妇女病查治确诊病例随访表合记表
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播登记及随访表
预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费试剂、药品及耗材出入库登记表入库时填写生产厂家名、生产日期和失效期等相关信息。
3、填写接收、发放和结余的数量时，统一接收用正号“+”，发放用负号“—”。
1 / 8备注：此表供采血点或检测机构院采血使用。
本表一式两份，一份由采血单位保存，一份标本送检时上交检测机构。
2 / 8省市、州县市区医院/妇幼保健院备注：1、此表供定点检测机构使用。
2、检测结果：阴性以“—”；阳性以“+”表示。
3 / 8艾滋病复检试验阳性孕产妇上报登记表省市、州县（市、区）医院/妇幼保健院备注：1、此表供各艾滋病定点检测机构及各级妇幼保健机构使用，经艾滋病初筛试验和复检试验均为阳性的个案需填写和上报此表。
2、县级管理员应于接到复检试验阳性结果后24小时将详细情况通过市级妇幼保健机构上报至省妇幼保健院妇女保健科，同时告知县疾控。
省妇幼妇保科08。
4 / 8艾滋病/梅毒感染孕产妇随访登记表省市、州县市区妇幼保健院（所）项目名称：备注：1、此表供县级妇幼保健机构妇保科登记感染艾滋病/梅毒孕产妇检测及随访等情况使用（无论是否免费检测，所有经确诊的艾滋病/梅毒感染孕产妇需填写此表）。
2、请分项目填写。
3、此表与随访个案卡纸质报表一起建档保存。
3、孕期个案：填写上级单位确证试验的时间：孕前确诊请填写“孕前”，孕期确诊请填写详细的孕周，产时、产后确诊填写“产时”或“产后”。
4、婴儿死亡的请填写死亡时婴儿年龄；相关检测填写检测时间。
5 / 8预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费用药登记表备注：1、此表由治疗机构填写。
2、请分项目填写。
6 / 8省市、州县市区妇幼保健院（所）备注：1.此表供县级妇幼保健机构儿保科随访艾滋病感染孕产妇所生儿童时使用（无论是否免费检测，所有艾滋病感染孕产妇所生儿童均需随访并登记）。
2、此表与艾滋病随访个案卡纸质报表一并建档保存。
3、原则上要求艾滋病感染孕产妇所生儿童及时进行早期诊断确诊。
妇科病人空白组对照观察表
空白对照组观察表姓名年龄电话初次就诊：日期记录人：症状：分泌物：多□适中□少□腰胀痛：有□无□下腹痛：有□无□性交出血：有□无□体征：柱状上皮异位程度：轻度糜烂样改变□中度糜烂样改变□重度糜烂样改变□经济学指标：检查费：处置费：药费：误工（天）6月后随访：日期记录人：症状：分泌物：多□适中□少□腰胀痛：有□无□下腹痛：有□无□性交出血：有□无□体征：柱状上皮异位程度：轻度糜烂样改变□中度糜烂样改变□重度糜烂样改变□经济学指标：检查费：处置费：药费：误工（天）12月后随访：日期记录人：症状：分泌物：多□适中□少□腰胀痛：有□无□下腹痛：有□无□性交出血：有□无□体征：柱状上皮异位程度：轻度糜烂样改变□中度糜烂样改变□重度糜烂样改变□经济学指标：检查费：处置费：药费：误工（天）其他特殊情况记录日期：记录人情况：物理治疗组病人观察表姓名年龄电话治疗时间功率疼痛：有（轻□中□重□）无□止痛药物使用：有□无□经济学指标：检查费：手术费：药费：误工（天）治疗2W随访：日期记录人阴道排液：有□（量多□中等□少量□）无□出血：有□（超过月经量□等于月经量□小于月经量□）无□感染征象：下腹痛有□无□血象（WB C □中性□）阴道分泌物：多□中□少□臭味：有□无□白带化验：滴虫□霉菌□杂菌□淋球菌□其他□经济学指标：检查费：处置费：药费：卫生用品：误工（天）治疗4W随访：日期记录人阴道排液：有□（量多□中等□少量□）无□出血：有□（超过月经量□等于月经量□小于月经量□）无□感染征象：下腹痛有□无□血象（WB C □中性□）阴道分泌物：多□中□少□臭味：有□无□白带化验：滴虫□霉菌□杂菌□淋球菌□其他□经济学指标：检查费：处置费：药费：卫生用品：误工（天）治疗3月随访：日期记录人症状：分泌物：多□适中□少□性交出血：有□无□体征：柱状上皮异位程度：轻度糜烂样改变□中度糜烂样改变□重度糜烂样改变□宫颈狭窄：有□无□宫颈粘连：有□无□宫颈内膜异位：有□（请提供阴道镜图片）无□经济学指标：检查费：处置费：药费：卫生用品：误工（天）治疗6月随访：日期记录人症状：分泌物：多□适中□少□性交出血：有□无□体征：柱状上皮异位程度：轻度糜烂样改变□中度糜烂样改变□重度糜烂样改变□宫颈狭窄：有□无□宫颈粘连：有□无□宫颈内膜异位：有□（请提供阴道镜图片）无□经济学指标：检查费：处置费：药费：卫生用品：误工（天）治疗12月随访：日期记录人症状：分泌物：多□适中□少□性交出血：有□无□体征：柱状上皮异位程度：轻度糜烂样改变□中度糜烂样改变□重度糜烂样改变□宫颈狭窄：有□无□宫颈粘连：有□无□宫颈内膜异位：有□（请提供阴道镜图片）无□经济学指标：检查费：处置费：药费：卫生用品：误工（天）其他特殊情况记录日期：记录人情况：。
预防艾滋病、梅毒、乙肝随访登记卡
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表 3–Ⅰ 、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况 姓名： 身份证号： . 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁） 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职业： 学生（研究生、大学、中学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚） 、 同居、 离婚、 丧偶 孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数 现住址（详填） ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 工作单位： 联系电话（非必填） ： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市 外省、 港澳台、 外籍 （国家） 二、艾滋病病毒感染相关情况 确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 日 本次妊娠前是否已知 HIV 感染（仅感染孕产妇填写） ： 否、 是：本次是确认 HIV 感染后第 次妊娠 最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血（浆） 、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选） ： 与 HIV 感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 三、丈夫/性伴情况 姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁） 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职业： 学生（研究生、大学、中学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 HIV 检测情况： 不详、 未检测、 检测 HIV 检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月 日、 不详 最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆） 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 、 相关危险行为（多选） ： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况 本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询 报告单位（盖章） ： 联系电话： 备注（非必填） ： 报告医生： 填报日期：产时、产后年月日编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□1表 3–Ⅱ 、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 姓名： 身份证号： . 一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周 妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周 孕产期异常情况（多选） ： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详 分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周+ 天，总产程 小时 分 分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他 产科操作（多选） ： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他 会阴裂伤： 无、 Ⅰ 度裂伤、 Ⅱ 度裂伤、 Ⅲ 度裂伤及以上 分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容） 孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详 围产儿异常情况（多选） ： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他 随访情况：孕期随访 次 二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”） 开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 孕期： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产时： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 产后： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天 三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”） 开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天 四、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示） 、 未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”） 相关检测 检测结果 检测结果 检测结果 检测结果 检测孕周/时间 孕周 孕周 孕晚期 孕周/ 产时 产后 周 白细胞计数（ 109/L） . . . . 总淋巴细胞计数（ 109/L） . . . . 血小板计数（ 109/L） 血红蛋白（g/L） 血糖（mmol/L） . . . . 谷丙转氨酶（ALT） （u/L） . . . . 谷草转氨酶（AST） （u/L） . . . . 总胆红素（T.BIL） （μmol/L） . . . . 血肌酐（μmol/L） . . . . 血尿素氮（mmol/L） . . . . CD4 细胞计数（个/mm3） CD8 细胞计数（个/mm3） 病毒载量（拷贝/ mL） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测方法： 梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA 等） 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST 等） 其他___________ 、 、 梅毒 梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 滴度： 未检测、 1:8 以下、 1:8~1:64、 1:64~1:128、 1:128~1:256、 1:256 以上 其他检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 表面抗原（HBsAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 乙肝 e 抗原（HBeAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 HCV-IgG 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 丙肝 HCV-IgM 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详 五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况） 姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日 出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 已失访 存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日 预防接种情况： 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详 六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“报告单位（盖章）处”） 开始用药时间： 年 月 日，停止用药时间： 年 月 日 药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次 报告单位（盖章） ： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注（非必填） ：; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□2儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表 3–Ⅲ 、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）孕产妇姓名： 儿童姓名： 民族： 汉、 壮、 现住址（详填） ： 随访日期： 一、感染妇女情况 （一）随访情况： （二）存活情况： （三）转介服务： （四）避孕情况： 身份证号： 性别： 男、 女 满、 回、 苗、 维吾尔、 乡（镇、街道） 村 年 月 日县（市、区）医院（妇幼保健院）.出生日期： 年 月 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 （门牌号） 联系电话（非必填） ； ： 月 随访人姓名：日儿童月龄：随访、 未随访、 已失访，失访原因 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 未提供、 提供，转介原因 ，转介机构 未避孕、 不详 避孕，避孕方法（可多选） ： 安全套、 宫内节育器、 口服避孕药、 开始应用避孕方法时间： 年 月 随访、 存活、 未提供、不详、其他二、儿童情况 （一）随访情况： （二）存活情况： （三）转介服务：未随访、 已失访，失访原因 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 提供，转介原因 1 ，转介机构 1 转介原因 2 ，转介机构 2 （四）生长发育：体重： 不详、 . 千克， 年龄别体重评价： 下 中 身长： 不详、 . 厘米， 年龄别身长评价： 下 中 身长别体重评价： 下 中 （五）喂养方式： 纯母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他 （六）辅食添加： 未添加、 已添加， 月龄开始添加 （七）疾病情况（多选） ： 未发现、 病理性黄疸、 上呼吸道感染、 病理性腹泻、 肺炎、 佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他 （八）相关症状（多选） ： 未发现、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、 全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、 其他 （九）预防接种情况： 卡介苗： 未接种、 接种、 不详 乙肝疫苗： 未接种、 接种， （第 1/ 2/ 3 针） 、 不详 脊髓灰质炎疫苗： 未接种、 接种， （第 1/ 2/ 3 剂） 、 不详 麻疹疫苗： 未接种、 接种、 不详 百白破混合制剂： 未接种、 接种， （第 1/ 2/ 3 针） 、 不详 其他： 未接种、 接种， 、 不详 （十）HIV 检测： 未检测（跳至（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处） 已检测，检测时间： 年 月 日 （十一）HIV 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他 （十二）HIV 检测方法（多选） ： DNA PCR 或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确认试验、 其他 （十三）预防应用复方新诺明： 未应用、 应用，开始时间： 年 月 日 是否停药： 否、 是，停止时间： 年 月 停止原因________________________ （十四）备注（非必填） ： 报告医生： 填报日期：月日上 上 上贫血、不详、日，报告单位（盖章） ： 联系电话：年月日3编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表 4–Ⅰ 、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市） 一、基本情况 姓名： 出生日期： 民族： 职业： 汉、 壮、 文化程度： 年 满、 文盲/半文盲、 农民、 已婚（ 回、 小学、 牧民、 初婚、 产次、 年 省 省 市 市 身份证号： 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 苗、 维吾尔、 教师、 再婚） 、 月 彝、 土家、 蒙古、 初中、 岁） 藏、 其他 大专或大学、 其他 硕士及以上、 工人、 、 不详 不详 医务人员、 . 县（市、区） 医院（妇幼保健院）高中（含中专、职业高中、技工学校等） 、 保育员及保姆、 干部职员、 离婚、 同居、 餐饮食品业、 离退人员、 丧偶 年 乡（镇、街道） 乡（镇、街道） 月学生（研究生、大学、中学） 、 农民工、 未婚、商业服务、渔（船）民、 现有子女数家务及待业、婚姻状况： 孕产情况：孕次、本次妊娠末次月经时间： 现住址（详填） ： 户口所在地： 工作单位： 二、梅毒感染相关情况 诊断梅毒感染时期： 诊断梅毒感染时间： 最可能的梅毒感染途径： 性传播、 血液传播、 婚前检查、 年日，预产期： 县（区） 县（区）日，初检孕周： 村 村 （门牌号） （门牌号）周联系电话（非必填） ： 人工流产、 月 不详、 引产、 日 其他___________________ 商业性行为、 不详 不详 月 日、 不详 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤 、 意外伤害、 孕期、 产时、 产后、 其他母婴传播、相关危险因素（多选） ： 与梅毒感染配偶或男友的性生活、 职业暴露、 医源性感染、 丈夫/性伴梅毒检测情况： 丈夫/性伴梅毒检测结果： 丈夫/性伴梅毒检测时间： 三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况 梅毒螺旋体抗原血清学试验： 未检测、 检测，检测方法及时间： 检测时间： 检测时间： 检测时间： 检测时间： 检测时间： 滴度结果： 1： 未检测、 滴度结果： 1： 滴度结果： 1： 滴度结果： 1： 滴度结果： 1： 检测，检测时间： 报告医生： 填报日期： 检测时间： ，检测时间： ，检测时间： ，检测时间： ，检测时间： 年 月 年 日 月 日 检测，检测方法及时间： 年 年 年 年 月 月 月 月 日 日 日 日 年 月 年 年 年 年 日 月 年 日 月 日 月 月 月 日 日 日 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称 TPPA） 酶联免疫吸附试验（简称 ELISA） 梅毒螺旋体血凝试验（简称 TPHA） 梅毒螺旋体 IgM 抗体检测 梅毒快速检测 其他________________________ 非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测： 快速血浆反应素环状卡片试验（简称 RPR） 甲苯胺红血清不需加热试验（简称 TRUST） 性病研究实验室玻片试验（简称 VDRL） 其他________________________ 暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 报告单位（盖章） ： 联系电话： 备注（非必填） ： 未检测、 检测、 阳性、 多性伴、 其他 未检测、 阴性、 年 不详、4孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表 4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）梅毒感染孕产妇/母亲姓名： 身份证号： . 现住址（详填） ： 市 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 联系电话： ； 一、孕产妇本次妊娠及分娩情况 妊娠结局： 分娩、 自然流产, 孕周： 周、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周 分娩日期： 年 月 日 分娩方式： 阴道顺产、 阴道助产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详 分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详 围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详 围产儿异常情况（多选） ： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷、 其他 二、孕产妇梅毒药物应用情况： 用药、 未用药 治疗疗程： 个，首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔： 周 治疗药物（多选） ： 普鲁卡因青霉素 G、 苄星青霉素 G、 头孢曲松、 红霉素、 其他 用药时期（多选） ： 孕早期、 孕中期、 孕晚期、 产时 是否规范治疗： 是、 否 用药详细信息： 第一个疗程 开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素 G、 苄星青霉素 G 、 头孢曲松、 红霉素、 其他 持续用药次（天）数： 次（天） ，用药剂量 （万 U/次或 g/日） 第二个疗程 开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素 G 、 苄星青霉素 G 、 头孢曲松、 红霉素、 其他 持续用药次（天）数： 次（天） ，用药剂量 （万 U/次或 g/日） 第三个疗程 开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素 G、 苄星青霉素 G、 头孢曲松、 红霉素、 其他 持续用药次（天）数： 次（天） ，用药剂量 （万 U/次或 g/日） 三、梅毒检测情况： 孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验： 快速血浆反应素环状卡片试验（简称 RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红血清不需加热试验（简称 TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 性病研究实验室玻片试验（简称 VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 其他 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验： 快速血浆反应素环状卡片试验（简称 RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红血清不需加热试验（简称 TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 性病研究实验室玻片试验（简称 VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 其他 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 四、梅毒感染孕产妇所生儿童情况 姓名： 性别： 男、 女 出生体重： 克 出生身长： . 厘米 （一）随访情况： 未失访、 失访，失访原因 （二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日 （三）相关症状（多选） ： 未发现、 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣、 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴结肿大 骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎、 贫血、 肝脾肿大、 不详、 其他 （四）梅毒检测结果： 未检测、 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他 （五）是否需要进行预防性治疗 是 否 （六）是否接受预防性治疗 是 否 （七）儿童梅毒感染状态： 诊断先天梅毒、 排除梅毒感染 （八）诊断为先天梅毒的依据（多选） 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度高于母亲分娩前滴度的 4 倍； 暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体 IgM 抗体检测阳性； 随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，或滴度上升且有临床症状； 随访至 18 月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
公共卫生各类随访表格模板
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□预防接种卡姓名编号□□□-□□□□□性别：出生日期：年月日监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭现住址：县（区）乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史:2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
0～3岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□1岁以内儿童健康检查记录表～3～6岁儿童健康检查记录表高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访服务记录表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□健康教育活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表产后访视记录表产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
卫生监督协管信息报告登记表注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
农村妇女“两癌”检查项目个案表和季报表
第一部分农村妇女宫颈癌检查项目信息报表（二）指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。
2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查、或HPV检测的人数（即初筛人数）。
3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。
4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。
从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数．．．．的数据汇总。
5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病．．．．．．．．．．．．．．．．的人数。
6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。
8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS 分类标准填写报告的人数。
18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。
19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。
20. HPV检测人数：指本地区统计时段内应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛的人数，如果HPV DNA和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学检查人数。
21. HPV阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型阳性的人数。
22. HPV阳性妇女细胞学检查人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。
23. HPV阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV初筛结果阳性妇女行宫颈细胞学检查，巴氏分级结果报告为IIB级及以上人数，或TBS分类结果报告为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。
7--2014年 08月份电话随访表
92
9
9
96.8
普二科
239
239
23
21
91..3
泌尿科
80
79
8
8
98.7
烧伤科
27
27
2
2
100.0
胸心外科
66
58
7
6
87.9
骨一科
85
80
8
8
94.1
骨二科
102
99
109Βιβλιοθήκη 90.0骨三科100
100
10
10
100.0
儿科一病区
138
134
13
12
92.3
儿科二病区
155
154
15
15
100.0
关于八月份各病区出院病人电话随访及罚款情况通报(公示)
各病区：现将八月份各病区出院病人电话随访及罚款情况通报如下：
科别
出院
人数
病区随
访人数
医务处随
访人数
医务处随访
合格人数
随访合格率
（％）
妇产科一病区
235
230
23
23
97.9
妇产科二病区
204
202
20
20
99.0
脑外科
90
90
9
9
100.0
普外科
新生儿病区
120
117
11
11
97.5
心内一病区
133
118
10
10
88.7
心内二病区
46
42
5
5
91.3
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。