急性冠脉综合征的诊断与治疗进展(1)
急性冠脉综合征诊断与治 疗
抗心肌缺血治疗
一、发作时
休息、镇静、镇痛、吸氧、监护
速效硝酸盐（含服或静滴硝酸甘油）
二、缓解期
1. 硝酸盐制剂：常规使用，消心痛、异乐定 2. β-受体阻滞剂：
① 常用药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔 ② 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 ③ 禁 忌 症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 3. 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米
组织因子 巨噬细胞
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂 栓塞
微血管阻塞
血小板聚集和黏附过程中的变化
滚动的盘 状血小板
滚动的球 状血小板
半球形血小 板
牢固但可逆的黏附
平铺的血小板 不可逆黏附
盘状静止的血小板
活化聚集的血小板
ST段抬高ACS
ST段不抬高ACS
CK-MB或肌钙蛋白升高
肌钙蛋白升高或正常
冠脉事件与不稳定斑块的破裂有关
抗栓及预防并发症
充分抗血栓的治疗
常规应用
阿司匹林300mg
其它抗血小板制剂 氯吡格雷，替格瑞洛
抗凝治疗
肝素、低分子肝素
ACEI
卡托普利 依那普利
β-受体阻滞剂
倍他乐克 卡维地洛
HMGcoA还原酶抑制剂 辛伐他丁 普伐他丁
NSTEMI/UA的PCI治疗
有下列高危特征之一，应早期PCI
(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性 心肌缺血
修复 平滑肌细胞
炎症 巨噬细胞/T细胞
斑块稳定
斑块不稳定
Adapted from Weissberg. Atherosclerosis. 1999;147:S3–S10
急性冠脉综合征诊治
急性冠脉综合症的定义诊断与治疗
急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。
急性冠脉综合症-词语释义右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。
长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。
因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。
抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
急性冠脉综合症-分类急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。
两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。
虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。
急性冠脉综合症-诊断与识别诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。
因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。
造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。
未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。
与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。
AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。
急性冠脉综合征
70年代初期分离出CK心脏型同 工酶（CK-MB），CK-MB在心肌 内含15-20%左右，贷纹肌内含量 极少；1980年WHO和世界心脏病 命名委员会提出；CK、LDH、 GOT、CK-MB为诊断急性心肌梗 塞的指标，CK-MB更被誉为心肌 损伤的“金标准”。
80年代开始试用肌红蛋白 （Mb）判断心肌损伤，Mb在心 肌损伤后很早就释放入血，在肌 痛发作24小时内就能测到，可作 为早期诊断指标之一，但并不特 异。此间制备出了CM-MB单抗。 同时欧洲报告了另外两面个新的 标记物，TnT,TnI；由于TnT,TnI 的心肌特异性更高，心肌损伤后 释放持续时间长，是更为理想的 标记物。
单次ECG只是动态演变中的瞬间 信息。急诊初次ECG和以前的ECG比 较可提供重要信息；连续12导联ECG 监测，对于初次ECG末获明确诊断的 疑似患者很有必要（大约50%急诊 ECG正常或不能诊断MI的病人，在随 后的观察中多达20%的ECG可出现符 合急性MI的改变）；对仍有持续性 胸痛的病人应每隔30分记录一次ECG。
进入90年代，循证医学模式的 大范围多中心试验对上述指标 进行了评估，多项大型临床诊 断试验结束后，CK-MB、TnI、 Mb逐渐应用于诊断ACS。以 及对ACS的危险分层、判断 AMI的范围和预后、估计溶栓 的再通和ACS的近期和远期预 后。
1、CK-MB
CK-MB主要存在于心肌中，占心脏总 CK的20%，心肌细胞缺血、缺氧、坏 死、细胞膜结构的功能发生改变时， CK-MB大量释放入血，健康人血中通 常不能测到或只能检出很低水平。肌 酸磷酸激酶（CK-MB），可以提高发 病后6小时内诊断MI的敏感性，但缺 乏心脏绝对的特异性。
1996年，美国国家卫生统计中心报导了 UA/NSTEMI的住院病人达到了143.3万人 次，1977年在美国有531.5万人次因胸痛或 相关症状到急诊科就诊。CAD的这种高发 病率状况，使得许多并不是心血管专科医 生的医务人员在治疗其它疾病的过程中常 会遇到ACS。 UA/NSTEMI在发病机理 和治疗策略上已经发生了重大变化，与 AMI有明显的区别，作为心血管专科医师 和非专科医师，对这类急性发作的病人作 出适当的评估和治疗，可以减少病人发生 心脏性死亡的危险。
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展
国外 医学 ・ 年 医学 分 册 老
２０ ０ ７年 ７月 第 ２ ８卷
第 ４期
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１ ３ ・— ７ — — －
急性 冠脉 综 合征 的诊 断与 治 疗进 展
安徽医 科大 学附 属省立医院急 诊内 （３ Ｉ 科 ２￣ ） 李德云综述 马礼坤审校
Ｅ Ｇ无 变化 的 Ａ Ｓ患者 。 Ｋ Ｃ
（ ）血心肌坏死标记物 对临床上高度 怀疑 ３
维普资讯
・—・
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—１ ４ ・— ７ — ・来自—国外 医学 ・ 老年医学分册
２０ ０ ７年 ７月
第２ ８卷
第 ４期
Ａ Ｓ的患者 ，应 行血 清心 肌坏 死标记物 的测定 。血 Ｃ 心 肌坏死标 记 物 的测 定 不 仅 可 以作 为 Ａ Ｓ的诊 断 Ｃ
肌缺血的临床综合征。过去将急性缺血事件分为不
稳定 型 心 绞 痛 （ ｎｔ ｌ ａｇ ａ Ａ） ｕｓ ｂｅ ｎｉ ，ｕ 、急 性 心 肌 ａ ｎ
梗死 （ ｃｔ ｍ ｏ ａ ｉ ｉ：ｆ ｃ ｏ ，Ａ ）（ 分 为 ａｕｅ ｙｃｒ ａ ｎ ａ ｔ ｎ ＭＩ 又 ｄｌ ｒｉ
Ｑ波性心肌梗死 和非 Ｑ波性心肌梗死 ）和缺血性 心脏猝死。由于在心 电图上 出现肯定 的 Ｑ波改变
条件的典型病例诊断为 Ａ Ｓ是不困难的，但临床 Ｃ 上常常遇见许 多不典型患者 ，在诊 断 Ａ Ｓ方 面， Ｃ
需 注意 以下几 点 ：
床上 ，很大一部分 Ａ Ｓ患者 发病前无 临床症状 ， Ｃ 甚至在发病后短时间 内发生心源性猝死。提高对
Ａ Ｓ的认识 、早 期 诊 断 和及 时 治 疗 、降 低 Ａ Ｓ患 Ｃ Ｃ
这 类就诊 患者若 出现 颈背部 或下颌 疼痛 、咽部 阻塞 感 、胸 闷 、心悸 、上 腹部不 适 、恶 心 呕吐 、不 明原 因心衰 或休克 等应 行 常规 Ｅ Ｇ检 查 ，并 观 察 动 态 Ｋ 改变 ，且 监测 血心肌 坏死标 记物 。 （ ） 心 电图 对 疑诊 Ａ Ｓ患者 首先 在 短 时 间 ２ Ｃ
1,急性冠脉综合征的诊断与治
ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂－塞氯吡啶 受体拮抗剂－
不良反应为： 不良反应为：
– 皮疹、腹泻（20%） 皮疹、腹泻（ ） – 连续使用 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（2%） 连续使用2周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（ ） – 血栓性血小板减少性指紫癜（TPP），未经治疗的 血栓性血小板减少性指紫癜（ ），未经治疗的 ），未经治疗的TPP病人 病人
抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂 抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂
塞氯吡啶 氯吡格雷 抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和 受体诱导的纤维蛋白原和 抑制 血小板GPⅡ Ⅲ 受体的结合 血小板 Ⅱb/Ⅲa受体的结合
抑制血小板聚集作用大于ASP，48~72小时起效， ， 小时起效， 抑制血小板聚集作用大于 小时起效 停药一周作用消失。 停药一周作用消失。
中危的ACS患者特征 中危的ACS患者特征
病史：有心机梗死、 病史：有心机梗死、外周血管或脑血管病史或 冠脉搭桥史， 冠脉搭桥史，服用阿斯匹林 胸痛特点： 静息胸痛持续 静息胸痛持续>20分钟 ， 就诊时 分钟， 胸痛特点 ： (1)静息胸痛持续 分钟 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能； 静 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能；(2)静 息胸痛持续<20分钟 ， 休息或舌下含服硝酸甘 分钟， 息胸痛持续 分钟 油可缓解 体检所见：年龄>70岁，无阳性体征 体检所见：年龄 岁 心电图： 波倒置 波倒置>0.2mv，病理性 波 心电图：T波倒置 ，病理性Q波 心脏标志物：轻度增高(TnT>0.01但<0.1ng/ml) 心脏标志物：轻度增高 但
高危特征
严重的左心功能不全(静息或运动 严重的左心功能不全 静息或运动LVEF<35%) 静息或运动 踏车评分为-11分 踏车评分为 分 激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区 激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区 大范围、 大范围、固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多 激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多 低剂量多巴酚丁胺(≤10ug/kg/min)或心率 或心率<120bpm 低剂量多巴酚丁胺 或心率
中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南
中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
根据中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南，以下是诊断与处理的指南：1. 临床评估- 对于有胸痛或心绞痛症状的患者，应立即进行心电图（ECG）检查，并进行心脏酶谱（心肌标志物）的检测。
- 对于ECG检查显示ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的患者，应高度怀疑STEMI，并迅速启动急性心肌梗死的治疗流程。
- 对于ECG检查正常或异常但未满足STEMI诊断标准的患者，应进一步评估UA或NSTEMI的可能性，并进行相应的治疗。
2. 用药治疗- 针对UA或NSTEMI的患者，应给予药物治疗，包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药物（如低分子肝素）。
- 对于STEMI的患者，应尽早进行溶栓治疗或直接行冠脉介入手术（PCI）。
- 在急性期和康复期均应给予患者相关的药物治疗，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。
3. 冠脉造影与介入治疗- 对于符合证据支持的高危或中高危患者，应尽早行冠脉造影，并考虑进行血管成形术（PCI）。
- 对于在早期治疗过程中无法立即进行PCI的患者，可以考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗。
4. 心脏复苏与监护- 对于急性冠状动脉综合征的患者，应加强心脏监护，并在需要时进行心肺复苏。
- 在急诊诊断与处理过程中，建议将该患者安置在监护室或心肺复苏室，并进行密切监测。
总之，中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南为医务人员提供了明确的指导，以实现对该疾病的快速、准确诊断和有效处理。
急性冠脉综合征的治疗新进展
急性冠脉综合征的治疗新进展急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉内不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂或者糜烂引起的血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括急性非Q波心肌梗塞、不稳定心绞痛、急性Q波心肌梗塞。
临床主要分为两大类：ST段抬高急性冠脉综合征和无ST段抬高急性冠脉综合征。
临床研究证实，两者在治疗、病史和预后上均有所不同，ST段抬高者多较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史。
急性冠脉综合征发病急，病情发展快，危险程度不均一。
近年来，ACS 呈现逐年升高的趋势，因此，如何加强对ACS的早期诊断，及时实施有效、合理的临床干预，及时应对危险，减少不良心血管事件发生，改善患者预后。
随着近来临床的发展，对ACS的认识水平、ACS危险评估和治疗决策方面也取得更多的进展。
但是目前仍旧存在诸多未解决的问题，为此，在这里以急性冠脉综合征的治疗新进展进行简单的综述和讨论。
标签：急性冠脉综合征；心肌梗塞；治疗新进展[Abstract] Acute coronary syndrome（ACS）is an unstable coronary artery plaque rupture or erosion caused by acute myocardial ischemia syndrome，including acute non ST wave myocardial infarction，unstable angina，acute Q wave myocardial infarction. Clinical study confirmed that Q segment elevation acute coronary syndrome and non ST segment elevation acute coronary syndrome，both in the treatment，history and prognosis are different，ST segment elevation more young，less risk factors，often for the first time cardiac events （MACE），there are a variety of ST Heart disease risk factors，often have a clear history of coronary heart disease. Acute and acute coronary syndrome disease，illness development is rapid，dangerous degree of heterogeneity. In recent years，ACS has increased year by year the trend. Therefore，how to strengthen the early diagnosis of ACS，the implementation of timely and effective，reasonable clinical intervention，timely response to danger，reduce adverse cardiovascular events and improve the prognosis of the patients. With the recent development of clinical，the understanding level of ACS，ACS risk assessment and treatment decisions also made more progress. But still exist many problems unsolved. Therefore，here to acute coronary comprehensive sign of new advances in the treatment of simple Review and discussion.[Key words] Acute coronary syndrome；Myocardial infarction；New progress in treatment急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉样硬化斑块破溃、不完全闭塞性血栓或者继发性闭塞性血栓为病理基础的一组临床综合征[1]。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的实践指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种较常见的临床病症，如果不及时采取正确的诊断和治疗措施，可能导致严重的心血管事件甚至危及生命。
为了提高急性冠状动脉综合征的诊疗水平，中国心血管学会制定了国内急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的实践指南，以规范临床操作和保障患者的安全。
一、急性冠状动脉综合征的诊断1. 临床表现：急性冠状动脉综合征的典型症状为胸痛，并伴有心肌缺血相关的症状，如心慌、出冷汗等。
2. 电动力学变化：急性冠状动脉综合征常伴有心电图（ECG）的异常改变。
ST 段抬高或压低、T波倒置、新出现的束支传导阻滞等改变都可能是ACS的警示信号。
3. 血液生化指标：心肌坏死标志物，如肌钙蛋白I和肌钙蛋白T，对于ACS的诊断起着重要作用。
二、急性冠状动脉综合征的治疗1. 急诊处理：一旦怀疑患者为急性冠状动脉综合征，应立即进行急诊处理。
包括给予氧气、口服阿司匹林进行抗血小板治疗、镇痛和抗心肌缺血等手段。
2. 药物治疗：急性冠状动脉综合征的急诊治疗中，常用的药物包括硝酸甘油、阿司匹林、肝素、氯吡格雷以及利伐沙班等。
根据患者具体情况，医生会选择合适的药物进行治疗。
3. 经皮冠状动脉介入治疗：经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是急性冠状动脉综合征治疗的有效手段之一。
该治疗方法通过导管插入冠状动脉，并通过扩张血管、置入支架等方式，恢复冠状动脉的通畅。
4. 急性冠脉搭桥手术：对于部分严重的急性冠状动脉综合征患者，尤其是合并多血管病变或并发合并其他严重心血管病的患者，可能需要进行冠脉搭桥手术。
5. 康复治疗：急性冠状动脉综合征患者在出院后，需要进行康复治疗。
康复包括规范用药、改善生活方式、心理支持等方面的内容，旨在预防二次心血管事件的发生，并帮助患者恢复到理想的生活状态。
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•1、（）年，美国AHA/ACC/SCAI三大协会对STEMI指南进行更新。
oA、2014
oB、2015
oC、2016
•2、（）年ACC/AHA冠心病双抗疗程指南的更新。
oA、2014
oB、2015
oC、2016
•3、心梗后心肌出现凝固性坏死的时间为（）。
oA、20～30分钟
A、20%-30%
B、30%-40%
C、30%-50%、
4、关于心肌梗死的疼痛特点，以下说法错误的是（）。
A、部分病人位于上腹部，易被认为是急腹症
B、部分病入可放射至下颌、颈部、背部上方
C、疼痛部位和性质和心绞痛相同、程度较重，持续时间长
D、含用硝酸甘油迅速缓解
4、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的适应证不包括（）。
A、稳定型心绞痛
B、急性心肌梗死
C、慢性完全闭塞病变
oA、2012-2014
oB、2013-2015
oC、2013-2014
4、急性心梗病人出现发热、白细胞计数增高和血沉增快，主要是由什么原因引起（）。
A、感染
B、坏死物质吸收
C、疼痛刺激
D、血栓形成
1、PRAMI研究结果公布在（）欧洲心脏病学年会上。
A、2012
B、2013
C、2014
4、（）的STEMI患者具有多支血管病变，非罪犯血管的存在与不良预后明显相关。
oB、1～12小时
oC、1～2周
oD、6～8周
•4、急性冠脉综合征不包括以下哪个病症（）。
oA、稳定型心绞痛
oB、不稳定型心绞痛
oC、非ST段抬高的心肌梗死
oD、ST段抬高的心肌梗死
•5、（）年是急性冠脉综合征（ACS）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相关预后研究均取得了显著成就，这些临床新数据必将改变临床实践。