2.4 电梯定期自行检查报告-曳引驱动杂物电梯-2017.9.20
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告答案：根据《电梯安全条例》的规定，每年一次的年度自检是确保电梯安全和正常运行的重要步骤。
杂物电梯年度自检报告是评估电梯在过去一年内的运行状态、维护情况以及可能存在的问题的综合性文档。
年度自检报告的主要内容包括：1. 电梯基本信息：报告中应包括电梯的型号、制造商、制造日期、安装日期等基本信息。
2. 自检环境：报告中应描述进行自检的具体环境，包括自检时间、工作人员参与情况等。
3. 电梯运行状况：报告中应对电梯的运行情况进行详细描述，包括起升速度、刹车系统、灯光、按钮、安全装置等。
4. 维护记录：报告中应包括电梯在过去一年内的维护记录，包括定期维保和紧急维修情况。
5. 问题记录：报告中应详细列出在自检过程中发现的问题，包括可能存在的故障、安全隐患以及需要修复或更换的零部件。
6. 总结和建议：报告中应对电梯的整体状态进行总结，并提出维护和改进建议，以确保电梯的安全运行。
扩展内容和深入分析：在年度自检报告中，为了确保准确性和全面性，有时可能需要使用特定格式或模板。
这样可以帮助工作人员更好地组织和记录相关信息，并方便后续的审查和维护工作。
合理的电梯自检报告格式可以包括表格、图表、照片等多种形式，以清晰地呈现电梯的运行情况。
除了逐项记录电梯的运行状况和维护情况外，年度自检报告还应包括一些重要的统计数据。
例如，电梯的年度使用率、维修次数、故障率等。
这些数据可以反映电梯的稳定性和可靠性，并且有助于提出更精确的改进建议。
在总结和建议部分，工作人员可以根据自检结果，提出一些针对性的建议和改进措施。
例如，如果发现电梯按钮灯光不够明亮或损坏，可以建议更换新的按钮面板或灯泡。
如果发现刹车系统存在问题，可以建议立即维修或更换刹车装置，以确保电梯的安全性。
此外，年度自检报告还应注意补充一些必要的背景信息。
例如，报告可以包括电梯所在建筑物的用途和使用人数，这可以帮助评估电梯的使用频率和潜在风险。
报告还可以包括电梯维保公司的名称和联系方式，以便监督部门与其取得联系，了解电梯的具体情况。
杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)分析
杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
杂物电梯定期检验自检报告书杂物电梯定期自检结论。
杂物电梯自检报告--年检(2017版)
报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXX公X司说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯维护保养规则》3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX信息表使用单位技术资料审查经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日维保单位自检项目表12、对于按照JG135－2000 及更早期标准生产的电梯，6.6 的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置， 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安装装置可以不检验。
电梯定期自检报告
曳引驱动电梯年度自检报告扌报告编号_______________________________使用单位成都嘉宝管理顾问有限公司住宅管理分公司（富丽花城）自检日期_________________________________编制胡志聪审核张健批准刘子立四川鸿森实业有限公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》3、“自检结果”和“审查结果”栏中“/、“X”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表使用单位资料自查表维保单位自检项目表2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为1.6（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表2附表1门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm ）、层站/ > 5 : 2 J 5 6 7 3 9 1 1 1 1 1 1 r1 1 12 检测项目、、、 12 34 5 67 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 21层「门与轿厢地坎 1水平距离门扇与门扇门扇与立柱、门楣门扇与地坎门最不利点的间隙门锁啮合长度门刀与地坎门锁滚轮 与地坎层站 i> ;> ; > : 2 : 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4检测项目'22 2324 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42层「门与轿门地吹水平距离门扇与门扇门扇与立柱、门楣门扇与地坎门最不利点的间隙门锁啮合长度门刀与地坎门锁滚轮 与地坎经测量：门锁锁紧元件啮合长度最小值为 mm ；门扇之间 、门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙最大值为mm150N 人力施加最不利点时层门间隙最大值mm；门地坎距离最大值为mm ；门刀与地坎间隙最小值mm ；门锁滚轮与地坎间隙最小值mm自检结论经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，。
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告随着现代社会的发展，电梯成为人们生活中不可或缺的一部分。
作为大量人员和物资运送的重要工具，电梯的安全运行至关重要。
为了确保电梯的正常运行，杂物电梯管理部门每年都要进行一次全面的自检。
以下是杂物电梯年度自检报告。
一、电梯安全系统自检1.1 电梯应急制动系统自检电梯应急制动系统是保证电梯在紧急情况下安全停车的重要设备。
我们对电梯的应急制动系统进行了全面自检，包括紧急制动装置、制动电机和制动踏板等部件的功能检查和安装固定情况的检验。
经过检查，系统工作正常，没有松动或损坏的部件。
1.2 电梯故障报警系统自检故障报警系统是保证电梯在发生故障时能及时报警的重要系统。
我们对电梯的故障报警系统进行了自检，包括维修报警装置、故障报警灯和报警装置的响应情况等。
自检结果显示，系统的报警装置和报警灯正常工作，并且报警响应时间符合标准要求。
1.3 电梯紧急通信系统自检紧急通信系统是保证乘客在电梯内发生紧急情况时能与外界进行及时通信的重要设备。
我们对电梯的紧急通信系统进行了全面自检，包括电话线路、紧急通信按钮和喇叭等部件的检查。
检查结果显示系统工作正常，通话质量良好，能满足相关要求。
二、电梯结构自检2.1 电梯起升机构自检电梯起升机构是电梯运行的核心部分，其安全性直接关系到电梯的安全运行。
我们对电梯的起升机构进行了全面自检，包括曳引机和钢丝绳的状态、限速器和安全钳等装置的工作情况。
经检查，起升机构没有出现严重磨损或缺陷，各个部件协调运行。
2.2 电梯轿厢及井道自检电梯轿厢和井道是电梯使用过程中乘客直接接触到的部分，对其安全性和卫生状况要求较高。
我们对电梯轿厢和井道进行了自检，包括检查轿厢壁、门、地板和井道墙壁、照明设备等。
自检结果显示，轿厢和井道内部清洁卫生，没有明显损坏和安全隐患。
三、电梯设备及附件自检3.1 电梯控制系统自检电梯控制系统是电梯安全运行的核心控制部分，对其性能进行定期自检至关重要。
我们对电梯的控制系统进行了全面自检，包括主控板、按钮、显示器和控制线路等部件的检查。
电梯定检自检报告
电梯定检自检报告电梯定检自检报告是指由电梯维保公司工作人员进行的电梯定期检验和自检过程中所记录的报告。
该报告覆盖了电梯各项功能及安全设备的检验情况，对于保障电梯安全和正常运行具有非常重要的意义。
电梯定检自检报告中包含了一系列内容，其中主要涉及到以下方面：1、电梯内部和外部的设施、设备的运行情况、是否完整、是否存在损坏，如电梯开关、报警器、照明、灭火设备等。
检验人员会根据检验标准评判这些设备是否符合使用要求，并在报告中详细记录。
2、电梯钢丝绳、导轨、轮轨等机械部件的磨损、腐蚀、断裂等情况。
电梯维保公司工作人员需要检查这些部件是否有问题，以确保电梯能够稳定且安全地运行。
3、电梯各项安全装置，如安全钳、超速保护器、轻触式门锁、电子安全防护装置等。
这些安全设备的作用是确保电梯在运行中遇到异常状况时能够及时停车保护乘客，因此检查这些设备的可靠性非常重要。
4、电梯的电气设备和电路连接情况。
包括电气控制箱、隔离开关、变压器、照明、紧急电话、电扇等。
这些设备的使用是否正常，以及连接是否正确，直接关系到电梯的运行安全性。
除了以上内容，电梯定检自检报告中还涉及到一些其它方面的内容，如电梯使用期限、保养情况、客户使用感受和存在的问题等。
电梯定检自检报告的重要性不言而喻。
通过定期检验和自检，可以发现电梯存在的问题和潜在隐患。
这些问题如果不及时处理，将会对电梯的安全和可靠性造成很大的威胁，甚至引起重大交通事故。
因此，电梯维保公司需要认真组织和执行电梯定检自检工作，并针对报告中出现的问题及时采取相应的处理措施。
在电梯自检和定检工作中，电梯维保公司工作人员和相关工作人员需要遵守一些基本原则。
首先，需要严格按照标准要求执行检验和维护工作。
其次，需要加强对电梯设备的维护和保养，及时排除设备故障和隐患，确保电梯的正常运行。
另外，需要加强对用户的安全教育和宣传，提高他们安全意识，减少安全事故的发生。
综上所述，电梯定检自检报告是电梯定期检验和自检的重要成果。
电梯定检自检报告
电梯定检自检报告一、概述根据《电梯定期检验规则》和《电梯设备维修保养规范》，本报告记录了对电梯设备的定期自检情况。
通过自检，我们能够及时发现和解决潜在问题，确保电梯运行的安全可靠性。
二、自检项目及结果1. 电梯外观检查经过对电梯外观进行仔细检查，未发现异常情况。
2. 电梯门系统2.1 门的开闭速度检查：门的开闭速度符合标准要求，没有明显的异常现象。
2.2 门的感应装置：感应装置灵敏度正常，能够及时检测到人员或物体，确保安全。
3. 电梯轿厢及井道照明3.1 轿厢内照明检查：轿厢内照明正常，亮度适中，确保乘客乘坐时的舒适感。
3.2 井道照明检查：井道照明正常，确保维修人员在井道内工作时的安全。
4. 电梯行进系统4.1 上行和下行速度检查：电梯的运行速度符合标准，没有出现明显的波动或异常情况。
4.2 停站精度检查：电梯在停靠站点时，能够准确停在指定位置。
经过多次测试，结果一致。
4.3 制动装置检查：制动装置正常工作，能够保证电梯的安全停靠。
5. 电梯安全装置5.1 缓冲器检查：缓冲器工作正常，当电梯到达终点站时，能够平稳停靠。
5.2 限速器检查：限速器灵敏度正常，当电梯超过设定速度时，能够及时刹车，确保安全。
5.3 安全钳检查：安全钳工作正常，能够紧急制动电梯，在出现异常情况时保护乘客的安全。
三、存在的问题和建议1. 部分照明灯泡需要更换，确保电梯亮度一致。
2. 电梯外观玻璃有轻微污渍，建议进行清洁。
3. 电梯内部的按钮有些磨损，需要进行维修或更换。
4. 部分电梯门的开闭速度稍慢，建议进行维护。
四、结论根据以上自检结果，电梯设备整体运行良好，没有发现严重问题。
然而，针对存在的问题和建议，我们将采取相应的维护措施，确保电梯设备的正常运行和乘客的安全。
以上便是对电梯定检自检情况的详细报告。
感谢对我们工作的支持与配合。
如有进一步的需求或问题，请随时与我们联系。
杂物电梯-自检报告--年检(2017版)
报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX企业说明1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、查验依照TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯保护养护规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。
4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定。
6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。
本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距界限页眉15毫米页脚毫米信息表设备品种产品编号制造单位名称使用单位名称使用单位代码设备使用地址单位内编号改造单位名称重要维修单位名称保护养护单位名称应抢营救电话额定载重量kg层站门数层站型号制造日期使用登记证编号需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店安全管理人员及其联系电话改造日期年月日重要维修日期年月日资质同意证明文件TS33资质有效期年月日维保联系人及其联系电话额定速度m/s 门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直设备控制方式技术参数开门方向控制柜型号限速器型号安全钳型号□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动驱动主机型号门锁型号悬挂装置□钢丝绳；□ 钢带根数× 直径×（mm）备注使用单位技术资料审察项目文件资料内容目睹资料审查结果(1)使用登记资料，内容与实物符合(2) 安全技术档案，起码包含 1.1 、 1.2 、项所述文件资料〔 1.2 的(3) 项和 1.3 的(4) 项除外〕，以及监察查验报告、按期查验报告、平时检查与使用状况记录、平时保护养护记录、年度自行检查记录或许报告、运行故障和使事故记录等，保留完满（ 2012 年 7 月 1 日前已用1.1 、 1.2 、经达成安装、改造或重要维修的，单项所述文件资料若出缺点，应该由使用单位位联系有关单位予以完美，可不作为本项审察特种设备使用登记证（ 2017 年 8 月 1 日前投入使用的设备为使用注册登记表）制造资料（制造同意证明文件；整机型式试考证书；产质量量证明文件；各样主要安全零件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书 ( 假若有）；电气原理图；安装使用保护说明书；其余必需的资料）安装资料（安装同意证明文件和安装见告书；施工方案；机房及井道的部署图或许土建工程勘察图；施工过程记录及自检报告；更改设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重要维修资料（改造或重要维修同意证明文件和见告书；改造或重要维修的清单及施工方案；加装或许改换的安全保护装置或许主要零件产质量量证明文件、型式试考证书以及限速器的调试证书 ( 如发生改换 ) ；施工过程记录以及自检报告；改造或许重要维修质量证明文件等）资料结论的反对内容）；监察查验报告和按期查验报告平时检查与使用状况记录；平时保护养护记录；年度自行检查记录或许报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包含事故与故障的应急举措和营救预电梯运行管理规章制度案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与获得相应资格单位签署的平时保护养护合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)依照规定装备的电梯安全管理人员的特种管理人员资格证明设备作业人员证自查结论经自查，本电梯的使用资料完齐整全，切合 TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
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文件编号：XXXX-XXX-2017报告编号：XXX电梯定期自行检查报告（适用：曳引驱动杂物电梯）使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话使用单位代码安全管理人员维护保养单位联系人维保电话（印制维保单位名称）填写说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的定期自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》、《电梯维护保养规则》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。
单页内各种填写方式不得混用。
字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。
计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。
8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。
10、本报告无检查(至少应由2名专职检验员签署)、审核、批准、电梯管理人员的签字和维保、使用单位签章无效。
“检查日期”填写检查工作完成日期。
11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。
12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、维保单位分别保存。
曳引驱动杂物电梯定期自行检查结论页设备类别其他类型电梯设备品种曳引驱动杂物电梯注册代码使用登记编号设备代码型号制造单位产品编号制造日期设备使用地点使用单位设备编号设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站控制方式□按钮、□信号、其他：检查依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）主要检查仪器设备万用表、钳型电流表、游标卡尺、钢卷尺、钢直尺、塞尺、线锤、弹簧秤、温湿度计、转速表、声级计、点温计、放大镜（20倍）、绝缘电阻测量仪、接地电阻测量仪等。
检查结论该杂物电梯按照《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）、本单位质量控制要求和有关规定进行了年度检查，运行和安全状况良好，自检合格。
备注检查年月日审核年月日批准年月日维保单位声明我公司授权具备相应资格的人员出具本报告，对本报告的真实性、有效性负责。
并愿承担由本报告产生的责任。
维保单位许可证号：TS（维保单位公章或检验专用章）年月日使用单位确认情况经确认，检查人员、检查时间属实。
（使用单位公章）安全管理员：年月日使用单位技术资料自行检查项目表序号文件资料名称、内容与要求见证材料检查结果检查结论1(1)使用登记资料内容与实际相符使用注册登记表与使用登记证(2)安全技术档案：至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等且保存完好。
制造资料：制造许可证明文件，整机型式试验证书或报告，产品质量证明文件，各种主要安全部件的型式试验合格证，机房或者机器设备间及井道布置图，电气原理图，安装使用维护说明书。
安装资料：安装许可证和安装告知书，施工方案，施工过程记录及自检报告，变更设计证明文件，安装质量证明文件。
改造或重大维修资料：改造或重大维修许可证和告知书，改造或重大维修的清单、施工方案，更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证，施工过程记录以及自检报告，改造后的整机合格证或重大维修质量证明文件等。
监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等。
相关人员的职责；安全操作规程；日常检查制度；维保制度；定期报检制度；电梯钥匙使用管理制度；作业人员培训考核制度；意外事件或事故的应急救援预案及应急救援演习制度；安全技术档案管理制度。
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。
维保合同编号：维保期限：年月日～年月日(5)安全管理人员的特种设备作业人员证。
管理人员证号：有效期至：年月日使用单位技术资料自行检查结论经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》、TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》的规定。
安全管理员（签名）：使用单位（盖公章）年月日备注维护保养单位自行检查项目表序号项目及类别检查内容与要求检查结果检查结论1 1.4使用资料见使用单位自查表22机房及相关设备2.1通道及检修门、检修活板门(1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置；(2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开；(3)门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器——危险未经允许禁止入内”32.3主开关(2)主开关不得切断轿厢照明(如果有)、驱动主机照明(如果有)和机房内、底坑中电源插座的供电电路42.5电力驱动杂物电梯驱动主机(2)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油；制动器动作灵活、工作可靠；(3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损(适用于改造、重大修理监督检验和定期检验)，如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验；★(4)手动紧急操作装置应当符合以下要求：①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作；②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位；③在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不可拆卸的，可以在手轮上标出；④能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一个持续力保持其松开状态52.8限速器(2)限速器各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、卡阻、转动不灵活等现象，动作正常；(3)受检电梯的维护保养单位应当每5 年进行一次限速器动作速度校验，校验结果应当符合要求62.9接地(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护导体(PE，地线)可靠连接73井道及相关设备3.3检修门和检修活板门(2)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后,不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开；(3)应当设置用以验证门关闭的电气安全装置83.5极限开关对于电力驱动的杂物电梯，极限开关应当设置在尽可能接近端站时起作用而无误动作危险的位置上。
该开关应当在轿厢或者对重（如果有）接触缓冲器或者限位挡块之前起作用，并且在缓冲器被压缩期间或者轿厢与限位挡块接触期间始终保持动作状态93.7底坑设施与装置(1)底坑底部应当平整、清洁，无渗水、漏水；(3)对于人员可以进入的井道，底坑内应当设置停止装置和2P+PE 型或者以安全特低电压供电(当确定无须使用220V 的电动工具时)的电源插座103.8缓冲器或者限位挡块(1)应当采用缓冲器或者限位挡块来限制轿厢和对重的下部行程。
如果在杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间，应当在轿厢和对重的行程底部极限位置设置缓冲器；(2)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置113.9限速绳、安全绳★(2)当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通过电气安全装置的作用，使驱动主机停止运转124轿厢与对重(平衡重) 4.3防止轿厢移动装置★如果允许人员进入轿顶，则轿厢应当设置机械停止装置以使其停在指定位置上，并且在轿顶上或者井道内每一层门旁设置停止装置134.4护脚板和自动搭接地坎★(1)轿厢地坎下应当装设护脚板，其垂直部分的高度不小于有效开锁区域的高度，宽度不小于层站入口宽度；★(2)如果杂物电梯采用垂直滑动门并且其服务位置与层站等高，可以用固定在层站上的自动搭接地坎取代护脚板，自动搭接地坎应当满足下述要求：①层门开启时，自动移动到服务位置；在层门关闭作用下收起；②宽度不小于轿厢入口宽度；③长度不小于开锁区域的一半加50mm或轿底至层门地坎的距离加20mm；④无论轿厢在何位置，都与轿底有不小于20mm的重叠144.5轿厢入口(1)轿厢入口处设置的挡板、栅栏、卷帘以及轿门等，应当配有用来验证其关闭的电气安全装置；(2)轿门、栅栏、卷帘等运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位154.6对重的固定如果对重由重块组成，应当可靠固定164.7安全钳★(2)轿厢上应当装设一个在轿厢安全钳动作以前或者同时动作的电气安全装置17 5悬挂装置及旋转部件防护5.1悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况出现下列情况之一时，悬挂钢丝绳应当报废：①出现笼状畸变、绳股挤出、扭结、部分压扁、弯折；②一个捻距内单股的断丝数大于下表列出的数值时：断丝的形式钢丝绳类型6×19 8×19 9×19均布在外层绳股上24 30 34集中在一或者两根外层绳股上8 10 11一根外层绳股上相邻的断丝 4 4 4股谷(缝)断丝 1 1 1注：上述断丝数的参考长度为一个捻距，约为6d(d 表示钢丝绳的公称直径，mm)③钢丝绳直径小于其公称直径的90%；④钢丝绳严重锈蚀，铁锈填满绳股间隙。