肾功能不全患者的合理用药
2019年执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素(C)
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。
文志勇-- 常用药物在肾功能不全患者中的使用
第四节
降压药物
降压药物
ACEI/ARB
Cr>265umol/L慎用，用药监测：治疗 2-4 周后应评价疗效并复查血钾、 肌酐水 平及 eGFR。 若发现eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% ，应减小药物剂 量并继续监测，必要时停药。
噻嗪类利尿剂
CrCl<30ml/min时，基本无利尿作用，建议换用袢利尿剂。
依诺肝素：CrCl<15-30ml/min预防剂 量：每日 2000IU；治疗剂量：每日 100 IU/Kg。 那曲肝素钙（速碧林）不推荐用于 <30ml/min的患者。
பைடு நூலகம்
磺达肝癸钠 2.5mg qd
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
CrCl 20~50ml／min的患者中，给药剂 量应减少至1.5mg，每日一次， <20ml/min禁用
非布司他：痛风患者的一线用药，起始剂量20mg/d，2-4周可增加20mg/d，最大
剂量80mg/d，合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用；CKD4~5期降尿酸药物优先考虑非 布司他，最大剂量40mg/d。
➢ 促进尿酸排泄 苯溴马隆：高尿酸血症和痛风一线用药。应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂
量25mg/d，2-4周可增加25mg/d，最大剂量100mg/d；禁用于肾结石患者， CrCl<20ml/min 患者禁用。
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE 治疗
相关临床试验排除了CrCl<30ml/min的患者 ，不推荐使用。严重肾功能衰竭(肌酐清除率 <30ml/min)、肾功能不稳定或出血风险高的患者，肝素(UFH)可能更合适。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
2020执业药师继续再教育-肾功能不全患者合理用药试题及标准答案-亲测100分
肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。
1.关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能2.下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性3.当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。
A.0.5B.1C.1.5D.24.GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期5.100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿2.CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析3.肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性4.WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。
B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。
C.正确地调剂处方。
D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
E.确保药物质量安全有效。
5.下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低。
执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
1、GFR为55ml/min按照肾功能分期为（单项选择）
□A.1期□B.2期■C.3期□D.4期2、肾脏疾病患者哪方面不会发生改变（单项选择）
□A.患者敏感性■B.药物稳定性□C.药动学□D.药效学3、当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）>=多少时,胃脏疾病患者需要调整剂量。
（单项选择）
□A.0.5□B、1■C.1.5□D.2
4、100%肾脏清除的药物,如果肾功能降低一半,那么给药剂虽需要（单项选择）
□A.降低一半□B.增加一倍
■C.降低三分之一□D.增加三分之一5、下列关于肾脏疾病患者,错误的有（单项选择）
□A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
□B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
■C.肾病患者游离药物浓度降低
□D.肾病患者蛋白结合率降低
6、关于肾脏功能说法有误的是（单项选择）
□A.肾小球滤过功能■B.肾小球重吸收功能□C.肾小管分泌功能□D.肾脏内分泌功能7、下列哪项不属于合理用药的要素（单项选择）
□A.安全性□B.有效性■C.可及性□D.经济性8、糖尿病并发CKD1-4期患者的饮食蛋白摄人量为（单项选择）
□A.0.5■B.0.8□C.1□D.1.5 9、肾病患者首选降压药是（单项选择）
□A.RAAS阻断剂■B
□C.β受体阻滞剂□D.α受体阻滞剂10、生物利用度的单位是（单项选择）
□A.g□B.mg■C.%□D.m。
特殊人群用药指导：肝肾功能减退时用药指导
从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏 毒性
二、肾功能减退时的合理用药 （二）肾功能不全时给药方案的调整
1.根据肾功试验调整 ➢如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。
二、肾功能减退时的合理用药
2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。 ➢对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的 方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。 ➢例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉 素等。
肝血流量↓
肝药酶活性和含量↓ 药物蛋白结合率↓ 首过效应↓ 药物的胆汁排泄↓ 肾功能↓
药物毒性变化 某些药物的活性变化
肝脏疾病用药时应注意调整剂量
一、肝功能减退时的合理用药
（五）肝功能不全时的用药原则 1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝 脏的进一步损害。 ➢例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝 脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。 2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 ➢不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负 担，应停止用药。
结论
特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中枢神经 系统、胃肠功能、肝肾功能和内分泌功能等等在其药动学和药效 学特征与正常成人都存在显著差异。
特殊人群用药时要考虑药物的吸收、代谢、器官发育、心理和生 理特点的特殊性，掌握不同的年龄段、不同体质患者的用药原则、 注意事项、各阶段的用药特点；
物浓度↑
有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉 药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶
血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁
力↓；胆汁分泌与排泄障碍
排泄的药物消除延迟
排泄 胆汁排泄↓
肾功能不全患者合理用药和监护
抗真菌药
两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。 两性霉素B的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、合并用药等有关，表现为Ⅰ型肾小管性酸中毒、尿崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮升高。
≥90
CKD诊治；缓解症状；保护肾功能
2
GFR轻度降低
60～89
评估、减慢CKD进展； 降低心血管病危险
3
GFR中度降低
30～59
减慢CKD进展；评估、治疗并发症
4
GFR重度下降
15～29
综合治疗；透析前准备
5
肾衰竭
<15
如出现尿毒症，需及时替代治疗
美国肾脏病基金会K／DOQI专家组对 慢性肾脏病(CKD)分期的建议
肾功能不全患者的药学监护方法
对肾功能损害患者而言, 个体化给药方案应基于药物的药动学性质及患者的肾功能来制定, 对药物的剂量及给药间隔进行调整, 仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗。
《药物治疗学( pharmacotherapy)》介绍了一种肾功能损害患者个体化药学监护方法——
刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策[J].国外医学·抗生素分册,2003,24(6):253-256．
β-内酰胺类
静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、尿潴留、肾绞痛等。 部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间有关，多见于第 1代、第 2 代头孢菌素，第 3 代头孢菌素的肾毒性一般较低。 已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死的报道。
执业药师继续教育 肾功能不全患者合理用药
执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性2-关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一5-当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。
A.0.5B.1C.1.5D.2多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低3-WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。
B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。
C.正确地调剂处方。
D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
E.确保药物质量安全有效。
4-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿5-CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析。
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2020/8/15
精品课件
13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
2020/8/15
精品课件
14
Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时 给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐 渐消失。
2020/8/15
精药浓度
1
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2020/8/15
精品课件
给药时间
8
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2020/8/15
精品课件
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持 血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天， 咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替 发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能： CCr
BUN
K+
透析前 795
34.69
胆汁
皮肤和肺
透析 消
除
▪ 主要途径：经肾脏排泄
▪ 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环
▪ 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
2020/8/15
精品课件
3
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
2020/8/15
精品课件
4
肾脏疾病时药物排泄的变化
1
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨 基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机 酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分
泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿 剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非
甾体抗炎药、水杨酸盐等；
2020/8/15
精品课件
5
病例分析
1
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。
药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要 调整剂量
*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物， 肾功能障碍时将导致药物蓄积
2020/8/15
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15
具体药物调整举例
3
药物
地高辛
氨氯地平
原型经肾排泄
>70%
正常用量
0.125-0.5mg/d
<10% 5mg/d
正常t1/2
肾衰用量
肾衰t1/2
计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
2020/8/15
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12
肾功能不全患者药物调整原则和方法 3
调整原则 ▪ 根据药代动力学的特点 ▪ 维持足够的疗效 ▪ 最大限度的减低副作用 调整方法 ▪ 减少给药剂量 ▪ 延长药物使用间期 ▪ 减量加延长间期 ▪ 透析后补充维持量
445-707 >707
2020/8/15
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10
判断肾功能损害程度的指标评价
2
肌 酐 : 只 从 肾 小 球 滤 过 ， 当 肾 小 球 GFR 下 降 时 ， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸 收
缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标
给药时间
9
肾功能不全分期
2
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
尿毒症期
<10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
正常
>9
20-28.6 >28.6
SCr (umol/L) 88.4-176.8
<177
178-445
肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-20 19-10 <10
2020/8/15
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19
Step3 确定负荷剂量
3
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
5.49
透析后 297
9.7
3.9
2020/8/15
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6
病例分析
1
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患 者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点 10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意 识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行 为失常。神经科检查无局限性神经系统定位 体征。
2020/8/15
36h 0.0625mg/隔日
120h
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35h 5mg/d
35h
16
Step1 确定药物 - 1
3
由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小 或无肾毒性的药物
相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物
（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
2020/8/15
精品课件
17
Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
2020/8/15
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18
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等
内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
2020/8/15
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11
肌酐清除率的计算方法
2
估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.818*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者
肾功能不全患者的合理用药
精品课件
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全的分期 3 肾功能不全患者用药调整 4 肾功能不全患者的用药原则
2020/8/15
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2
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
吸
收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分
布
有/无药理活性的代谢物
生物转化
肾脏