卫生监督巡查记录台帐
卫生监督协管巡查记录
卫生监督协管巡查记录卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是()否()2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;是()否()5.采购各类各类客用卫生用品、消、一次性用品等是否合格；是()否()6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监视协管现场巡查记实（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4.使用非卫生手艺专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。
是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监视协管现场巡查记实（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监视协管员亮证并说明来意后，在的伴随下进行巡查，记实如下：1.在医疗服务过程当中，对接触职业病危害身分的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。
动物饲养场动物卫生监督检查记录
动物饲养场动物卫生监督检查记录Array受理、检疫出证的依据。
3、编号规则为“桂+（乡镇）+XXXX（流水号）”，印刷时统一编入流水号。
“乡镇”指养殖场所在地乡镇名。
如武鸣县双桥镇，编号桂（双桥）00000001。
养殖场兽药使用情况调查表备注：本表请养殖场根据实情填写。
注：本记录作为上级动物卫生监督所对下级动物卫生监督所开展屠宰检疫监管工作情况监督检查时使用。
动物检疫申报点建设和检疫工作情况督导记录Array注：本记录作为上级动物卫生监督所对乡镇检疫申报点开展检疫监管工作情况监督检查时使用。
广西壮族自治区兽药经营监督检查记录被监督单位法定代表人地址联系电话被监督单位陪检查日期同人员（签名）监督检查主要情况记录检查内容检查结果评价存在问题记录或备注1.是否索取兽药生产许可证。
□是；□否2.是否索取兽药批准文号批件（进口兽药注册证书）。
□是；□否3.是否索取供货单位销售人员合法证明。
□是；□否4.购进兽药时，是否与供货单位签订采购合同。
□是；□否5.购进兽药时，是否索取购货发票或有经手人签名并□是；□否加盖供货单位印章的销售发货单。
6.销售兽药时，是否开具有经手人签名并加盖企业印□是；□否章的销售发货单。
7.是否经营假、劣兽药。
□是；□否8.是否经营违禁药品、人用药品。
□是；□否9.是否超范围经营。
□是；□否10.购销台帐档案记录是否完整。
□是；□否11.是否在醒目位置悬挂《兽药经营许可证》附件（获□是；□否准经营兽用生物制品目录）。
12.是否索取兽用生物制品生产与检验报告。
□是；□否13.是否有有效的兽用生物制品生产厂家授权书（销售□是；□否代理合同）。
14.其它□是；□否检查处理意见：监督执法人员执法单位执法人员执法证号备注：本记录一式二联，第一由有关监管单位留存，第二联送交被检查单位。
广西壮族自治区兽药使用监督检查记录被监督单位法定代表人地址联系电话被监督单位陪检查日期同人员签名监督检查主要情况记录检查内容检查结果评价存在问题记录或备注1.购进兽药记录是否完善，内容应包括兽药□是；□否通用名、商品名、规格、供货单位、生产厂家、兽药批准文号、生产批号、生产日期等。
培训学校卫生检查记录表
培训学校卫生检查记录表培训学校的卫生是学校环境的重要组成部分，是保证学生身体健康和生命安全的重要保证。
对学生的身体健康和生命安全负责。
学校卫生工作是学校工作的重要组成部分，必须高度重视，积极配合有关部门开展学校卫生监督工作，严格执行学校卫生制度，定期对学校环境卫生进行检查，及时发现并纠正环境卫生方面的问题，为学生营造一个良好的学习和生活环境，为学校培养合格人才创造条件。
因此对学校卫生工作的检查不单单是卫生方面的问题，而是一项重要任务。
在检查中发现有关单位存在环境卫生方面问题，应当及时进行整改和反馈。
一、学校卫生监督所检查记录表1、学校是否制定并落实卫生管理制度、制定并落实学校卫生工作计划，制定并落实检查记录制度；2、学校是否建立了卫生保洁制度；3、卫生设施设备是否正常运行；4、学校教室、寝室、学生浴室、卫生间等场所是否进行了清洗、消毒；5、学校传染病和地方病患病情况是否及时上报卫生监督所；6、学校饮用水是否符合卫生要求。
1、各班级卫生设施是否完善，定期清扫、清洗、消毒，卫生管理制度是否健全，制定是否落实，执行情况是否符合要求；2、是否有统一的教室、寝室、教室、图书馆、实验室、图书室等场所的通风、采光、照明、使用情况；3、学校卫生管理档案是否完整收集、保存、整理，形成纸质材料存档并归档；4、学生个人卫生档案是否健全及保持；5、学校师生是否有病原携带者报告制度；6、学生卫生间及教室（含实验室）管理情况。
2、学校教室、寝室等场所内是否悬挂室内空气环境，物品摆放是否整齐；教室门窗是否正常关闭，不能正常开启，学生上课期间是否有长时间开窗换气。
空气中是否有大量细菌及有害气体，如二氧化硫、二氧化氮等对人体健康有一定的危害作用；宿舍是否配备空气净化器。
是否配备有足够的空气净化设备，保证室内空气质量的良好。
教室内是否有有害的化学物质；有害气体及粉尘是否能进入学生活动区域或学生寝室。
对学生的寝室进行清洗消毒。
3、学生健康档案是否健全；1、食堂设施设备是否完善；2、食品安全管理制度是否落实；3、传染病疫情报告制度、健康教育制度是否健全；4、学生生活饮用水卫生要求；5、有无疾病预防控制机构提供的疾病预防控制措施；6、疾病预防控制机构负责人的健康体检档案建立情况及报告制度；7、教室和宿舍内的环境卫生情况；8、饮用水卫生监督所检查情况:1、健康教育实施情况及宣传情况；2、传染病报告制度、疫情报告制度；3、学生信息登记。
卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人/负责人：性别：职务：电话：检查机关：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督协管员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。
3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□5、有专用清洗消毒间□6、有清洗消毒设施□7、消毒方法正确□8、清洗、消毒程序正确□9、有布草间、公共用品用具保洁设施□10、公共用品用具数量配备符合要求□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实。
被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
公共场所卫生监督协管巡查意见书№：被监督人：法定代表人／负责人：地址：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□5、配备专用清洗消毒间□6、配置清洗消毒设施□7、消毒方法必须规范正确□8、清洗、消毒程序必须正确□9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求□以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
卫生监督巡查相关记录表
医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9. 未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。
□6. 要建立消毒产品进货验收制度。
□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。
以上条整改意见，请立即落实。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
学校幼儿园卫生管理工作台账
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汇报人：XX
监督检查：定期对 卫生管理工作进行 检查和评估，确保 各项措施得到有效 执行。
改进完善：根据检 查结果和反馈意见， 及时调整和完善卫 生管理计划，提高 卫生管理水平。
卫生管理效果评估
定期对幼儿园卫生状况进行评 估，确保符合卫生标准。
及时发现和解决卫生问题，采 取有效措施进行改进。
定期对卫生管理工作进行总结 和反思，不断完善工作流程。
建立卫生管理工作的考核机制， 对工作人员进行考核和激励。
卫生管理改进措施
定期开展卫生检查，确保幼儿 园环境卫生达标。
加强食品卫生监管，确保幼儿 饮食安全。
建立完善的卫生管理制度，规 范卫生管理流程。
提高卫生管理人员的素质和技 能，加强培训和管理。
卫生管理标准
卫生管理标准制定
制定依据：根据国家相关法律法规、卫生标准及教育部门要求制定
卫生管理内容
日常卫生管理
清洁卫生：每天 清扫教室、活动 室、卫生间等场 所，保持环境整 洁。
消毒工作：定期 对玩具、餐具、 桌椅等进行消毒， 预防疾病传播。
健康检查：对幼 儿进行定期健康 检查，及时发现 并处理疾病或异 常情况。
卫生教育：通过 课堂讲解、演示 和实践活动等形 式，培养幼儿良 好的卫生习惯。
食品卫生管理
食品采购：确保 食品来源可靠， 符合卫生标准
食品储存：分类 存放，定期检查， 防止食品变质
食品加工：遵循 卫生规范，保证 食品的清洁卫生
食品留样：对每 批次的食品进行 留样，以便追溯
环境卫生管理
清洁卫生：保持 幼儿进行消毒，预防 传染病
制定卫生检查计划，定期对 幼儿园各场所进行检查，确
保卫生状况良好
餐饮具集中消毒单位卫生管理台帐
临淄区餐饮具集中消毒单位卫生管理台帐单位名称：单位地址：卫生管理员:质量检验员：临淄区卫生局卫生监督所印制目录一、餐饮具集中消毒卫生规范二、《中华人民共和国食品安全法》节选三、食(饮)具消毒卫生标准（GB 14934-1994）四、卫生管理实施档案（一）从业人员健康体检和卫生知识培训情况登记表（二）物料采购验收记录（三）设备(仪器)使用记录（四）批生产记录表（五）配送（销售）登记表（六）餐饮具集中消毒单位生产信息月份报表（七）包装效果抽检记录（八）餐饮具自检报告（九）生产车间清洗记录五、物料采购索证材料六、相关检测报告七、卫生部门要求归档的相关材料一、餐具、饮具集中消毒服务单位卫生监督工作规范第一条为加强和规范对餐具、饮具集中消毒服务单位的卫生监督检查工作，督促餐具、饮具集中消毒服务单位落实主体责任，根据《中华人民共和国食品安全法》（以下简称《食品安全法》），制定本规范。
第二条卫生计生行政部门依法对餐具、饮具集中消毒服务单位实施监督检查时，适用本规范。
第三条监督检查应当遵循客观公正、公开透明、程序合法、规范高效的原则。
第四条对餐具、饮具集中消毒服务单位的监督检查内容：（一）作业场所；（二）清洗消毒设备或者设施；（三）生产用水和使用的洗涤剂、消毒剂；（四）餐具、饮具的出厂检验；（五）餐具、饮具的包装标识。
第五条卫生计生行政部门应当督促餐具、饮具集中消毒服务单位建立自查制度、落实生产过程质量控制措施，提高餐具、饮具集中消毒服务单位卫生安全管理水平。
第六条卫生计生行政部门对餐具、饮具集中消毒服务单位履行监督检查职责时有权采取下列措施：（一）查阅有关资料；（二）询问有关情况；（三）核查生产经营情况；（四）开展抽样检验。
第七条市、县级卫生计生行政部门应当按照《餐具、饮具集中消毒服务单位卫生监督检查表》（见附表），对本行政区域的餐具、饮具集中消毒服务单位每年至少开展1次覆盖全项目的检查，对发现问题的，应当责令被检查单位进行整改，并对整改落实情况跟踪监督检查。
动物卫生监督现场执法检查记录表
动物卫生监督现场执法检查记录表
______省_______市_______县
检查对象
检查内容
检查方式
检查情况
县级动物卫生监督所
机构名称
1、职能
编制部门文件
□动物防疫监督
□动物检疫
□动物产品安全监管
□实验室生物安全监管
□兽药监管
□饲料及饲料添加剂监管
□种畜禽监管
实际到位情况
2、人员编制数
编制部门文件
3、经费来源
编制部门文件
□全额拨款
□差额拨款
□自收自支
动物屠宰场
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
相关设施设备
2、检疫证明回收数
检查前一周屠宰数量、检疫证明回收数，核对持证率
3、动物检疫员到位情况
是否为县级动物卫生监督机构派驻人员实施
4、无害化处理情况
无害化处理设施
无害化处理记录
5、屠宰检疫情况
□低于60平方米
□大于等于60平方米
消毒设施
办案取证设备
标识、标志使用情况
冷库
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
2、动物产品来源
台账及相关记录
3、动物产品销售去向
台账及相关记录
4、兽医日常监督检查
相关记录
城区农贸市场
名称
1、动物防疫条件
是否通过动物防疫条件审核
2、动物及其产品持证情况
随机抽查市场经营户，核对检疫证明
屠宰检疫操作是否规范
6、检疫证明填写情况
检疫证明填写是否规范
公路动物防疫监督检查站
名称
1、依法设立情况
省级人民政府的批准文件