肾功能不全患者合理用药
2019年执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素(C)
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。
文志勇-- 常用药物在肾功能不全患者中的使用
第四节
降压药物
降压药物
ACEI/ARB
Cr>265umol/L慎用，用药监测：治疗 2-4 周后应评价疗效并复查血钾、 肌酐水 平及 eGFR。 若发现eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% ，应减小药物剂 量并继续监测，必要时停药。
噻嗪类利尿剂
CrCl<30ml/min时，基本无利尿作用，建议换用袢利尿剂。
依诺肝素：CrCl<15-30ml/min预防剂 量：每日 2000IU；治疗剂量：每日 100 IU/Kg。 那曲肝素钙（速碧林）不推荐用于 <30ml/min的患者。
பைடு நூலகம்
磺达肝癸钠 2.5mg qd
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
CrCl 20~50ml／min的患者中，给药剂 量应减少至1.5mg，每日一次， <20ml/min禁用
非布司他：痛风患者的一线用药，起始剂量20mg/d，2-4周可增加20mg/d，最大
剂量80mg/d，合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用；CKD4~5期降尿酸药物优先考虑非 布司他，最大剂量40mg/d。
➢ 促进尿酸排泄 苯溴马隆：高尿酸血症和痛风一线用药。应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂
量25mg/d，2-4周可增加25mg/d，最大剂量100mg/d；禁用于肾结石患者， CrCl<20ml/min 患者禁用。
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE 治疗
相关临床试验排除了CrCl<30ml/min的患者 ，不推荐使用。严重肾功能衰竭(肌酐清除率 <30ml/min)、肾功能不稳定或出血风险高的患者，肝素(UFH)可能更合适。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
浙江省2019年执业药师继续教育答案肾功能不全患者合理用药
浙江省2019年报业药师继续教育答案《肾功能不全患者合理用药》肾功能不全患者合理用药1、糖尿病并发CKD 1-4期患者的饮食蛋白摄人量为（单项选择）A、0.5B、0.8C、1D、1.52、肾脏疾病患者哪方面不会发生改变（单项选择）A、患者敏感性B、药效学C、药动学D、药物稳定性3、当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）>=多少时，肾脏疾病患者需要调整剂量。
（单项选择）A、0.5B、1C、1.5D、24、生物利用度的单位是（单项选择）A、gB、mgC、%D、m5、100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要：（单项选择）A、降低一半B、增加一倍C、降低三分之一D、增加三分之一剩余5题请见下一页6、下列关于肾脏疾病患者，错误的有（单项选择）A、肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B、肾脏疾病患者需要注意营养调节C、肾病患者游离药物浓度降低D、肾病患者蛋白结合率降低7、下列哪项不属于合理用药的要素：（单项选择）A、安全性B、有效性C、可及性D、经济性8、关于肾脏功能说法有误的是：（单项选择）A、肾小球滤过功能B、肾小球重吸收功能C、肾小管分泌功能D、肾脏内分泌功能9、GFR为55ml/min按照肾功能分期为：（单项选择）A、1期B、2期C、3期D、4期10、肾病患者首选降压药是（单项选择）A、RAAS阻断剂B、β受体阻滞剂C、α受体阻滞剂D、CCB。
肾功能不全患者的合理用药
2022/1/22
12
肾功能不全患者药物调整原则和方法 3
调整原则 ▪ 根据药代动力学的特点 ▪ 维持足够的疗效 ▪ 最大限度的减低副作用 调整方法 ▪ 减少给药剂量 ▪ 延长药物使用间期 ▪ 减量加延长间期 ▪ 透析后补充维持量
2022/1/22
13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
❖ Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
式间接推算出：
Kr K'CCr
❖ CCr—肌酐清除率 ❖ α— 比例常数(查表获得) ❖ K’— 肾外途径清除速率常数(查表获得)
❖ 为计算方便可将公式转换为：
1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次， 现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。
• 肾功能不全时给药方案调整：
1. 改变给药间隔时间:
r
K Kr
2. 改变给药剂量:
Xr
X0
Kr K
❖ τ — 正常人给药间隔
❖ τr — 肾功能减退病人给药间隔 ❖ Xo — 正常人用药剂量 ❖ Xr — 肾功能减退病人用药剂量 ❖ K — 正常人消除速率常数（可由文献查到）
❖ Kr — 肾功能减退病人消除速率常数
Kr =
（1）
r
= K12 Kr
剂量不变时，用药间隔应延长到30h。
（2）若12h给药一次，
Xr =X5000KKr
给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。
药物剂量调整总结
肾功能不全患者的临床用药指导
药物与临床72肾功能不全患者的临床用药指导辛红伍小佳霍灿新津县人民医院 四川成都 611430摘要：肾功能不全（renal insufficiency）是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。
分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。
预后严重，是威胁生命的主要病症之一。
通常情况下，病患服药后部分药物会经过肝脏部位的代谢，之后2/3的临床药物存在完全或部分经肾排泄的情况，因此如果肾功能有所变化，就会引起药代动力学、药效动力学角度的变化。
关键词：肾功能不全患者；临床用药；指导在开展透析治疗期间，病患会排出部分的药物，就会导致药物浓度有所下降，对最终的疗效产生一定影响。
多数肾功能衰竭病患会有合并其它类型疾病的可能性，就会在治疗期间联合服用不同的药物，致使不同药物之间产生相互作用的问题，这也是常见的情况之一。
对此，要想做到疗效增强的同时防止后续不良反应的发生，就需要肾功能衰竭病患经常调整药物治疗的服用，包括剂量、时间、注意事项等方面[1]。
鉴于此，本文中针对肾功能不全病患的临床用药方面进行书面指导，以期帮助该类型病患强化生活质量，明确疾病知识。
一、肾功能不全病患的临床用药方式在实际治疗期间，肾功能衰竭这一病症对药物的吸收会产生多方面的影响，并且服用之后也会存在复杂多变的问题。
如果此时任何一环节有所改变，就会对药物的排泄产生负面影响。
对于此，就需要肾脏病患在服用药物期间提起注意，重视具体药物代谢产物、毒性大小、性质、肾功能损害程度、服药目的等内容的明确与合理掌握，在调整正确用药方案的同时，做到慎重选药。
临床期间有以下两种常见的服药剂量调整方式：首先，减量法。
就是指初始期间药物的服用剂量不变，用药间隔时期也不变，但总计量有所减少。
其次，间隔延长。
就是指药物的服用剂量不变，在此基础之上将用药的间隔时期进行延长。
二、肾功能不全病患临床用药所遵循的原则内容首先，需要仔细明确病患的肾功能情况，对干酐清除率进行合理计算，以患者血肌酐水平为基础，通过MDRD公式可以合理计算出。
2020执业药师继续再教育-肾功能不全患者合理用药试题及标准答案-亲测100分
肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。
1.关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能2.下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性3.当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。
A.0.5B.1C.1.5D.24.GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期5.100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿2.CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析3.肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性4.WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。
B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。
C.正确地调剂处方。
D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
E.确保药物质量安全有效。
5.下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低。
执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
1、GFR为55ml/min按照肾功能分期为（单项选择）
□A.1期□B.2期■C.3期□D.4期2、肾脏疾病患者哪方面不会发生改变（单项选择）
□A.患者敏感性■B.药物稳定性□C.药动学□D.药效学3、当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）>=多少时,胃脏疾病患者需要调整剂量。
（单项选择）
□A.0.5□B、1■C.1.5□D.2
4、100%肾脏清除的药物,如果肾功能降低一半,那么给药剂虽需要（单项选择）
□A.降低一半□B.增加一倍
■C.降低三分之一□D.增加三分之一5、下列关于肾脏疾病患者,错误的有（单项选择）
□A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
□B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
■C.肾病患者游离药物浓度降低
□D.肾病患者蛋白结合率降低
6、关于肾脏功能说法有误的是（单项选择）
□A.肾小球滤过功能■B.肾小球重吸收功能□C.肾小管分泌功能□D.肾脏内分泌功能7、下列哪项不属于合理用药的要素（单项选择）
□A.安全性□B.有效性■C.可及性□D.经济性8、糖尿病并发CKD1-4期患者的饮食蛋白摄人量为（单项选择）
□A.0.5■B.0.8□C.1□D.1.5 9、肾病患者首选降压药是（单项选择）
□A.RAAS阻断剂■B
□C.β受体阻滞剂□D.α受体阻滞剂10、生物利用度的单位是（单项选择）
□A.g□B.mg■C.%□D.m。
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（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 1
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调
整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物， 肾功能障碍时将导致药物蓄积
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 2
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负 荷 剂 量 =vd (L/Kg) × 理 想 体 重
(Kg)×Css
Vd - 药物分布容积可从参考书查得
Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重肾功=能身不全高患者-合1理0用0药
肾功能不全患者的合理用药
肾功能不全患者合理用药
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全的概念和原因 3 肾功能不全患者用药调整 4 肾功能不全患者的用药原则
肾功能不全患者合理用药
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
吸收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布
有/无药理活性的代谢物
肾功能不全患者合理用药
GFR：肾小球滤过率(glomeruar filtration rate)是指单位时间内两肾生 成滤液的量 正常成人为125ml/min左右。 衡量肾功能的指标。
肾功能不全患者合理用药
判断肾功能损害程度的指标评价
2
肌酐（ SCr ）:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
肾功能不全患者合理用药
肾功能不全分期
2
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
尿毒症期
<10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
正常
>9
20-28.6 >28.6
SCr (umol/L) 88.4-176.8
肾功能不全患者合理用药
2
病例分析
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1 年半，间断意识障碍3天” 入院。
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予 维持血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3 天，咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡 漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能不全患者合理用药
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-20 19-10 <10
肾功能不全患者合理用药
3
Step3 确定负荷剂量
<177
178-445
445-707 >707
肾功能不全患者合理用药
肾脏疾病时药物排泄的变化
2
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖 苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增 加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。
包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺 胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；
3
调整原则
根据药代动力学的特点
维持足够的疗效
最大限度的减低副作用
调整方法
减少给药剂量
延长药物使用间期
减量加延长间期
透析后补充维持量
肾功能不全患者合理用药
3
肾功能不全患者的用药调整流程
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予 冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。
肾功能不全患者合理用药
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
肾功能不全患者合理用药
给药时间
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
肾功能不全患者合理用药
给药时间
肾功能不全患者药物调整原则和方法
尿素氮（ BUN ）：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早 期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、 高分解代谢如发热等
内生肌酐清除率（CCr）：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于 50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
2.肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、 高血压病），全身代谢障碍（如糖尿病）以及尿路疾患 （尿路结石、肿瘤压迫）等。
肾功能不全患者肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引 起的，肾小球严重破坏，使身体 在排泄代谢废物和调节水电解质、 酸碱平衡等方面出现紊乱的临床 综合症后群。
生物转化
肾脏
胆汁
皮肤和肺
透析
消除
主要途径：经肾脏排泄 其他途径：经胆汁排泄，呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
肾功能不全患者合理用药
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
肾功能不全患者合理用药
引起肾功能不全的原因
2
1.肾脏疾病：如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾 结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、 坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。
肾功能： SCr BUN K+
透析前 795 34.69 5.49
透析后 297 9.7 3.9
肾功能不全患者合理用药
病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精 神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天， 患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵 妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科 检查无局限性神经系统定位体征。