医师执业注册健康体检表
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医师注册健康体检表
医师注册健康检查表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫 正
视 力
右
其 它
眼 疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾 病
咽 喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示：
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病具体：
5、慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：1、表中内容请
2、体检后此表交注册机关;
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫 正
视 力
右
其 它
眼 疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾 病
咽 喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示：
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病具体：
5、慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：1、表中内容请
2、体检后此表交注册机关;
医师执业注册健康体检表最新
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残废
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病 9、其他
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
-----精心整理，希望对您有所帮助!
次/分
脉搏
次/分
血压
mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、睥、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头 颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残废
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病 9、其他
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
-----精心整理，希望对您有所帮助!
次/分
脉搏
次/分
血压
mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、睥、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头 颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业医师注册健康体检表(全国)
4．慢性消化系统病9．其它慢性病〔具体〕：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
〔以下局部请在符合的工程上用“√〞表示〕
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
〔如有慢性病请继续在以下符合的工程上用“√〞表示〕
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
5、此表用A4纸双面印制。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族既往病史家族史外科甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝外表抗原
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
〔以下局部请在符合的工程上用“√〞表示〕
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
〔如有慢性病请继续在以下符合的工程上用“√〞表示〕
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
5、此表用A4纸双面印制。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族既往病史家族史外科甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝外表抗原
医师执业注册健康体检表(A4纸正反两面打印)_sample
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
科
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
科
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③请继续在下列符合德项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者。请具体说明：
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
科
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
科
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③请继续在下列符合德项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者。请具体说明：
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师执业注册健康体检表
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
医师执业注册健康体检表
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填报日期： 年 月 日
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
医师执业注册健康体检表
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填报日期： 年 月 日
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
执业医师注册健康体检表
检验师签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左பைடு நூலகம்
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在反面。
执业医师注册健康体检表
指定体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左பைடு நூலகம்
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在反面。
执业医师注册健康体检表
指定体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
执业医师注册健康体检表
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字:填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关.
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字:填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关.
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
医师执业注册健康体检表最新
姓名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、睥、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器其他辅助 Nhomakorabea检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、睥、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器其他辅助 Nhomakorabea检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日
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医师
签字：
五官科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳
疾
右
左
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主检结果
（以下部分请在符合的项目上用打“√”表示）
结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用打“√”表示：）
1、心血管病6、结核病
2、脑血管病7、糖尿病
3、慢性消化系统病8、神经或精神疾病
4、慢性呼吸系统病9、其它慢性病（具体）：
5、慢性肾炎
主检医师签字：体检医院盖章：
填写日期：年月日
注册机关意见
注册机关盖章
日期：年月日
注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂肝功能报告单请贴在A4纸上。
4、本表是医师执业注册健康体检专用，下载打印的表格格式应与网上的表格格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。
医师执业注册健康体检表
指定体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
照
片
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭病史
体检单位骑缝章
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其他
内科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部X线透视
医师
签字：
心电图
医师
签字：
转 氨酶
乙肝表面抗原
签字：
五官科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳
疾
右
左
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主检结果
（以下部分请在符合的项目上用打“√”表示）
结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用打“√”表示：）
1、心血管病6、结核病
2、脑血管病7、糖尿病
3、慢性消化系统病8、神经或精神疾病
4、慢性呼吸系统病9、其它慢性病（具体）：
5、慢性肾炎
主检医师签字：体检医院盖章：
填写日期：年月日
注册机关意见
注册机关盖章
日期：年月日
注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂肝功能报告单请贴在A4纸上。
4、本表是医师执业注册健康体检专用，下载打印的表格格式应与网上的表格格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。
医师执业注册健康体检表
指定体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
照
片
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭病史
体检单位骑缝章
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其他
内科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部X线透视
医师
签字：
心电图
医师
签字：
转 氨酶
乙肝表面抗原