教师资格申请人员体检表(2011版)
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安徽教资体检表
性别
Hale Waihona Puke 婚否民族相片申报学科
身份证号
联系电话
既往病史（本人
如实填写）
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见：
签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
（粘贴检查单处）
内
科
营养状况
医师意见：
签名：
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
签名：
实
验
室
检
查
血常规
签名：
尿常规
签名：
转氨酶
签名：
胸部透视
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。
安徽省教师资格申请人员体检表
根据《安徽省中小学教师资格考试与认定政策解释口径》第七条，妊娠期的申请人可免检孕妇不宜的体检项目，在其他可检测项目合格的情况下，视为体检合格，但需由主检医生在体检表上签署妊娠情况说明。申请人在提交体检合格证明时需附上妊娠反应为阳性的检测报告或围产检查档案等证明材料。
姓名
年龄
Hale Waihona Puke 婚否民族相片申报学科
身份证号
联系电话
既往病史（本人
如实填写）
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见：
签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
（粘贴检查单处）
内
科
营养状况
医师意见：
签名：
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
签名：
实
验
室
检
查
血常规
签名：
尿常规
签名：
转氨酶
签名：
胸部透视
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。
安徽省教师资格申请人员体检表
根据《安徽省中小学教师资格考试与认定政策解释口径》第七条，妊娠期的申请人可免检孕妇不宜的体检项目，在其他可检测项目合格的情况下，视为体检合格，但需由主检医生在体检表上签署妊娠情况说明。申请人在提交体检合格证明时需附上妊娠反应为阳性的检测报告或围产检查档案等证明材料。
姓名
年龄
广东省教师资格申请人员体检表(最新)
广东省教师资格申请人员体格检查表（2011年修订）
市县(区)申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史（项目见说明）
本人签名：
(以上裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(附化验单)
血常规
肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）
肾功三项
血糖
类风湿因子
尿常规
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
既往病史填写说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
市县(区)申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史（项目见说明）
本人签名：
(以上裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(附化验单)
血常规
肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）
肾功三项
血糖
类风湿因子
尿常规
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
既往病史填写说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
河南教师资格申请人员体检表
年月日
备注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
河南省教师资格申请人员体检表
(幼儿园专用）
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他受检者签字：
五官科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾B超
签名
内科
发育情况
签名
血压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其他
化验检查
（附化验单）
肝功能
淋球菌
签名
梅毒螺旋体
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
其他
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
河南省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
备注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
河南省教师资格申请人员体检表
(幼儿园专用）
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他受检者签字：
五官科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾B超
签名
内科
发育情况
签名
血压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其他
化验检查
（附化验单）
肝功能
淋球菌
签名
梅毒螺旋体
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
其他
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
河南省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
申请认定教师资格人员体检表下载
唇腭
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期年月日
XXX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省市
县
既往病史
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）五ຫໍສະໝຸດ 科眼裸眼视力右
矫正视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期年月日
XXX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省市
县
既往病史
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）五ຫໍສະໝຸດ 科眼裸眼视力右
矫正视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
福建教师资格申请人员体检表
附件
福建省教师资格申请人员
体
检
表
福建省教育厅
制
福建省卫生与计划生育委员会
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张。
4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
注：对于滴虫和念球菌两项妇科检查项目未婚女性采取阴道口取样。
检验项目。
教师资格证体检表
其它
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
Байду номын сангаас妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
山东省教师资格申请人员体格检查表
编号
一寸照片
姓名
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
Байду номын сангаас妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
山东省教师资格申请人员体格检查表
编号
一寸照片
姓名
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
教师资格认定体检表(最新)x
面部
一寸正面 免冠相片 医师意见：
医师意见：
医师意见： 医师意见：
注意：1、若有既往病史，须在“既往病史”项中明确标明结核、皮肤病、性传播性疾病、 精神病或其它，且需受检者签字确认。2、对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
姓名 文化程度 单位或住址 既往病史
申请教师资格人员体格检查表
性 别
职业
年
婚
龄
否
申请教师 资格类别
编号：
民 族
电话
右 裸眼
视力
眼
左
右 矫正 视力
左
右 矫正 度数
左
辩色力
五
耳疾
米
鼻疾
咽喉
口腔
口腔 唇腭
口吃
语音 齿
身高
公分 胸 廓
体重
外 淋巴
科
四肢
公斤 脊 柱 甲状腺 关节
教师资格体检表【样表】
签名
内科
发育情况
签名
血压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其他
化验检查（附化验单）
肝功能
其他
签名
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院公章
年月日
备注
说明：1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2、体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4、本表须B5规格纸张正反双面下载。
河南省教师资格申请人员体检表
姓名
张三
年龄
31
性别
男
婚否
否
民族
汉
粘贴一寸免冠相片
单位
许昌大运集团
联系电话
考生电话
既往病史（本人如实填写）
无
五官科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左பைடு நூலகம்
左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
心电图
签名
胸部透视
内科
发育情况
签名
血压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其他
化验检查（附化验单）
肝功能
其他
签名
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院公章
年月日
备注
说明：1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2、体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4、本表须B5规格纸张正反双面下载。
河南省教师资格申请人员体检表
姓名
张三
年龄
31
性别
男
婚否
否
民族
汉
粘贴一寸免冠相片
单位
许昌大运集团
联系电话
考生电话
既往病史（本人如实填写）
无
五官科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左பைடு நூலகம்
左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
心电图
签名
胸部透视
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梅毒螺旋体
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本
人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
附件2：
广东省教师资格申请人员体格检查表（2011年修订）
佛山市南海区申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
（项目见说明）
本人签名：
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(附化验单)
血常规
肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）
肾功三项
血糖
类风湿因子
尿常：
签名：
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本
人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
附件2：
广东省教师资格申请人员体格检查表（2011年修订）
佛山市南海区申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
（项目见说明）
本人签名：
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(附化验单)
血常规
肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）
肾功三项
血糖
类风湿因子
尿常：
签名：