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江苏省执业医师注册健康体检表
姓名
性别
出生年月
半年内
免冠
小二寸
照片
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族病史
医院骑缝章
眼科
视力
右
矫正视力
右
辨色力
医师意见：
签字：
左
左
砂眼
右
其他眼疾
左
耳
鼻
喉
科
耳
听力
右
耳疾
左
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
语音障碍
口吃
失语
唇腭
齿脱落
口臭
其他
外
科
身长
厘米
皮肤疾病
医师意见：
签字：
体重
公斤
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
泌尿生殖器
其他
行动自如状态
内
科
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签字：
意识状态
反应敏捷程度
神经精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检查者签字：
胸部影像检查
检查者签字：
其他检查
检查者签字：
主检检查意见
检查者签字：
说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字）；辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写轻、中、重；行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述；其他疾病缺陷，记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能；不能确定诊断的填写主要症状；肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为必检项目。
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医院骑缝章
眼科
视力
右
矫正视力
右
辨色力
医师意见：
签字：
左
左
砂眼
右
其他眼疾
左
耳
鼻
喉
科
耳
听力
右
耳疾
左
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
语音障碍
口吃
失语
唇腭
齿脱落
口臭
其他
外
科
身长
厘米
皮肤疾病
医师意见：
签字：
体重
公斤
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
泌尿生殖器
其他
行动自如状态
内
科
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签字：
意识状态
反应敏捷程度
神经精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检查者签字：
胸部影像检查
检查者签字：
其他检查
检查者签字：
主检检查意见
检查者签字：
说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字）；辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写轻、中、重；行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述；其他疾病缺陷，记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能；不能确定诊断的填写主要症状；肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为必检项目。
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执业医师注册健康体检表
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√"表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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体检医院名称：体检日期：年月日
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家族史
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甲状腺
脊柱
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淋巴
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肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
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血压
器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字：
转氨酶
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化验员签字：
五
官
科
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右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√"表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
医师执业注册健康体检表(最新版)
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
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科
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
身
高厘米体重Fra bibliotek千克医师意见：
外
皮
肤
淋巴结
头、
颈
甲状腺
脊
柱
四肢
科
肛
门
生殖器
苴
丿、
他
辅
胸
片
医师签名：
助
心电图
医师签名：
检
肝功能
检验师签名：
查
血常规
血型
检验师签名：
结
尿常规
检验师签名：
结果：
（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱
③有慢性病
体
④传染病传染期⑤精神病发病期
⑥身体残疾
检
说明：
一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“2”表示：
结
1、
心血管病2、
脑血管病
3、慢性呼吸系统病
果
4、
慢性消化系统病5、
慢性肾炎
6、结核病
7、
神经或精神疾病&
糖尿病
9、其他：
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执
业
机
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
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科
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
身
高厘米体重Fra bibliotek千克医师意见：
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肤
淋巴结
头、
颈
甲状腺
脊
柱
四肢
科
肛
门
生殖器
苴
丿、
他
辅
胸
片
医师签名：
助
心电图
医师签名：
检
肝功能
检验师签名：
查
血常规
血型
检验师签名：
结
尿常规
检验师签名：
结果：
（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱
③有慢性病
体
④传染病传染期⑤精神病发病期
⑥身体残疾
检
说明：
一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“2”表示：
结
1、
心血管病2、
脑血管病
3、慢性呼吸系统病
果
4、
慢性消化系统病5、
慢性肾炎
6、结核病
7、
神经或精神疾病&
糖尿病
9、其他：
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执
业
机
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
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化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉Байду номын сангаас
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√"表示)
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√"表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期:年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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体检医院名称:体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉Байду номын сангаас
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√"表示)
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√"表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期:年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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体检医院名称:体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
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心电图
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乙肝表面抗原
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体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺脊柱医师来自字：淋 巴四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上;
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺脊柱医师来自字：淋 巴四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上;
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
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4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
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填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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体检医院名称：体检日期：年月日
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性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器其它内科血压医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器其它内科血压医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
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4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上;
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
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体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道心脏及血管腹 部 源自 官肝脾其 它
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上;
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道心脏及血管腹 部 源自 官肝脾其 它
执业医师注册健康体检表
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体检医院名称：体检日期:年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√"表示）
结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填得弄虚作假.
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
体检医院名称：体检日期:年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√"表示）
结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填得弄虚作假.
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
江苏医师执业注册健康体检表格
其他检查
检查者签字
主检检查
意 见
主 检 签 字
说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字）；辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写轻、中、重；行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述；其他疾病缺陷，记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能；不能确定诊断的填写主要症状；肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为实验室检查必检项目。
江苏医师执业注册健康体检表格
江苏省医师执业注册健康检查表
姓名
性别
出生年月
半 年 内
免 冠
小 二 寸
照 片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族病史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
右
矫 正视 力
右
辨色力
医师意见：
签 字
左
左
砂眼
右
其 他眼 疾
左
耳
听力ห้องสมุดไป่ตู้
右
耳 疾
左
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
语 言
障 碍
口 吃
失 语
唇 腭
齿脱落
口 臭
其 他
外
科
身 长
公分
皮 肤疾 病
医师意见：
签 字
体 重
公斤
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
泌 尿 生殖器
其 他
行动自 如状态
化 验 单 粘 贴 处
内
科
脉搏
次/1分钟
血 压
/毫米汞柱
医师意见：
签 字
意识状态
反应敏捷程度
神经
检查者签字
主检检查
意 见
主 检 签 字
说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字）；辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写轻、中、重；行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述；其他疾病缺陷，记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能；不能确定诊断的填写主要症状；肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为实验室检查必检项目。
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江苏省医师执业注册健康检查表
姓名
性别
出生年月
半 年 内
免 冠
小 二 寸
照 片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族病史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
右
矫 正视 力
右
辨色力
医师意见：
签 字
左
左
砂眼
右
其 他眼 疾
左
耳
听力ห้องสมุดไป่ตู้
右
耳 疾
左
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
语 言
障 碍
口 吃
失 语
唇 腭
齿脱落
口 臭
其 他
外
科
身 长
公分
皮 肤疾 病
医师意见：
签 字
体 重
公斤
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
泌 尿 生殖器
其 他
行动自 如状态
化 验 单 粘 贴 处
内
科
脉搏
次/1分钟
血 压
/毫米汞柱
医师意见：
签 字
意识状态
反应敏捷程度
神经
江苏省医师执业注册健康体检表格
主检检查
意 见
主 检 签 字
说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字）；辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写轻、中、重；行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述；其他疾病缺陷，记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能；不能确定诊断的填写主要症状；肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为实验室检查必检项目。
江苏省医师执业注册健康检查表
姓名
性别
出生年月
半 年 内
免 冠
小 二 寸
照 片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族病史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
右
矫 正视 力
右
辨色力
医师意见：
签 字
左
左
砂眼
右
其 他眼 疾
左
耳
听力
右耳 疾左Fra bibliotek鼻嗅觉
鼻及鼻窦疾病
语 言
障 碍
口 吃
失 语
唇 腭
齿脱落
口 臭
其 他
外
科
身 长
公分
皮 肤疾 病
医师意见：
签 字
体 重
公斤
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
泌 尿 生殖器
其 他
行动自 如状态
化 验 单 粘 贴 处
内
科
脉搏
次/1分钟
血 压
/毫米汞柱
医师意见：
签 字
意识状态
反应敏捷程度
神经
精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
意 见
主 检 签 字
说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字）；辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写轻、中、重；行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述；其他疾病缺陷，记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能；不能确定诊断的填写主要症状；肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为实验室检查必检项目。
江苏省医师执业注册健康检查表
姓名
性别
出生年月
半 年 内
免 冠
小 二 寸
照 片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族病史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
右
矫 正视 力
右
辨色力
医师意见：
签 字
左
左
砂眼
右
其 他眼 疾
左
耳
听力
右耳 疾左Fra bibliotek鼻嗅觉
鼻及鼻窦疾病
语 言
障 碍
口 吃
失 语
唇 腭
齿脱落
口 臭
其 他
外
科
身 长
公分
皮 肤疾 病
医师意见：
签 字
体 重
公斤
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
泌 尿 生殖器
其 他
行动自 如状态
化 验 单 粘 贴 处
内
科
脉搏
次/1分钟
血 压
/毫米汞柱
医师意见：
签 字
意识状态
反应敏捷程度
神经
精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
执业医师注册健康体检表
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果ห้องสมุดไป่ตู้
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果ห้องสมุดไป่ตู้
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;