穗卫医【2012】11号 关于开展医疗机构综合检查的通知 正文
卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知-卫办医管函[2012]196号
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卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知（卫办医管函〔2012〕196号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实我部《医院评审暂行办法》、《医院评审专家库管理办法（试行）》、医院评审标准及实施细则等相关文件，切实推进和指导各地开展好医院评审工作，加强各级各类医院日常管理，现就医院评审工作通知如下：一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段，医院评审工作对于促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系具有重要意义。
地方各级卫生行政部门要组织广大医务人员、管理人员认真学习、全面领会医院评审的有关文件精神，通过深入开展医院评审工作，促进各级各类医院全面推进公立医院改革，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，适应人民群众日益增长的医药卫生需求。
二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构为确保医院评审工作科学、规范，各地在实施医院评审前，应当制定完成本地医疗机构设置规划，明确辖区内医院的功能、种类、数量、规模和布局，通过评审促进医疗资源的优化配置和合理利用。
针对个别地方在评审工作中存在的把关不严、盲目争上级别等情况，我部将对各地医院评审开展情况进行监督检查，依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，对2011年1月1日至本通知下发之日前新增的三级医院进行复核。
三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)
三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
麻醉药品精神药品管理(1)
整理课件
28
印鉴卡
医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地 设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类 精神药品购用印鉴卡（以下称印鉴卡）。
《麻醉药品和精神药品管理条例》第36条
医疗机构应凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定 点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》
整理课件
29
申请《印鉴卡》的条件
有相关的诊疗科目 具有经过培训的、专职从事管理的药学专业技术人员 有获得处方资格的执业医师 有保证安全储存的设施和管理制度
－《管理规定》第12条
专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于5年。
-《麻醉药品和精神药品管理条例》第48条
整理课件
39
xxx医院麻醉药品、第一类精神药品专用帐册
品名
剂型
规格
整理课件
18
近年中国/美国吗啡消耗量
近年中国/美国吗啡消耗量
中国 美国
2010年 971
22868
2011年 1006 23099
2012年 1278 24964
2013年 1648 25571
中国 美国
数据来源：INCB（国际麻管局2016年报告）
2014年 1458 23441
整理课件
2015年 1672 19625
整理课件
31
培训与考核
《卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通
知》卫办医发【2005】237号文
二级以上医院自行组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核，其他医疗机 构可以由省级卫生行政部门结合当地实际情况作出规定。
江苏省卫生厅关于开展医疗卫生机构基本信息摸底调查工作的通知
江苏省卫生厅关于开展医疗卫生机构基本信息摸底调查工作的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2012.05.04•【字号】苏卫医[2012]33号•【施行日期】2012.05.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文江苏省卫生厅关于开展医疗卫生机构基本信息摸底调查工作的通知（苏卫医〔2012〕33号）各市卫生局，省管有关医疗机构、省卫生统计信息中心：为全面、准确了解全省医疗卫生机构基本信息数据，掌握各地医疗卫生资源分布基本状况，为制定医疗卫生相关政策奠定基础，经研究，决定开展全省医疗卫生机构基本信息摸底调查核实工作。
现就有关要求通知如下：一、提高认识，加强领导。
全面、准确掌握全省医疗卫生机构的基本信息数据，是科学制定医疗卫生发展规划、依法行政、加强管理的基础。
各级卫生行政部门要高度重视医疗卫生机构基本信息摸底调查核实工作（以下简称“基本信息调查工作”），主要领导要亲自过问，分管领导具体抓。
要作为一项重要工作，全面布置，认真落实，按时完成，确保通过此次摸底调查，清楚掌握当地医疗卫生资源分布情况，摸清各地医疗卫生机构基本信息数据。
二、全面部署，落实责任。
各市卫生局要认真落实此次基本信息调查工作，医政处作为牵头处室，明确专人负责，中医、疾控、社妇、农卫等处室要各负其责，分别负责医疗机构（含城市社区、农村基层）、中医医疗机构、疾控机构的信息数据收集、统计、核实工作，各地信息统计中心协助做好信息统计、核实和汇总工作。
各处室要密切配合，确保工作顺利完成。
各市卫生行政部门要认真部署此次信息数据调查核实工作，并负责全市信息数据的统计、审核、汇总和上报工作；各县（市、区）卫生行政部门要对辖区内所有医疗卫生机构进行一次梳理，摸清底数，并组织逐一填报，要求做到底数清楚、信息准确；各级医疗卫生机构要按照填报要求，认真、如实填写相关信息，并由单位负责人审核无误、签字确认后按时上报当地卫生局。
宝鸡市卫生局关于开展2012年度医政医管工作检查的通知
宝鸡市卫生局关于开展2012年度医政医管工作检查的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发布部门】宝鸡市卫生局
【发布日期】2012.11.08
【实施日期】2012.11.08
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
宝鸡市卫生局关于开展2012年度医政医管工作检查的通知
各县区卫生局、高新区卫生计生局，市直市管各医院：
为认真做好2012年度全市重点医政工作督查总结，落实卫生部、省卫生厅关于开展“三好一满意”“质量万里行”等专项活动督导检查的工作要求，结合《2012年全市医政与医疗服务监管工作要点》，经研究定于近期对全市二级以上医院开展医政管理综合大检查，现将有关事项通知如下：
一、检查范围
市直市管各医院；各县（区）级医院（含综合医院、中医医院、妇幼保健院）。
二、检查时间
2012年11月12日至30日（注：本次检查将密切结合市医改办对各县区2012年医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革工作进展情况考核一并开展，各单位具体检查时
间将提前通知）。
三、检查内容
（一）“三好一满意”暨“质量万里行”活动
根据卫生部《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案》（卫办医管函〔2012〕408号）和《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2011〕28号）及《宝鸡市2012年度“三好一满意”、“质量万里行”活动督导检查内容及评分标准》（见附件1），组织对全市二级以上医疗机构开展“三好一满意”。
国家卫生计生委办公厅关于开展医疗机构依法执业专项监督检查督查工作的通知
国家卫生计生委办公厅关于开展医疗机构依法执业专项监督检查督查工作的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2017.07.10•【文号】国卫办监督函〔2017〕694号•【施行日期】2017.07.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家卫生计生委办公厅关于开展医疗机构依法执业专项监督检查督查工作的通知国卫办监督函〔2017〕694号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：按照《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》（国卫办监督函〔2016〕870号，以下简称专项监督检查通知）要求，为督促地方认真做好专项监督检查，规范医疗机构执业行为，定于近期对部分省份有关工作开展督查。
现将有关事项通知如下：一、督查内容（一）卫生计生行政部门会同中医药管理部门组织领导、部署、推动、督导检查专项监督检查工作情况；（二）医疗机构自查整改和依法执业承诺情况；（三）卫生计生行政部门（含中医药管理部门）及其监督机构抽查情况、抽查结果使用情况、案件查处情况以及案件移送情况；（四）工作中的问题、困难以及下一步工作措施；（五）加强和规范医疗机构依法执业监管工作的意见和建议。
二、督查对象和形式（一）督查对象。
督查各级卫生计生行政部门、中医药管理部门、监督机构，抽查部分医疗机构。
每省份选择两个地市，每个省份选择6-8家医疗机构（至少包括三级医院2家、二级医院1家、中医医院1家）进行现场检查，已有干细胞临床研究机构的省份至少现场检查1家干细胞临床研究机构。
（二）督查形式。
采取听取汇报、召开座谈会、查阅相关文件档案、实地检查等形式，督查组可以结合实际确定本组的具体督查形式。
三、工作要求（一）请各省级卫生计生委协调本省份中医药管理部门，对照专项监督检查通知要求，以及此次督导检查的内容，组织开展对本地专项监督检查工作的督查，提前做好有关文件档案的准备，配合我委与中医药局联合督查组督查。
《医疗机构诊疗科目名录》卫医发〔1994〕第27号文附件1
3.只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科病诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
4.在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
如申报肝炎专科门诊时，申报“肝炎专业”并在备注栏填注“门诊”。
六、《医疗机构申请执业登记注册书》“核准登记事项”的诊疗科目栏填写原则：1.由卫生行政部门在核准申报表后填写。
2.一般只需填写一级科目。
3.在某一级科目下只开展个别二级科目诊疗活动的，应直接填写所设二级科目，如某医疗机构在精神科下仅开设心理咨询服务，则填写精神科的二级科目“临床心理专业”。
4.只开展某诊疗科目下个别专科病诊疗的，应在填写的相应科目后注明专科病名称，如“骨科（颈椎病专科）”。
5.只提供门诊服务的科目，应注明“门诊”字样，如“肝炎专业门诊”。
七、《医疗机构执业许可证》的“诊科科目”栏填写原则与《医疗机构申请执业登记注册书》“核准登记事项”相应栏目相同。
八、名词释义与注释01.预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等。
02.全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如基层诊所、卫生所（室）等提供的服务。
08.小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目。
23.职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。
综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目。
32.09介入放射学专业：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应在《医疗机构申请执业登记注书》的“医疗机构诊疗科目申报表”中申报本科目。
卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知卫医发[2007]174 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，卫生部直属有关单位：为加强医疗服务管理，经研究决定，修订《医疗机构诊疗科目名录》部分二级科目,增补若干项目。
一、根据《人体器官移植条例》（国务院令第491号）和卫生部《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》（卫医发[2006]94号），增补诊疗科目外科（04.）普通外科专业（04.01）下肝脏移植项目、胰腺移植项目、小肠移植项目，泌尿外科专业（04.04）下肾脏移植项目，胸外科专业（04.05）下肺脏移植项目，心脏大血管外科专业（04.06）下心脏移植项目。
国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知
国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会,国家中医药管理局•【公布日期】2020.09.08•【文号】国卫监督发〔2020〕18号•【施行日期】2020.09.08•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知国卫监督发〔2020〕18号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局：为贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，督促指导医疗机构切实落实依法执业主体责任，国家卫生健康委和国家中医药管理局组织制定了《医疗机构依法执业自查管理办法》，现予以印发，请督促指导各级各类医疗机构认真贯彻执行。
国家卫生健康委国家中医药管理局2020年9月8日医疗机构依法执业自查管理办法第一章总则第一条为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，依据卫生健康相关法律法规规章，制定本办法。
第二条各级各类医疗机构开展依法执业自查应当遵守本办法。
第三条本办法所称的医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。
第四条国务院卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责全国医疗机构依法执业自查工作的管理。
县级以上地方卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。
行业协会应当加强行业自律，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作。
第五条医疗机构依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。
第六条各地应当积极利用信息化手段开展医疗机构依法执业自查工作。
第二章自查内容与要求第七条医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。
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广州市卫生局文件
穗卫医[2012]11号
关于开展医疗机构综合检查的通知
各区（县级市）卫生局，各有关医疗机构：
为贯彻落实省委省政府“三打两建”的工作要求，结合卫生部“三好一满意”活动和广州市质量强市等工作，加强医疗机构管理，促进依法执业，提高医疗质量，保障医疗安全，我局将组织开展医疗机构综合检查。
有关事项通知如下：
一、检查时间：从2012年4月至9月进行。
将视工作情况，灵活安排检查时间，并将提前2天电话通知受检单位。
每个医疗机构受检时间半天。
二、检查对象：全市各级各类医疗机构，主要是民营、企事业单位、社会团体、政府部门举办的医疗机构。
三、检查内容：我局制定了《广州市医疗机构综合检查表》（以下简称检查表），内容包括依法执业、医疗质量、护理管理和安全管理4部分。
检查表是开展检查的基础，同时我们也将根据医疗机构类别、规模、专科特点等因素作调整。
四、组织形式：医疗机构自查与卫生行政部门检查相结合。
市区两级卫生行政部门分别负责各自发证的医疗机构的检查。
市卫生局检查组由市卫生局工作人员、市卫生监督所工作人员，以及医疗和护理管理等专家若干人组成。
五、其他要求：各医疗机构要认真对照检查表，抓紧组织全面自查。
对发现的问题，要及时采取有效措施整改。
请市卫生局发证的医疗机构于4月10日前将自查报告（含检查情况、存在问题、整改措施、并附自查的检查表）报我局医政处。
附件：广州市医疗机构综合检查表
二〇一二年三月二十三日。