医院临床科室医疗质量考核评分标准

麻醉医师查房记录每例扣 1 分，无术前小结每例扣 1 分、
要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录
新技术、新项目手术无审批每例扣 1 分；术后首次病程记
（术前访视），完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅
4
录不及时完成每例扣 1 分，手术记录不及时完成每例扣 1
助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记
息报表、统计分析表、质控表未交扣 2 分；凡发现一例非
7、各种质控信息统计登记表记录、登记准确详实、全面；（入执师签字处理病人而无本院医师签字扣科室每次 5 分；出
出院病人登记表；入、出院病历统计表、质控表；
示假证明扣 2 分
8、医师执业：凡临床科室应该具备在我院注册执业资质医师上
岗，诊断处理（包括手术）病人及书写医疗文书（病历书写、 处方、开具检查和出示证明）
院长、院长审批（节假日下班请示院值班人员、领导）；手术安
全核查必须手术护士、麻醉医师、主刀医师三者相互配合完成核 手术核查不配合实施扣当事医师 2 分，实施了未签字扣当
查并记录
事医师 1 分，科室 1 分；
医疗安全
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分；有小
发现差错、缺陷及时登记，小差错报告科主任，大差错及时上报
“三基”考核成绩 80 分以上，技能考核每月一次；理论考试一
4
季度一次
备注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩， 并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。 3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
2 分。科室值班医师不在岗，发现一次扣科室 3 分。凡到
记录和整改措施。值班人员在岗（手术或急会诊、紧急事宜需离
医务科或院方被医疗投诉的科室自行解决不扣分，同一个
开科室除外），医疗投诉 0
病人 2 次或 2 次以上解释劝阻无效扣科室 2 分
3
运行 病历 质量
首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院后 24 小时内 不符合规范，未体现四诊、理法方药、辨证使用中药的扣
医师 查房
定的患者至少 3 天记一次病程记录；病情危重的随时记录；疑难、整或查房记录不规范一处扣 1 分。病历修改处无签字，扣 5
危重病人 24 小时内必须有科主任或副主任医师以上人员的查房 1 分。查房记录无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、 记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时内完成，（副）用药要点讲解记录，扣 1 分。对流于形式的查房记录一次
准入、手术审批及手术安全核查、进修实习带教）；
量存在问题的改进缺乏计划性扣 3 分，缺质控小组”成员
4、缺陷管理;每月 1 次医疗质量自查(包括医疗质量（病历质量）、扣 1 分；无质量自查情况 2 分；未建立“本子”每个扣 3
医疗规范、医疗安全、科研教学)，对缺陷自查结果记录及对存 分，未记录、差一次扣每次 1 分，记录不全及不规范每次
写请求会诊记录，会诊后被邀请会诊医师还要及时书写会诊记 各口 0.5 分,未按会诊记录要求执行扣 5 分， 制
录；2、会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位。
度
1、讨论重点：疑难病例讨论以诊断为主，危重病人讨论以治疗
为主；
落
疑难危重
2、要求：普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或 查入院在床病例或病历,对照疑难病例讨论记录本,发现 1
5 急除外），请求相应各科会诊，然后根据那个专科情况多或哪科 事医师（护士）扣当事人 5 分，造成医疗纠纷扣科室 5 分，
专科病情较危重收治病人；5、严禁推诿病人；
当事医师（护士）还要承担医疗纠纷赔偿责任及医院行管
条例个人赔偿金额计算比例，查科室门诊登记本及传染病
登记表，每缺一人登记扣 2 分，录。
扣 1 分，无教学意识及新进展扣 1——分；编造发现一次
2、查房记录内容要体现中医内容，有上级医师辨证分析与治疗 扣 3 分
法则、处方、用药要点记录。
3、查房分析内容要有教学意识及体现学科新进展
急诊 会诊
1、急诊抢救在 5 分钟内到位，急诊手术在 30 分钟内到位； 2、会诊工作要求规范，一般要求由要求会诊的科室主管医师或 缺会诊申请单扣 1 分；被患者或科室投诉意见一次不到位 5 当班医师填写会诊申请单送达会诊科室，主管医师或当班医师书 扣 5 分。缺会诊记录扣 1 分，请会诊和会诊记录不规范，
分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、手术同意
录在术后即时完成，术者（或一助）24 小时内规范完成手术记录、
书无患者/家属签字每例扣 4 分，无医师签字每例扣 1 分，
有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合
未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣 1 分。
规定。。
手术审批及手术 安全核查
1
1、住院病人实行三级医师查房制度（医师、主治医师、副主任 抽查住院病历，结合询问在院病人，未按时限完成查房一
三级
医师或责任医师）；住院医师对所管的病人每日上、下午至少各 次扣 1 分，入院两天内无上级医师查房扣 3 分，上级医师 查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2 日内(重、 无签字一处扣 1 分，未按时完成入院记录或首次病程记录 危患者 24 小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重 一份各扣 3 分；查房病程录不确切、重要病情变化未分析、 患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少 2 天、对病情稳 重要辅助检查未记录和分析、用药不合理或该调整而未调
扣分原因
得分
首诊（分诊）
1、首诊医师谁接诊谁负责；2、认真检查处理接诊病人、若经检 对首诊医师不负责任发现每次扣 5 分，不及时分诊扣科室
查非本科室处理病人需及时分诊、3、转科指点（和科室衔接），、2 分，当事医师 3 分；对无故推诿病人一次扣 5 分，反映
4、原则实行专科病人专科医师收治，对于跨科病人（非特别紧 到医务科、院方、院领导处每次扣当事科室 2 分，直接当
无拷贝现象。在架病历电子病案要求实行满页打印，需及时签字 处扣分，医嘱错误扣 5 分；满页未打印每次扣 1 分，打印
的随时打印，医嘱下达准确、规范
未签字扣 1 分
严格掌握输血指征；输血治疗时，须征得病人或家属（或授权代 无输血指征输血的，扣 5 分；未签输血知情同意书，扣 5
理人）同意，并签订输血同意书。发生输血异常反应时，及时处 分，知情同意书医师未签名的扣 2 分，病人及家属（或授
5
5
则要通过医保、新农合管理规定，需请示业务院长和院长审批（节 分，不写转科记录扣 3。
假日请示值班领导审批同意）
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术
方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物、术中、术后可能
查大、中手术病历，无术前讨论记录每例扣 4 分，无术者、
出现意外处置方案及预防措施等进行认真讨论并做好记录），术前
5 疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应
病例讨论
例未做到扣 1 分,记录不及时每例扣 1 分。不规范扣 1 分，
符合规范。
实
病例讨论未现中医内容扣 1 分。
3、规范内容：病例讨论要体现中医内容。请会诊和会诊记录应
规范。
讨 论 死亡病例
讨论
术前讨论
住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的 5 医师主持，也可邀请医务科、分管院长参加或主持;讨论内容包 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未
环
到检验科取血。后快的原则，在规定时间内输完血，并按规定时 送标本、取血的发现一次各扣 2 分；病程记录未记录输血
节
间做好记录。医师病程记录应完整记录病人输血指征、血型、血 指征、血型、血量、血液性质及效果评价等内容的，扣 3
质
量、血液性质、输血过程中病人有无不良反映，复查血常规。输分，记录不全的，扣 2 分；医师未填写输血不良反映记录
在问题持续改进措施。
扣 1 分。查人才培养和学科建设计划，每缺一项扣 1 分，
5、人才培养、学科建设有计划；
有计划未实施，扣 2 分。查未召开质量会议扣 2 分，无会
10
6、每月召开一次医院质量会议及医院质量会议传达、落实（院 议记录，扣 1 分，未执行医院会议精神，扣 2 分。各种信
周会、临床工作会）记录。
量
血完毕不管有无输血不良反应均由主管医师（下班为值班医师）单的扣 2 分。
填写输血不良反应记录单交护士（并输血袋）返回检验科。
各项指标
3 出入院诊断符合率≥95%，手术前后符合率≥95%，入院 3 日确诊 抽一项不达标扣 0.5 分。 率≥95%，床位使用率 85%，中医治疗率≥60%（依科室定）等
抗生素合理应用
药物治疗合理性
病种质量 控制
中医重点病 中医优势病种 中医临床路径
业务学习
3 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理
每发现无指征扣 3 分。超剂量、超联合、超时间各每处扣 1分
要求药物应用与疾病治疗原则一致，没有超范围用药及错误用
3
若有用药不合理每份扣 1 分。用药错误，每项扣 2 分。
手术原则手术分级管理制度，根据医院现状，各类手术理应科室
如不经审批擅自实施手术，手术室麻醉及护士可以拒绝提
主任、副主任（含副主任医师以上）负责审批，中等度以上大手
供开展手术，扣科室和当事医师各 3 分，分造成医疗纠纷
术、复杂疑难、重大手术、特殊手术等报医务科、分管（业务）
3
和事故，当事医师负有全部责任按医疗赔偿比例执行扣罚；
括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验 讨论扣 3 分，讨论记录不规范一处扣 1 分。 教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。