急性冠脉综合征的诊治

溶栓后PCI
CASE4
• 患者赵**，因胸骨后闷痛不适1小时于2018-01-21 03:05入院 。 • 心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF 、V3R、V4R弓背向上 抬高0.05-0.15mv。 • 在取得病人及家属短情同意后，予口服阿斯匹林 300mg,波立维300mg,3时45行冠脉造影，提示右 冠脉近段闭塞，4时左右行球囊扩张，4时15植入 支架1枚，血流TIMI3级，术后10分钟胸痛症状缓 解，心电图ST段回落超过50% ，FMC-D时间为 80分钟，术后彩超未见室壁运动异常、左室收缩 功能正常
急性冠状动脉综合症（ACS）
ST段持续抬高的ACS
无ST段抬高的ACS（UCAD）
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L
CK-MB≥正 常上限的2倍
STEMI
NSTEMI
UA
ACS--稳定与不稳定斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管腔 脂核
管腔
脂核
稳定性斑块
ST段压低和/ 或T波倒置 不稳定性心 绞痛 (UA)
•
与过去ECG作对照
• 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.
如何分析ECG：
• ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志， 2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示CA 闭塞致透壁性缺血； 持续ST↑ MI进展标志
短暂ST↑：变异性AP特征： ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T 波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。
急性冠脉综合征的诊治
市三院胸痛中心：刘凌华
ACS概念
“急性冠状动脉综合征”（Acute coronary syndrome, ACS）是由于不稳定 性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成 所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的 临床综合征。 是急胸痛常见原因 是心血管死亡第一位原因
急性冠脉综合征新的分型
冠心病死亡率持续上升
冠心病总体死亡率 急性心肌梗死死亡率
2002～2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势
2002～2014年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势
Resource:《中国心血管病报告2015》
•WHY?
可能的原因
• • • • • • • • • • 患者延误：发病至就诊5~8小时 •院前急救延误：院前与院内救治分离 •院内延误：2012年全国平均D2B时间为112分钟 术前谈话时间长 （教育、沟通培训） •PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作机制 •医保覆盖范围和支付比例… … 早期再灌注率低：2012年5% 预后差：死亡率、心衰率高 原因：急救体系不适应急性心梗救治的需要 对策：重塑或加强急救体系建设
心力衰竭
机械并发症 再梗塞 低血压
心源性休克
梗塞后心绞痛
二级预防、心脏康复
NO-ST ACS危险分层
• （1）缺血风险。GRACE 评分对入院和出院患者提供了 较为准确的风险评估。 • （2）出血风险。CRUSADE 评分的应用价值较高。 • 在充分评估出血风险后，对于极高危患者采取紧急策略， 在2 h 内进行急诊PCI 治疗； • 对于GRACE＞140 分的高危患者采取早期策略，24 h 内 进行介入治疗； • 108 分＜GRACE≤140 分的中危患者可采取择期策略，于 72 h 内行PCI 治疗； • 对于RACE≤108 • 分的低危患者往往采用一些无创检查，如运动试验等方法 判断缺血面积的大小，据此决定是否做造影，接着再考虑 是否进行血运重建。
1周后PCI
CAEE2
• 张**，男性，67岁，因胸痛1小时于凌晨6 时入本地区某院，7时30分转入我院 • 心电图提示广泛前壁心肌梗死 • 与病人沟通建议手术，约1小时同意手术 • 9时冠脉造影提示左主干闭塞，9时30分钟 行PCI术，给予植入支架1攻，FMC-D时间 为290分钟，术后出现左心衰，彩超提示左 心室扩大，经药物治疗心功能维持二级
分
≤108 109-140 > 140 GRACE 评
分
≤88 89-118 > 118
出院后6个月死 亡风险 (%)
<3 3-8 >8
可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器
BM J. 2006;online,38985.646481.55
E
小结
• 1、确定诊断，是否ACS，是STEMI或NOSTACS • 2、危险分层 GRACE 缺血评分 CRUSADE 出血评分 • 3、基础治疗+是否介入治疗 • 4、胸痛中心模式 • 5、公众教育、一级预防、二级预防
他山之石，可以攻玉
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高 ST段不抬高的心 ST段抬高的急性 肌梗死 (NSTEMI) 心肌梗死 (STEMI)
稳定性心绞痛
NSTE-ACS
急性冠脉综合征
4
流行病学资料
• 《中国心血管疾病报告2016》报道， 2002—2015 年AMI 死亡率总体呈上升态势， 2015 年AMI 死亡率城市为56.38/10 万人， 农村为70.09/10万人。
• 《The Lancet》上刊登的中国冠心病医疗结 果评价和临床转化（China- PEACE）研究指 出：回顾分析2001—2011 年的10 余年间， 在医改政策和医学证据不断推出的背景下， 中国ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者住 院期间的死亡率和复合并发症等无显著改善， 提高我国AMI 救治效率刻不容缓。
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ACS患者急性期和长期高心血管风险
急性期
血运重建
n n
长期二级预防
非药物干预
n
溶栓治疗（STEMI）
PCI、CABG
戒烟、控制体重、适度运动 等
抗缺血和其它治疗
n
药物治疗
n
硝酸酯类、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等
抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷、替格瑞洛等
ACEI/ARB，β受体阻滞剂等
急性冠脉综合征的诊断
临床表现
• • • • (1) 典型缺血性心脏疼痛： 静息性AP(>20min) 新近发生严重AP；(发病时间2个月以内) 恶化性AP；
•
• • • • • •
(2) 不典型：
静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%)
快速识别高危胸痛病人
<150mg/dL,HDL>40mg/dL）
Cigarette smoking cessation 忌烟 Diabetes treatment 治疗糖尿病 Dietary 控制饮食和体重 Exercise 体育锻炼 Education 健康教育
Braustein JB et al. Cardiol Rraustein .2001:8:96 36
胸痛中心理念的核心
“胸痛中心”是通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确
的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治
பைடு நூலகம்
疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患
者的死亡率、改善临床预后
整合资源，优化流程，提高效率，改善预后
再灌注治疗决策——以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院*
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别 B）
若FMC-器械时间>120分钟 ，30分钟内给予溶栓药物（ 推荐I, 证据级别B）
Circulation. 2004;109:1223-1225
心 动脉粥 梗
样硬化
危险 因素
心室 重构
心室 扩大 心衰 终末期 心血管疾病 死亡
•
急性心梗仍然严重威胁生命
23
23
胸痛中心的必要性
• 国外、国内资料显示： • 光有技术进步提高病人预后作用有限，体 系建设同样重要 • 建立胸痛中心和协同救治模式能够明显缩 短院前救治延迟和总缺血时间，降低死亡 率和心力衰竭、心律失常等并发症的发生 率
再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B)
3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B)
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out 26 FMC: first medical contact J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140
•
• •
ST段抬高形态
• • • • • 新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型
2011-2-19
心肌损伤的生物学标志
• SGOT、LDH —— 敏感性与特异性均不理想 Mb —— 敏感性高、特异性不够 CK —— 特异性不够 CK-MB —— 敏感性与特异性不够理想。正常人血 中CK-MB可能有小量存在，部分NSTEMI、 CK-MB不增 高，在CK-MB正常的ACS中有30-40%病人增高
• CRUSADE出血风险 评估.doc
• grace.exe
ACS患者的危险评估标准 “GRACE ACS风险模型”
危险 级别
低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危
网页版计算器 /grace/
GRACE 评
院内死亡风险
(%) <1 1-3 >3
胸痛诊治相关表格