胫骨骨折交锁髓内钉内固定术并发症探讨

胫骨骨折交锁髓内钉内固定术并发症探讨作者：詹鹏张宇来源：《中外医学研究》2015年第29期【摘要】目的：讨论交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折出现的并发症及其原因。

方法：回顾性研究分析交锁髓内钉治疗胫骨骨折387例患者的资料。

结果：随访时间平均26个月（8～40个月），其中发生的并发症有胫骨近端骨折6例（1.6%），大隐静脉断裂5例（1.3%），远端锁钉放置失败3例（0.8%），拇趾拇长伸肌腱断裂2例（0.5%），骨筋膜室综合征3例（（0.8%），感染4例（1.0%），骨折延迟愈合11例（2.8%），骨折畸形愈合5例（1.3%），膝前痛2例（0.5%），主钉断裂2例（0.5%），锁钉断钉3例（0.8%），足趾跖屈畸形2例（0.5%），腓总神经麻痹1例（0.26%）。

结论：熟练掌握胫骨髓内钉的操作技术，明确手术适应证以及正确的术后处理是减少相应并发症的关键。

【关键词】胫骨骨折；骨折固定术；髓内钉；并发症中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）29-0038-03doi：10.14033/ki.cfmr.2015.29.017随着髓内钉的发展，其治疗胫骨骨折的优越性已得到广大骨科医生的认同。

交锁髓内钉手术操作较为简单，轴线固定更加符合生物力学原理，有防止缩短、旋转等优点。

闭合复位穿钉技术可最大程度的减少对软组织的损伤及对骨折部位血供的影响，更加有利于骨折的愈合。

随着治疗例数的增加，相应的并发症也逐步出现。

笔者所在医院2005-2013年共使用交锁髓内钉治疗387例患者，回顾总结其中出现的并发症及其防治方案，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料笔者所在医院2005-2013年共使用交锁髓内钉治疗387例患者，其中男237例，女150例，年龄17～58岁，平均33岁。

致伤原因：车祸189例，摔伤102例，砸伤67例，其他29例。

闭合性骨折325例，开发性骨折62例（Anderson-Gustilo分类：Ⅰ型45例，Ⅱ型11例，Ⅲa型6例）。

闭合性骨折1～7 d内手术，开发性骨折8 h内手术。

1.2 手术方法手术中闭合复位置入髓内钉298例，开放复位置入髓内钉89例；扩髓穿钉345例，非扩髓42例。

术中均行静力型固定，其中56例术后8～12周拆除远端锁钉改动力型固定，余病例一直行静力型固定直至骨折愈合。

2 结果随访时间平均26个月（8～40个月），其中发生的并发症有胫骨近端骨折6例（（1.6%），大隐静脉断裂5例（1.3%），远端锁钉放置失败3例（0.8%），拇趾拇长伸肌腱断裂2例（0.5%），骨筋膜室综合症3例（（0.8%），感染4例（1.0%），骨折延迟愈合11例（2.8%），骨折畸形愈合5例（1.3%），膝前痛2例（0.5%），主钉断裂2例（0.5%），锁钉断钉3例（0.8%），足趾跖屈畸形2例（0.5%），腓总神经麻痹1例（0.26%）。

3 讨论3.1 胫骨近端骨折本组6例，其中经调阅术前X线片有4例胫骨近端可隐约观察到骨裂纹。

这再次强调医师在术前需详细阅片，注意一些细微的表现，同时需了解骨折部远近端关节骨质的影像学情况，对手术操作做好更准确的预判。

余2例为术中操作致骨折，髓内钉开口方向偏后，以较陡的角度进钉，髓内钉与胫骨近端后壁撞击，如果置钉时暴力击入势必造成髓内钉穿透后方骨皮质。

选择正确的入口，同时将膝关节屈曲至最大，骨锥柄向后挤压，使骨锥沿胫骨前方皮质下行，扩髓方向与开口方向一致，所建立的骨髓道也与胫骨纵轴一致，这样可有效减少近端骨折[1]。

3.2 大隐静脉断裂本组5例，解剖上胫骨远端大隐静脉行经内踝前内侧皮下，本组病例大隐静脉断裂均位于髓内钉最远端内侧横向锁钉开口处，此处若按瞄准器提示直接切开至骨膜容易误伤大隐静脉。

可将远端两枚内侧横向锁钉开口一并切开，分离暴露大隐静脉即可避免误伤。

3.3 远端锁钉放置失败本组3例，其中锁钉位于髓内钉前方的有2例，位于髓内钉后方的有1例。

髓内钉远端锁钉放置困难是术中较为常见的情况，现国内外有多种带瞄准器而不需要X线机的带锁髓内钉，但由于髓内钉植入后钉体变形，特别是前后方向变形，导致远端定位器安装时出现偏差，同时定位器在定位孔钻孔时用力不当可产生微变形，或者钻定位孔时钻头在胫骨嵴上移动造成定位孔偏移[2]。

定位孔的准确性直接影响远端锁钉的放置情况，必要时可将定位孔适当扩大，直视下定位器与髓内钉远端相应部位准确吻合。

打入远端锁钉后，回抽髓内钉观察是否可回拔，若不能则说明远端锁钉放置正确，如果仍有疑虑可行C臂透视。

3.4 拇趾拇长伸肌腱断裂本组2例，均为医缘性断裂，其中1例术中发现断裂，予吻合；余1例术后发现，二次手术吻合，术后踝关节背伸位石膏固定。

术中远端锁钉定位器的放置需由胫骨远端前方进入，需经伸肌腱到达骨面钻孔，此处切口建议适当扩大，明确伸肌腱已牵拉保护后才钻孔，这样可避免钻头损伤肌腱。

3.5 骨筋膜室综合征本组3例，为重物砸伤，闭合性骨折，伤后8 h内手术治疗，术中行闭合复位置钉，术后24 h内出现小腿持续性胀痛，皮肤张力大，其中1例出现张力性水泡，被动牵拉实验均为阳性，未触及足背动脉博动，予脱水消肿处理效果不佳，急诊行切开减压术，待肿胀消退后二期缝合伤口。

软组织损伤，在此基础上合并胫骨骨折，骨筋膜室综合症发生率可达63.5%[3]。

本组病例术前小腿软组织均有挫伤，术中反复牵引挤压复位、扩髓及多次插钉等低能量暴力加重小腿软组织损伤，并且术中应用气囊止血带，术后解除止血带，造成缺血再灌注损伤，逐步发生骨筋膜室综合症。

因此建议术后24 h内要密切观察小腿肿胀及足部血运、运动、感觉变化。

3.6 浅表感染本组4例，均发生于开放性骨折，Anderson-Gustilo分类：Ⅱ型3例，Ⅲa型1例。

原开放伤口缝合后挫伤部位发生渗液坏死，二次清创VSD覆盖创面，静脉使用抗生素，待肉芽新鲜后植皮关闭创面。

开放性胫骨骨折髓内钉固定虽说有争议，但多数文献认同使用髓内钉治疗开放性胫骨骨折。

Foote等[4]认为在开放性胫骨骨折内固定方式选择中，髓内钉优于外固定架、钢板等其他方式。

因此笔者认为术中彻底清创，使用肌皮瓣及正确应用VSD技术覆盖创面，可以较好的处理术后感染及创面残留问题。

3.7 骨折延迟愈合本组共11例，其中7例为开放性骨折，2例为多段骨折小切口辅助复位，2例中下段长斜行骨折闭合复位。

12周后均去除远端锁钉动力化，骨折逐步愈合。

闭合复位是交锁髓内钉治疗胫骨骨折的一大优势，可最大限度的减少骨折部周围软组织的损伤，尽可能保留了骨折部骨外膜的血运，可避免切开复位中将骨折部粉碎骨折块剥离成游离无血运的死骨[5]。

因此建议闭合性骨折均尽量闭合复位，粉碎性骨折可待髓内钉插入后稍回抽，并手法松动骨折部，使用骨科巾钳经皮点状钳夹粉碎骨折块复位，再次插入髓内钉将骨块嵌紧。

髓内钉远端锁钉打入后在粉碎性骨折中不建议盲目的回敲缩小骨折间隙，回敲多数会使粉碎骨折块再次移位。

3.8 骨折畸形愈合本组共5例，均为早期治疗的胫骨远端骨折，早期髓内钉远端为两枚平行锁钉。

髓内钉治疗胫骨干远端骨折由于复位困难、骨折向远端扩展以及术后由于肌肉的牵拉和主钉相对较细与骨骺端皮质无接触，髓内钉可沿远端锁钉滑动，造成髓内钉在宽大的髓腔中摆动，导致对位丢失、异常活动、内固定物失效，容易导致畸形愈合。

后期笔者使用了新型解剖型胫骨髓内钉（ETN），是针对胫骨骨折尤其是胫骨远端骨折的新的一种髓内钉，它的主钉的弧度设计更加接近胫骨的解剖形态，更利于髓内钉的插进与拔出，它的远处锁钉洞孔选择了更好的三维交锁锁定技术，距髓内钉最远端22 mm以内采用了3种方向不一的锁定孔，分别斜行、纵向、横行锁定孔。

最远的锁定孔距主钉末端只有5 mm，另外其锁定螺钉采取了增大直径、双线螺纹、全螺纹等改良，其锁定螺钉的设计类似于锁定加压接骨板（LCP）的锁定螺钉。

ETN这种不同方向、不同平面、超远端固定的三维交锁设计在生物力学上显示了明显的优势，使胫骨髓内钉适应证增加，进一步完善了胫骨远端骨折的治疗，减少畸形愈合的发生。

3.9 膝前痛本组共2例。

膝前痛是文献中报道较多的并发症之一，而且文献中分析其原因亦各异。

主要原因有：（1）经髌韧带入路，纵向劈开髌韧带造成其周围粘连，术后伸屈膝关节时疼痛；（2）钉尾过高顶触髌韧带，甚至与髌骨关节面磨擦造成疼痛。

本组2例膝前痛均发生于动力化钉尾升高后，笔者强调髓内钉入口定位的准确性，387例患者均选择经髌韧带入路，但在后期随访中并未发现膝前痛发生率显著升高。

Tahririan等[6]认为膝前疼痛与钉尾过高有关，与入路无关。

3.10 内固定物断裂本组主钉断裂2例，锁钉断钉3例。

Wu等[7]对圆柱体骨折模型的生物力学研究表明，当活动时负重的中心位于骨折处，而轴向压力主要集中在锁孔处，尤其是远端的两个锁孔处。

该组5例断裂均发生于远端第一个锁孔处。

对于体重较大的患者需扩髓使用尽可能粗的髓内钉，术后早期功能锻炼，延期负重行走。

3.11 足趾跖屈畸形本组2例。

踝关节背伸时足趾呈跖屈畸形，造成患者下蹲时足趾不适。

其中1例行足趾屈肌腱探查术，于后踝处发现足趾长屈肌腱有纤维粘连，松解后有部分改善。

考虑骨折固定时扩散器及髓内钉未能准确进入远端髓腔，而是反复插至后踝附近，造成踝管内组织损伤，后期纤维修复肌腱粘连。

3.12 腓总神经麻痹本组1例。

该例患者术后出现腓总神经麻痹症状，初期考虑止血带原因，但术后24 h未见缓解，术后X线示近端由内向外的锁钉过长，逐局麻下取出该锁钉，腓总神经麻痹症状逐步缓解，2周后相关症状消失。

综上所述，熟练掌握胫骨髓内钉的操作技术，明确手术适应证以及正确的术后处理是减少相应并发症的关键。

参考文献[1]廖浩，方煌，陈安民，等.60例四肢长管骨骨不连的原因分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13（16）：177-188.[2]杨宝利，乔建华.交锁髓内钉治疗胫骨骨折常见并发症及失误原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，2（22）：161-162.[3] Shadgan B，Pereira G.Risk factors for acute compartment syndrome of the leg associated with tibial diaphyseal fractures in adults[J].J Orthop Traumatol，2014，28（12）：1161-1164.[4] Foote C J，Guyatt G H，Vignesh K N.Which Surgical Treatment for Open Tibial Shaft Fractures Results in the Fewest Reoperations？A Network Meta-analysis[J].Clin Orthop Relat Res，2015，28（2）：342-345.[5] Dong W，Shi Z，Liu Z，et al.Design and clinical application of surgical device for closed reduction of tibial fracture[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2013，27（11）：1281-1285.[6] Tahririan M A，Ziaei E，Osanloo R.Significance of the position of the proximal tip of the tibial nail：An important factor related to anterior knee pain[J].Adv Biomed Res，2014，28（5）：119-123.[7] Wu C C，Shih C H.Biomechanical analysis of the mechanism of Interlocking nailfailure[J].Arch orthop Trauma Burg，1992，111（5）：268-272.（收稿日期：2015-06-12）（编辑：李越娜）。