全部整合国家基本公共卫生老年人健康体检表全部整合
国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___
其他____________________________________
血糖*
空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
______________________________________mg/dL
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1234源自5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟
2健康饮酒
3饮食
4锻炼
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表是一份用于评估老年人健康状况的体检表格。
下面是该表格的一些基本内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
2. 既往病史：询问老年人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）或手术史。
3. 药物使用情况：了解老年人是否使用长期药物，并记录药物名称、剂量和用法。
4. 生活方式：询问老年人的饮食习惯、运动习惯、吸烟和饮酒情况。
5. 身体测量：测量老年人的血压、心率、腰围等。
6. 心血管系统检查：包括听诊心脏、检查颈动脉搏动、触诊腹部等。
7. 呼吸系统检查：听诊肺部、观察呼吸节律等。
8. 神经系统检查：检查老年人的神经系统功能，包括神经反射和肢体活动能力。
9. 心理评估：了解老年人的心理状况，包括记忆力、认知能力
和情绪状态等。
10. 实验室检查：进行必要的血液检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
11. 其他检查：根据老年人的实际情况，可以包括眼底检查、
骨密度检查等。
以上只是一份基本的公共卫生老年人健康体检表的内容，具体的表格可以根据实际情况进行调整和补充。
这份体检表可以提供给医生或卫生专业人员进行老年人的健康评估与建议制定。
解读 - 国家基本公共卫生服务规范(第三版)
（十二）中医药健康管理。1.增加《体质判定标准表》填表说明，强调体质辨识 结果的准确性取决于接受服务者回答问题准确程度。2.删除“老年人中医药健康管理 记录表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人中医药健康管理率” 指标中。
（九）高血压患者健康管理。1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人 群的界定指标。2.细化血压控制满意标准。3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。 增加最近一次随访血压达标说明。4.删除“高血压患者健康管理率”指标。
（十）糖尿病患者健康管理。1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最 近一次随访空腹血糖达标说明。2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。
近日，国家卫生计生委印发修订的《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。《规范》包括 12 项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管 理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2 型糖尿病患者健康管 理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事 件报告和处理、卫生计生监督协管。在各项服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服 务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。《规范》是乡镇卫生院、村卫 生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务 的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
一、修订背景 《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》发布 6 年来，各地在执行过程中积 累了许多经验，提出了许多好的意见和建议，使服务规范内容更符合基层实际。同时， 随着医学技术和信息化的快速发展，近年来相关行业组织和部门陆续制（修）订了涉 及基本公共卫生服务项目专业领域的行业标准、技术指南或工作规范，对相关名词和 内容进行了调整。当前，家庭医生签约服务、分级诊疗制度建设等医改重点工作正在 稳步推进，这些都与基本公共卫生服务密切相关。新形势、新任务对实施国家基本公 共卫生服务项目提出了新的要求。 2015 年下半年以来，国家卫生计生委基层司以国家基本公共卫生服务项目专家组 为依托，组织大量专家，着手对 2011 年版《国家基本公共卫生服务规范》进行修订。 经过各服务规范专家组组长牵头起草、召开专家论证会、征求基层医疗卫生机构意见、 征求地方卫生计生行政部门意见、征求相关司局意见、征求中医药局和财政部社保司 意见等多个环节，经过多轮修改完善，最终形成了《国家基本公共卫生服务规范（第 三版）》。 二、主要修订内容 新版《规范》合并了《中医药健康管理服务规范》和《结核病患者健康管理服务 规范》，对有关服务规范内容进行了修改完善，精简和优化了部分工作指标。主要修 改如下： （一）进一步明确服务对象为常住人口。 （二）将原版中的“考核指标”改为“工作指标”。 （三）居民健康档案。1.在“居民健康档案的建立”部分增加居民健康卡有关内 容，删除医疗保健卡有关内容。2.在服务内容部分增加居民健康档案的终止和保存有 关内容。在服务要求部分增加电子版化验和检查报告单据的留存办法，强调电子健康 档案的信息整合和互联互通。3.将《中医药健康管理服务规范》并入第三版《规范》， 删除《健康体检表》中中医体质辨识有关内容。4.增加“健康档案建档率”指标注释。 建档指完成《健康档案封面》和《个人基本信息表》，其中 0-6 岁儿童基本信息填写在 《新生儿家庭访视记录表》上，不需要填写《个人基本信息表》。5.删除“健康档案合 格率”指标，修改“健康档案使用率”指标，强调了医疗记录和健康档案记录的互联 互通。6.按照相关标准修改《个人基本信息表》中的民族、文化程度、职业、血型等 的编码顺序，与信息标准保持一致。 （四）健康教育。根据目前的健康教育重点内容、重点人群和健康教育新媒体对 相关内容进行修改和调整，如播放音响材料中删除录像带。 （五）预防接种。1.保障疫苗接种的安全性，在服务内容部分增加“三查七对”
国家基本公共卫生服务规范 (第三版)(老年人健康管理)
国家基本公共卫生服务规范（第三版）（老年人健康管理）1.健康管理的目的与特点是什么？在老年人群中如何实施？答：健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行检测、分析、评估和干预的全面过程。
基本公共卫生服务中的老年人健康管理的对象是指65岁及以上年龄的老年人。
健康管理的目的在于发现并干预健康风险、预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量。
重点在于提高被管理个体和人群的健康水平。
健康管理有以下三个特点：一是健康管理是以控制健康危险因素为核心，包括可变危险因素和不可变危险因素。
前者为通过自我行为改变的可控因素，如不合理饮食、缺乏运动、吸烟酗酒等不良生活方式，及高血压、高血糖、高血脂等异常指标因素。
后者为不受个人控制的因素，如年龄、性别、家族史等因素。
二是健康管理应体现一、二、三级预防并举。
一级预防，即无病防病。
二级预防，即疾病早发现早治疗。
三级预防，即治病防残。
三级预防可以防止疾病导致的伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
三是健康管理的服务过程是一个环形运转循环。
健康管理的实施环节为通过健康体检和相应的实验室检测指标来监测健康状态变化、进行健康评估和实施健康干预。
整个服务过程，通过这三个环节不断循环运行，以减少或降低健康危险因素和程度，维护健康水平。
2．老年人的健康管理值得做吗？答：随着年龄增加，人的身体和心理状态会发生变化。
一般而言，老年人的体力、精力比成年人要差些，年龄增加可使躯体功能减退、患病增加，甚至失去一定的生产生活能力。
正因为老年人健康状况容易出问题，才更需要有效的健康管理来降低健康风险和预防疾病的发生。
不能因为老年人健康状况易出问题就放弃不管，任其发展；甚至认为老年就意味着生病和失能。
这是亟待扭转的关于老年健康认识的误区。
每个人老年时期的健康状态是和他一生的生活方式、习惯以及他所生活社会的经济发展有着密切关系，前者是可以掌控调节的。
也就是说老年并不等于疾病；老年并不等于依赖。
6老年人健康(试题)
6老年人健康（试题）基本公共卫生服务规范测试题（老年人健康管理部分）一、判断题（50题）1.通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，能早期预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。
（）2.国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理服务对象是60岁及以上常住居民。
（）3.老年人健康管理服务对象是65岁及以上常住居民。
（）4.《规范》要求每年至少为老年人提供4次面对面随访。
（）5.《规范》要求每年要为老年人提供1次健康管理服务。
（）6.对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，年度健康管理服务可作为一次随访服务。
（）7.提供1次老年人健康管理服务相当于做1次随访。
（）8.老年人健康管理多次健康检查后，1年内只要将一次相关信息记入健康档案即可。
（）9.没有参加新农合的老年人不应纳入健康管理服务中。
（）10.对于行动不便、卧床的老年居民应提供预约上门健康检查，为其提供免费的社区康复服务。
（）11.老年人健康管理就是完成一年一次的健康体检。
（）12.对所有加入管理的老年人，要告之每年健康体检的结果，均要告之或预约下一次健康管理服务的时间。
（）13.老年人健康体检记录中住院治疗情况指最近1年内的住院治疗。
（）14.老年人健康管理服务体检时对患有慢病长期服药的老年人应了解其最近1年内的主要用药情况。
（）15.对体检中发现有异常、需确诊的老年人应及时转诊。
（）16.对于加入管理的老年人每年必须检查1次空腹血糖。
（）17.在核查老年人健康体检记录时，如果核查项目缺、漏、错项达2项及以上应视为不合格档案。
（）18.老年人健康管理项目要求参合老年人体检率≥65%。
（）19.规范要求老年人体检每二年1次达到65%。
（）20.在考核老年人健康档案合格率时，如果血压和血糖任意一项未填则视为不合格档案。
（）21.现场考核时，核查老年人当年健康体检表填写的内容不符合规范要求，即可视为不合格档案。
（）22.老年人体检表中有辅助检查记录，遗漏了原始的辅助检查化验单，可视为不合格不真实档案。
国家基本公共卫生服务-老年人健康管理(第三版)
六、附
件
一、服 务 对 象
辖区内65岁及以上常住居民
加强宣传落实 惠及更多的老年人
二、服 务 内 容
每年为65周岁以上老年人提供一次的健康管理服务 包括： 生活方式和健康状态评估 体格体检 辅助检查和健康指导
健康管理 发现健康风险 —— 告知警示健康风险 干预健康风险 —— 体检评估
健康指导
健康管理工作质量
第一步 第二步 第三步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据 综合评估 个性化指导
以老年人为中心的综合 连续 系统健康管理服务
使命与作用
实现健康老龄化途径 推进医改方案落实 提升基层卫生服务能力
六、附
评估事项、内容与评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动
件
程度等级
老年人生活自理能力评估表
可自理 独立完成 轻度依赖 — 中度依赖 不能自理 判断评 分
需要协助，如切碎、 完全需要帮助 搅拌食物等 3 在协助下和适当的 时间内，能完成部 分梳洗活动 3 需要协助，在适当 的时间内完成部分 穿衣 3 经常失禁，在很多 提示和协助下尚能 如厕或使用便具 5 5 完全需要帮助
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 独立完成 轻度依赖 — 中度依赖 需要协助，如切 碎、搅拌食物等 3 不能自理 完全需要帮 助 5 完全需要帮 助 判断 评分
老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体检 表
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分
健康管理基本过程
《连载155基本公共卫生服务》
《连载155基本公共卫生服务》（一）国家基本公共卫生服务规范（第三版）1.如果居民健康档案中有健康体检表，有随访记录，但内容记录不完整，算不算健康档案更新。
答。
应判定为更新。
健康档案更新的概念是“档案中有动态记录”。
《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），明确了“有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案”。
因此，最近一年内，档案中只要有医疗记录，或有相关的公共卫生服务记录，均可认定是动态记录，是档案更新。
2.0-6岁儿童建档时无须填写个人基本信息表，应如何计算建档数。
其成长到6岁以后，是否需要重新填个人基本信息表。
答。
建档时，0-6岁儿童的“新生儿访视记录表”，可视为健康档案中的“个人基本信息表”，填写档案封面后，认可建档，纳入辖区内居民建档人数。
7岁及以上儿童应按照一般人群管理，须询问、填写“个人基本信息表”，方可认定建档。
3.在校学生应如何选择填写个人基本信息表“职业”栏。
答：在校学生在个人基本信息表里的职业栏，可填写“无职业”。
4.无任何工作经历，应如何填写个人基本信息表“工作单位”栏。
答：《规范》要求“应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明”。
未成年人可以填写“未成年”或“无工作”，务农者可直接填写“务农”。
其他情况均需具体注明。
5.个人基本信息表里“残疾情况”栏，是以医生现场判断为标准还是以残疾证明为标准。
答。
残疾情况原则上应以残疾证明或疾病诊断为依据填写。
如有脑卒中后遗症（半身不遂）、失明、言语障碍等情况，能现场判断但无残疾证明者，可填写肢体残疾、视力残疾或言语残疾等相应选项。
其他均应依据残疾证明或疾病诊断填写。
6.健康体检表中“辅助检查”项目显示肝功能5项、肾功能4项，但《规范》要求肝功能检查3项、肾功能2项，应如何实施。
答：《规范》要求老年人体检的辅助检查项目中，明确肝功能3项，即“谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素”，而表中的“白蛋白、结合胆红素”不是国家规定的免费检查项目。
国家基本公共卫生服务(老年人)
老年人常见疾病防治
（一）高血压 服务内容
（二）糖尿病 理服务内容
参照高血压患者健康管理 参照2型糖尿病患者健康管
老年人常见疾病防治
（三）高脂血症 1.定义 高脂血症是指人体内的脂肪代谢 异常引起血液中血脂( 主要是指胆固醇和/ 或甘油三酯)升高，或血脂水平的变化超出 了正常范围上 血脂代谢紊乱是冠状动脉粥 样硬化的重要危险因素。
老年人心理及行为特点
3. 智力能力 分为液态智力和晶态智力。 液态智力主要与天生的生理结构、神经系 统等关系密切；而晶态智力为后天所获， 与其所受教育、掌握的文化知识以及积累 的经验有关。老年人智力减退不全面，随 着年龄增长液态智力减退表现得较为明显， 而晶态记忆不仅没有减退，部分人甚至有 所加强。
老年人健康管理服务
（四）工作指标
明确老年人健康管理率指标，删除健康体 检表完整率指标，将体检表完整性融入健
老年人健康管理率＝年内康接管理受率，健目康前沿管用6理5%人指标数要求/
年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
注：接受健康管理是指建立了健康档案、接 受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完 整。
老年人健康管理服务
4．健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 （1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同
时开展相应的慢性病患者健康管理，患有高血压和（或） 糖尿病的老年人，健康管理按照老年人服务要求管理。 （2）对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或 转诊。 （3）健康体检正常老年人建议每年体检一次并按时接种 季节性疫苗，对发现有异常的老年人建议定期复查。 （4）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、 防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认识和情感等健康 指导。 （5）告知或预约下一次健康管理服务的时间。
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□
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □
肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他
□
乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
6 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
.
血管疾病 眼部疾病
6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
现存 主要 健康 问题
脑血管疾病 肾脏疾病 心脏疾病
1 是 2 基本是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作
mmol/L 甘油三酯
mmol/L
助 检
血 脂*
血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L mmol/L
查 胸部 X 线片* 1 正常 2 异常
□
B 超* 1 正常 2 异常
□
宫颈涂片* 1 正常 2 异常
□
其 他*
中医体质 辨识*
平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质
□
能力自我评估* 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）
老年人 1 粗筛阴性
□
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人
1 粗筛阴性
□
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
□
体育锻炼 每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜 饮食习惯 糖
□/□/□
生
吸烟状况
1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
活
吸烟情况 日吸烟量
平均
支
方
开始吸烟年龄
岁 戒烟年龄
式
饮酒频率
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
岁
□日饮酒量平均 Nhomakorabea两
饮酒情况
是否戒酒
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否
□
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
□/□/□/□
.
1 无 2 有（工种
从业时间 年）
毒物种类 粉尘
防护措施 1 无 2 有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施 1 无 2 有
□
□
接触史
物理因素
防护措施 1 无 2 有
□
化学物质
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
□
眼 底* 1 正常 2 异常
□
皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他
□
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
□
淋巴结
1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
□
桶状胸：1 否 2 是
□
肺
呼吸音：1 正常 2 异常
.
健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
左侧
/
mmHg
次/分钟
血压
右侧
/
mmHg
身高
cm
体重
kg
一
腰围
cm
体质指数 （BMI）
Kg/m2
般 老年人健康状态
状
自我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
□
况 老年人生活自理 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他*
.
血常规* 尿常规*
血糖*
血红蛋白_________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________
□/□/□
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/□/□
神经系统疾病 1 未发现 2 有
□
其他系统疾病 1 未发现 2 有
□
入/出院日期
原因
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
1 阴性 2 阳性
□
血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素 血清肌酐 血钾浓度
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
g/L
总胆红素
μmol/L
μmol/L
μmol/L 血尿素氮
mmol/L
mmol/L 血钠浓度
mmol/L
辅
总胆固醇
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血
___
其他____________________________________
空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L
心电图* 1 正常 2 异常
□
尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心脏
心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
□
杂音：1 无 2 有
□
腹部
压痛：1 无 2 有
□
包块：1 无 2 有
□
查
肝大：1 无 2 有
□
体
脾大：1 无 2 有
□
移动性浊音：1 无 2 有
□
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
防护措施 1 无 2 有
□
其他
防护措施 1 无 2 有
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
脏
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿(假牙)
□
器
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
□
功
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
□