脑小血管病的诊断和治疗.ppt

脑小血管病临床表
1.2 认知功能下降和精神情感异常
认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现，隐匿起病并缓慢 进展，约半数血管性认知损害系CSVD所致。其主要表现为注意力下 降和执行功能障碍，包括信息处理速度降低、有效而持续的注意力减 退、语言流利程度下降、延迟回忆能力下降等；相应的行为症状包括 淡漠、抑郁、情绪不稳等。CSVD认知损害的特征符合额叶－皮质下 环路受损的表现，即回忆能力受损为主，再认能力相对保留。相关研 究显示，WMH、腔隙性梗死、CMBs均可引起血管性认知损害并增高 痴呆风险。
发病机制
脑的小血管病进一步发展可破坏血脑屏障，造成局部炎性反应，血管 自动调节功能丧失，脑血流量下降，导致严重性局部缺血，灰白质完 全坏死，临床表现出腔隙性脑梗死症状。梗塞病灶通常<20mm，称之 为腔隙性脑梗死，这些病灶发生在穿支动脉，以基底节区或者脑干分 布最为常见。
发病机制
微梗死在大体解剖中不能被肉眼看见，只有在显微镜下可看到脑实质 内微小的细胞丢失或组织坏死病灶，也可以观察到充满液体的空腔。
脑小血管病临床表
1.1 缺血性或出血性卒中
CSVD的急性神经功能缺损主要表现为缺血性或出血性卒中，以急性 腔隙性梗死较为常见，临床表现包括纯运动性轻偏瘫、纯感觉障碍、 感觉－运动性卒中、构音障碍－手笨拙综合征和共济失调性轻偏瘫等。 需要注意的是，并非所有急性腔隙性梗死均为CSVD所致，大动脉狭 窄累及穿支动脉时也可出现类似临床表现，此时需要结合CSVD的其 他影像学标志物综合考虑。虽然急性腔隙性梗死的短期预后通常较好， 但可增高缺血性卒中、出血性卒中、认知损害和抑郁的发病风险。
的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为 明显； ②散发性或遗传性脑淀粉样血管病； ③其他遗传性小血管病； ④炎性或免疫介导性小血管病； ⑤静脉胶原化疾病； ⑥其他脑小血管病。
流行病学资料
在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25％50％，而脑出血占所有类型脑卒中的25％，显著高于西方国家。脑小 血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60-70岁的人群中， 87％存在皮质下白质改变，68％存在脑室周围白质改变；而在80-90 岁的人群中，100％存在皮质下白质改变，95％存在脑室周围改变。
2013年，神经影像学血管性改变报告标准(Standards for Reporting Vascular changes on Neuroimaging, STRIVE)将CSVD的影像学表现 分为近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、推测的血管源性 WMH、血管周围间隙、CMBs和脑萎缩。
脑小血管病的诊断和治疗
导读
脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)是指颅内小血管病 变所致临床、认知、影像学和病理表现的综合征，主要累及颅内小动 脉、微动脉、毛细血管及小静脉，占全部缺血性卒中病因的25%～ 30%[2,3]。
临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年 来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治 疗等方面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也明显增加。
脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂，引起脑出血，与高血 压相关的脑出血多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球。而与淀粉样 血管病相关的小血管病出血则多分布在脑叶或小脑半球。
发病机制
脑小血管病引起的腔隙梗死、脑出血、白质病变、微出血和微梗死可 以共存在同一个体内。因此，脑小血管病患者同时具有缺血和出血两 种易发趋势，脑梗死或者脑出血可能在不同的时间段发生。
脑小血管病临床表
1.3 步态异常和尿便障碍
CSVD患者的步态异常主要表现为步速减慢、拖地、双侧步长不等和 步基增宽等。CSVD患者的血管性帕金森综合征表现为步态异常、跌 倒、碎步、步基增宽、动作缓慢等，无明显强直和震颤。排尿障碍主 要表现为排尿反应亢进(夜尿增多)和尿失禁。
脑小血管病影像学检查
脑小血管病定义
脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、 微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现 为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。
脑小血管病病因
按照脑小血管病的病因可将其分为6大类： ①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见
发病机制
严重的小血管病变会导致血管壁损伤、微小动脉瘤形成或者淀粉样物 质沉淀，局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出，表现为显 微镜下微出血，病灶大小为0.5-5.0mm，常为多发，不伴有临床症状。 与高血压和年龄相关的微出血多发生在基底节部位和脑桥，而与淀粉 样血管病相关的微出血则多分布于大脑和小脑的皮质区域。
流行病学资料
脑微出血在45-50岁的人群中发生率约为6％，而在≥80岁人群中比例 可达36％。另一方面，脑小血管病引起的脑卒中复发率较大血管动脉 粥样硬化引起的脑卒中复发率略低，3年脑卒中复发率约为9.6％，其 中1/3为脑出血。
发病机制
CSVD分为散发型和遗传型2大类。
前者的主要病理学表现为血管壁平滑肌细胞脱失、纤维素 样变性、管壁增厚、管腔狭窄和淀粉样物质沉积、微小动 脉粥样硬化、微动脉瘤等。其发病机制尚未完全阐明，可 能 包 括 微 小 血 管 结 构 和 功 能 改 变 所 致 的 血 脑 屏 障 (bloodbrain barrier, BBB)破坏和脑灌注降低，进而导致反应性胶 质增生、髓鞘变性、少突胶质细胞脱失、轴索损伤等。此 外，还包括免疫激活、局部炎性反应、神经胶质损伤等机 制假说。
脑小血管病影像学检查
(一)新发小的皮质下梗死(recen 近期皮质下小梗死是指颅内可见1条穿支动脉供血区的近期梗死，且 伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征。病灶直 径在MRI轴位图像中<20 mm，在冠状位或矢状位图像中可超过20 mm， T2 加权 成 像 (T2-weighted imaging, T2WI) 、弥 散加权 成像 (diffusion weighted imaging, DWI)和液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列呈高信号，而T1加权成像(T1-weighted imaging, T1WI)呈低信号。DWI对很小的缺血性病变非常敏感，是识 别近期皮质下小梗死的最佳序列。