二个环节是交流分享：交流人与交流的方子 一组： 吕义斌 桂枝人参汤 二组： 张学国 桂枝附子汤 三组： 吴永坤 甘草附子汤 四组： 刘丽娜 瓜蒂散 五组： 汤治英 白虎汤
去桂加白术汤：
附子 三枚炮去皮破 白术 四两 生姜三两切 甘草二两 炙 大枣 十二枚劈 右五味、以水六升、煮取二升，去滓、分温三服、初一服、其人 身如痹、半日许复服之、三服都尽、其人如冒状、勿怪、此以附 子术、并走皮内、逐水气、未得除、故使之耳、☐ 法当加桂四 两、注，此本一方二法以大便硬，小便不利去桂也 以大便硬， 小便不利，当加桂附子三枚，恐多也虚弱家产妇 宜减服之。
疼烦→指的是身体疼痛剧烈，有点疼的让人烦。 不呕→指没有半表半里之症，也没有里面停饮。 不渴 →没有阳明里热证。 脉浮虚而涩 →有表症血虚兼停饮，而陷入阴 症的一个病理，也说明人体机能处于沉衰情况， 无法把表症的水饮排出体外。
桂枝附子汤有五味药组成 桂枝 附子 生姜 大枣 炙甘草。 这个方剂我们可以把它看做桂枝去芍药汤，桂 枝呢加量再加附子，这个方证特点是：附子桂 枝需重用，附子在这个地方是除湿、解痹、解 疼和兴奋机能作用，这个方证里还可以出现心 悸气短机能沉衰和停饮的一些症状。
辩证阳明太阴病 黄连汤加减 黄连10 干姜6肉桂5 党参10 姜半夏15 炙甘草10 大 枣10 海螵蛸25 蒲黄15 白芨5 瓦楞子15 五剂水煎服。 药后烧心减轻打嗝仍有，患者感觉有效果，并没有很 明显、舌脉未变。
二诊黄连汤合旋复花代赭石汤加减 黄连3 干姜6 肉桂5 党参10 姜半夏15 炙甘草10 大枣10 旋复花25 代赭石10 炒鸡内金25 神曲15 蒲黄15 海螵蛸20 五剂 水煎服 药后患者反馈说比上次效果好，有按原方拿了10剂，巩固。 这个医案二诊有效果，也不知道是合上旋复花代赭石汤的 效果，还是黄连的剂量减小取得效果？ 由于还在学习阶段，对经方研究的不够透彻，请李老师合 各位师兄多多指点
陈贵石
1．胡老在讲水气病里防己黄芪汤那条时，提到防己黄芪汤证 主要是表虚，用黄芪实表，但没有表证，所以去桂枝。如何 理解是表虚又没有表证？
水气篇：“风水、脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之、腹痛加芍药” 病理：表虚里虚水实
胡老：黄芪实表、补虚、祛湿、主大疮。以黄芪为主药的本方证，其特点是恶风 特别敏感，虽居密室亦感风寒来袭，与桂枝汤证的恶风更加明显。
血痹虚劳*附方《千金翼》炙甘草汤 一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结 悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。
肺痿肺痈咳嗽上气*、《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。
上两条胡老指的是肺结核后期
四组 刘震
尊敬的李老师各位师兄大家晚上好，首先感谢 李老师合各位师兄创造一个学习平台，我是来 自四组的刘震，我今天分享的方剂是旋复花代 赭石汤
按问诊表进行详细问诊 疗效来自：辨证准确，给药的比例准确，患者的配合。 疗效的快慢还因病深浅轻重。 精神问题只当一个症状反应。
3.口中有酸味，但不是胃里反酸，辩证思路有哪些？
单一症状不作为确定某个方证的依据
4.河北周惠问题： ① 炙甘草汤证的血虚也从下眼睑的颜色判断吗？ ② 为什么说炙甘草汤的病理有血瘀呢？方中的哪味药是治血
《方函口诀》：本方与麻黄杏仁薏苡甘草汤有虚实之分，彼汤用于脉浮、汗不出、 恶风者，以发汗；此方用于脉浮、汗出、恶风者，解肌而愈。
《类聚方广义》：防己黄芪汤，治风毒肿，附骨疽，穿踝疽，稠脓已歇，稀脓不 止，或痛或不痛，身体瘦削，或见浮肿。若恶寒或下利者，更加附子为佳。
2.脾胃病反复发作伴有情绪不稳定，病情时好时坏，患者焦 虑情绪如何沟通？有些时候 疗效出来的慢，是辩证精度问题 还是患者心理问题？如何分辨？
首先我们看下胡老对条文的解读：
“太阳病，外证未除”，吃了发汗药，但是脉还浮，应该继续用桂枝，外证 指着桂枝证说的。 “而数下之”，大夫连续给吃泻药，所以“协热而利”，使邪热陷于内，协 同泻药而为热利。 “利下不止，心下痞硬”，数下没有不虚胃的，所以心下痞硬，心下痞硬就 是胃虚了。 “表里不解者”，太阳病外证本来未解，三番两次给吃泻药，一方面得协热 利，一方面表也没解。 “桂枝人参汤主之”，就是现在所说人参理中，胃虚衰了，以人参汤理其中； 以桂枝甘草汤而解其外。
伤寒八九日→说明患表证多日，此时可能没有 治疗或没有得到合理的治疗。 风湿相搏→以前认为是风邪侵犯人体后与湿邪 相结合而形成的病理反应。今天李老师理解为 体表停饮造成的体疼，李老师理解的还是比较 切合实际。 身体疼烦 不能自转侧 →胡老李老师说是表 症兼停水饮，如大青龙汤症，体表停饮后身痛 或身重不能自转侧。
瘀的呢？ ③ 炙甘草汤证的病理血瘀，血虚，里虚热，津液虚在临床上
有哪些表现呢？是否这些病理要素在同一个病人身上都出 现，才能使用炙甘草汤呢？ ④ 炙甘草汤如果使用汤剂原方剂量是多少呢？现代使用此方 的剂量？
炙甘草汤（血虚血瘀合并半热里虚兼津虚证） 原文177： “伤寒解而后、脉结代、心动悸、炙甘草汤主之”（顶格） 甘草四两炙、生姜三两、人参二两、桂枝三两去皮、生地黄一斤、阿胶二两、麦 门冬半升、麻子仁半升、大枣三十枚 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一 升，日三服。
太阳病在表证还没有解除的情况下，而数次施以下法，随即造成患者 利下不止、心下痞硬，此时如果表证仍在的，为桂枝人参汤主治之证。
下面来看一下方剂： 桂枝四两、甘草四两、白术、人参、干姜各三两。 那么这个方剂，可以理解为理中汤加桂枝，也可以理解为桂枝甘草汤合理 中汤。那么这两种理解法呢，后面的比较确切。 *桂枝甘草汤是“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，其病理 是：表虚，津液虚，气逆。可以把它视作是桂枝汤的一个简方。
伤寒发汗、若吐、若下，解后心下痞硬，噫气不除者， 【旋覆花代赭石汤】主之。 旋复花代赭石汤： 旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，大 枣十二枚劈，炙甘草三两，半夏半斤洗。 以水一斗，煮取六升，去渣，再煎，取三升，温服一 升，日三服