ESR++ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎

ESR++ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎

ESR/ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎

柳亚慧董亮山东大学齐鲁医院

摘要：许多特发性间质性肺炎（IIP）患者的临床特征提示有潜在的自身免疫性过程，但不符合既定的结缔组织病（CTD）的标准。研究者提出了不同的标准和术语来描述这些患者，但是缺乏命名和分类的共识，从而限制了对这类疾病进行统一队列的前瞻性研究。

“欧洲呼吸协会(ERS)/美国胸科学会(ATS)成立结缔组织病（CTD）相关性间质性肺疾病特别工作组”针对特发性间质性肺炎（IIP）伴有自身免疫特征的患者，经过研究和讨论创建了有关的术语和分类标准。

特别工作组提出了“自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF）”这个名称，并给出了分类标准，包括三个方面特征表现的组合：肺外的特别临床表现，特异性自身抗体的血清学表现，以及胸部CT特征的形态学表现、组织病理学或肺生理特征。

IPAF应该用于识别IIP个体伴有可能且尚不确定的CTD特征。使用IPAF，为进一步的统一队列研究提供了一个好的平台。

绪论

这份研究共识总结了ERS和ATS成立的结缔组织病相关性间质性肺疾病特别工作组的努力成果。这个特别小组最初的目的是建立一份关于提示性CTD相关间质性肺病（CTD-ILD）患者的术语与分类标准共识。在这份共识中，我们提出了以下几点：1）一个新的术语——自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF），它用来描述一个同时患有间质性肺病和从临床、血清学、肺部形态学特征推测存在潜在的全身性自身免疫状况的疾病的患者，但是达不到风湿疾病对CTD的诊断标准；2）IPAF分类标准的描述。在这份共识中讨论的概念为这些患者进行进一步的统一队列研究提供了一个好的平台，但并不作为临床护理的指南。

背景

特发性间质性肺炎是一类弥散性炎性纤维化肺部功能失调性疾病，它们具有相似的临床、影像学和组织病理学特征[1-3]。IPF的诊断需要排除间质性肺炎的已知原因，例如环境暴露、药物毒副作用和CTD[2]。从临床角度来说，识别潜在的原因十分重要，因为这会影响治疗和预后[4-6]。从研究角度来说，准确的表现型可以提供流行病学方面信息，为疾病的病理生理学机制提供见解，有利于临床研究的设计和执行。

CTD是一类系统性自身免疫失调疾病，它包括风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肌病、Sjögren’s 综合征、系统性硬化和混合性结缔组织病等。尽管这些疾病有其独特显著的特征，但是它们有潜在的共同机制——系统性自身免疫和免疫介导的器官损伤。

CTD一个特别容易识别的临床表现是间质性肺炎。通常来说，间质性肺炎可以出现在已经确诊的CTD患者中，但是对于一些其他的隐匿性的CTD来说，间质性肺炎也可能是第一个或者说是唯一一个临床表现[7-10]。在最初被诊断为IIP 的患者中识别出CTD的存在是一项挑战[9,11-16]，因为IIP和CTD-ILD之间的界限并不是很清楚。尽管没有普遍接受的用来评估此类患者的方法，但是目前诊断IIP的国际指南建议排除CTD[2,3]。是否按此实施或者如何来实施取决于临床医生，但是实施过程中总会涉及到CTD胸腔外特征评估、循环系统自身免

领导人、主席和副主席通过电子邮件和电话会议进行了沟通，提出了完善的分类标准。提出标准之后，他们回顾性地应用于从5个中心收集的45例间质性肺炎患者，之后对标准进行了进一步的修改和改进。2014年5月，工作组在美国圣地亚哥召开最后一次面对面会议。会议上，工作组批准了命名和分类标准的共识。

结果

命名

工作组同意“自身免疫特征的间质性肺炎”(IPAF)。避免使用“结缔组织疾病”这个词语，因为CTD这个标签给人提供了一个错误的印象，这会让人认为这些个体患有明确的CTD。工作组认为使用描述性术语十分重要：间质性肺炎且伴有某些临床、血清学或肺形态学特征，这些特征提示自身免疫过程的存在。使用IPAF来标记患者定义了一个唯一的群体；这些患者不属于CTD，同时他们与诊断为IIP的患者也有明显不同。

提出的IPAF的分类标准

在下面几节中我们描述了IPAF的分类标准(表1)。拟议的标准反映了小组的专家意见，同时也需要通过前瞻性研究进行验证。我们试图在过于宽泛（特异性太低特异性）和过于狭窄（特异性太高）之间达到一个平衡。

表1 自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的诊断标准：

1、存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实）

2、排除其他已知病因

3、尚不能确定符合某一确定的CTD诊断

4、至少有以下这些3个特征中的2个特征

---（1）临床表现

---（2）血清学表现

---（3）形态学表现

---（1）临床表现，包括：

@ 远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）

@ 远端指尖皮肤溃疡

@ 炎性关节炎或多关节晨僵≥60分钟

@ 手掌或指腹毛细血管扩张症

@ 雷诺现象

@ 不明原因的手指浮肿

@ 不明原因的手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）

---（2）血清学表现,包括：

@ ANA阳性＞1:320、弥漫、斑点、均质或

ANA核仁型（任何滴度）或

ANA着丝点型（任何滴度）

@ RF＞2*ULN

@ 抗CCP

@ 抗dsDNA

@ 抗-Ro(SSA)

@ 抗-La(SSB)

@ 抗RNP

@ 抗Sm

@ 抗SCL-70

@ 抗tRNA合成酶（例如Jo-1,PL-7,PL-12,其他如EJ,OJ,KS,Zo,tRS）

@ 抗PM-Scl

@ 抗MDA-5

---（3）形态学表现，包括：

@ HRCT提示放射学如下类型：

-非特异性间质性肺炎（NSIP）；

-机化性肺炎（OP）；

-NSIP重叠OP；

-淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）

@ 肺活检组织病理学提示如下类型：

-NSIP；

-OP；

-NSIP重叠OP；

-LIP；

-间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）。

@ 多部位受累（间质性肺炎除外）：

-原因不明的胸膜积液或胸膜增厚；

-原因不明的心包积液或心包增厚；

-原因不明的气道疾病（肺功能、胸部影像或病理）（气流阻塞、细支气管炎或细支气管扩张）；

-原因不明的肺血管病变。

总体框架

标准声明了IPAF分类的两个先决条件：个体必须有高分辨率计算机断层扫描(HRCT)成像和/或外科肺活检证明的间质性肺炎的证据；彻底的临床评估，排除已知原因引起的间质性肺炎，且不足以诊断为CTD。

分类标准包含三部分中心内容：临床方面是指特异性胸腔外表现，血清学方面是特异性循环系统自身抗体，形态学方面是特异性胸部影像学特征、组织病理学特征或生理学特征。要被划分至IPAF，个体必须满足所有的先决条件，有至少两个方面的表现，每个方面至少有一个特征。

临床方面

这方面包含提示潜在的CTD的特异性的临床特征。尽管它们是特异性的表现，但是单独的表现不足以达到CTD的诊断。雷诺氏现象、手掌或指腹毛细血管扩张症、远端指尖皮肤溃疡和手指浮肿是系统性硬化患者常见的临床表现[23,24]，但是少见于IIP。同样，远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）和手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）是抗合成酶抗体综合征或系统性硬化-肌炎都有的与PM-Scl抗体阳性有关的特征表现[16,25-32]。鼓励应用甲襞显微镜来评估雷诺氏现象患者个体，因为毛线血管袢畸形可以预测其发展成为CTD，比如系统性硬化和皮肌炎[33-36]。炎性关节病是IPAF的一个诊断标准，它的特点是外周关节滑膜炎，但单独关节疼痛本身并不是，因为其它缺乏特异性。