社会保险医疗服务管理制度
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医疗保险管理制度、措施(四篇)
医疗保险管理制度、措施医疗保险是指以合同形式，通过团体和个人共同投保的方式，由政府、雇主和个人共同支付保费，以提供医疗保障服务的制度。
医疗保险管理制度和措施的主要目标是保障人民群众的健康，提高医疗保险的覆盖面和质量，降低医疗费用负担，保障医疗服务的有效性和公平性。
下面将从医疗保险的管理机构、基本医疗保险制度、医保扶贫政策等方面进行详细介绍。
一、医疗保险的管理机构医疗保险的管理机构主要由政府、社会保险机构和医疗机构共同组成，负责制定医疗保险的政策和规定，管理医疗保险的运营和监督。
具体包括以下几个方面：1. 政府主管部门：负责医疗保险的政策制定、管理和监督，确保医疗保险的运行和发展符合国家的要求和利益。
2. 社会保险机构：负责医疗保险的投保人员管理和保费征缴，监督医疗机构的服务质量和费用合理性。
3. 医疗机构：作为医疗保险服务的提供者，负责为投保人员提供医疗服务，按照政府规定的医疗费用标准结算费用。
同时，为了提高管理效率和服务质量，还可以设立医疗保险服务中心，作为医疗保险的具体运营机构，负责统筹医疗保险的运作，提供投保咨询和理赔服务。
二、基本医疗保险制度基本医疗保险是我国医疗保险体系的基础制度，为广大人民群众提供基本的医疗保障。
基本医疗保险制度的核心是医保基金，双向保障，即由个人缴纳保费，同时由政府和雇主共同支付保费。
基本医疗保险制度主要包括以下几个方面：1. 医保制度覆盖范围扩大：随着医疗保险制度的不断完善，覆盖范围逐渐拓宽，包括城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、大病保险等。
特别是在农村地区，通过农村合作医疗制度和医保扶贫政策，实现了对贫困群众的医疗保障。
2. 医保基金管理机制改革：医保基金是医疗保险制度的核心，对于确保医疗保险的可持续发展和费用的合理使用非常重要。
因此，需要建立健全医保基金的筹集、管理和使用机制，加强对医疗费用的审核和监督，避免医保基金的滥用和浪费。
3. 医保支付方式改革：通过改变传统的按项目支付方式，推行按病种、按病例支付，可以调动医疗机构的积极性，提高医疗服务的效率和质量。
医院医疗保障管理制度
一、目的和依据为了规范医院医疗保障工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有医疗保障工作，包括医疗保险、医疗救助、商业医疗保险等。
三、管理制度1. 医疗保险政策宣传（1）我院应设立专门的医疗保障咨询窗口，为患者提供医疗保险政策咨询、解答疑问等服务。
（2）定期开展医疗保险政策宣传活动，提高患者对医疗保险政策的知晓率。
2. 医疗保险报销流程（1）患者就诊时，应主动向医务人员出示医疗保险相关证件。
（2）医务人员对患者的医疗保险情况进行审核，确保符合报销条件。
（3）患者出院后，将相关医疗费用票据、病历等材料提交至医疗保险窗口。
（4）医疗保险窗口对提交的材料进行审核，符合报销条件的，办理报销手续。
3. 医疗救助制度（1）我院设立医疗救助基金，用于救助困难患者。
（2）患者申请医疗救助时，需提供相关证明材料。
（3）我院对申请材料进行审核，符合救助条件的，给予相应救助。
4. 商业医疗保险管理（1）我院与商业医疗保险机构建立合作关系，为患者提供商业医疗保险服务。
（2）患者购买商业医疗保险后，可按照保险合同约定享受相关服务。
（3）我院与商业医疗保险机构共同监管，确保商业医疗保险资金的安全使用。
5. 医疗保险基金管理（1）设立医疗保障基金专户，确保基金安全、合规使用。
（2）严格执行财务管理制度，定期对医疗保障基金进行审计。
（3）加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。
四、责任与监督1. 医院领导对医疗保障工作负总责，分管领导负责具体实施。
2. 医疗保障部门负责医疗保障工作的组织实施和监督管理。
3. 全院医务人员应遵守医疗保险政策，确保患者权益。
4. 患者对医疗保障工作有监督权，有权向有关部门投诉。
五、附则1. 本制度由我院医疗保障部门负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
医保管理规章制度新版
医保管理规章制度新版第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国医疗保险管理范围内的各级医疗保障部门、医疗机构、药品生产经营企业及参保人员。
第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量。
第四条各级医疗保障部门应加强医疗保险管理，建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。
基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；大病医疗保险基金用于支付参保人员因患大病发生的医疗费用；医疗救助基金用于对特困供养人员、低收入家庭等困难群体实施医疗救助。
第六条医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：（一）合理确定缴费基数和缴费比例，保障医疗保险基金的收支平衡；（二）加强基金筹集管理，确保基金的安全、合规运作；（三）提高基金使用效率，促进医疗资源的合理配置。
第七条医疗保险基金实行预算管理，各级医疗保障部门应按照国家规定编制医疗保险基金预算，报同级财政部门审核批准。
第八条医疗保险基金实行专户管理，专款专用。
各级医疗保障部门应当建立健全医疗保险基金内部审计制度，加强对基金筹集、使用、支付等环节的监督。
第三章定点医疗机构管理第九条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》；（二）具备完善的内部管理制度和医疗服务流程；（三）具备合格的医务人员和医疗设施；（四）遵守国家有关医疗服务价格、收费政策；（五）具备医疗保险管理信息系统。
第十条定点医疗机构的认定应当遵循以下程序：（一）医疗机构向医疗保障部门提出申请；（二）医疗保障部门对申请单位进行审核；（三）对符合条件的医疗机构，医疗保障部门予以认定，并向社会公布。
社会保险管理规定
社会保险管理规定一、引言社会保险是指由国家、企事业单位和个人按照一定比例缴纳的一种强制性的保险制度，旨在保障劳动者的基本生活和社会福利，提高全民的社会保障水平。
为了规范社会保险管理，确保社会保险制度的公平性和可持续发展，制定了一系列的社会保险管理规定。
二、社会保险的分类社会保险根据保障的对象和领域的不同，分为养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险五个领域。
三、社会保险的管理机构1.养老保险的管理机构主要包括人力资源社会保障部门、社保基金委员会和养老保险参保单位。
2.医疗保险的管理机构主要包括卫生计生部门、医保基金管理机构和医保参保单位。
3.失业保险的管理机构主要包括人力资源社会保障部门、失业保险基金管理中心和失业保险参保单位。
4.工伤保险的管理机构主要包括劳动和职业卫生监管部门、工伤保险基金管理机构和工伤保险参保单位。
5.生育保险的管理机构主要包括卫生计生部门、生育保险基金管理机构和生育保险参保单位。
四、社会保险的参保与缴费1.参保标准：根据国家规定的参保对象范围，以及不同地区的具体情况，确定参保人员的范围和条件。
2.缴费比例：根据不同社会保险的制度规定，确定参保单位和个人的缴费比例，确保社会保险基金的可持续性发展。
3.缴费周期和方式：规定参保单位和个人的缴费周期以及缴费方式，包括缴费时间、缴费途径等具体内容。
五、社会保险的待遇与发放1.养老保险待遇：规定养老保险的待遇计算方法、领取条件和发放方式，确保退休人员的基本生活保障。
2.医疗保险待遇：规定医疗保险的待遇报销比例、医疗范围和报销方式，确保参保人员在医疗方面的基本保障。
3.失业保险待遇：规定失业保险的待遇标准、领取条件和发放方式，确保失业人员的基本生活保障。
4.工伤保险待遇：规定工伤保险的待遇标准、诊疗范围和发放方式，确保工伤人员的康复和补偿。
5.生育保险待遇：规定生育保险的待遇范围、金额和发放方式，确保生育妇女的基本保障。
六、社会保险的监督与管理1.监督机构：建立完善的社会保险监督机构，加强对社会保险基金的监督和管理，确保社会保险制度的公平和有效。
医疗保险管理工作制度（3篇）
医疗保险管理工作制度主要是为了规范医疗保险管理工作、提高管理效能、维护参保人员和医疗机构的合法权益。
下面将从医疗保险管理工作的背景、目标、内容、实施和评估等方面进行详细介绍。
一、背景随着我国社会经济的发展和医疗服务的进步，医疗保险在我国已经成为最重要的社会保障之一。
目前，医疗保险参保人员数量逐年增加，医疗保险支出也在不断增加。
为了更好地管理医疗保险，提高质量和效率，制定医疗保险管理工作制度势在必行。
二、目标1. 规范医疗保险管理工作流程，提高工作效率；2. 维护参保人员的权益，确保他们享受到应有的医疗保险待遇；3. 加强医疗机构的管理，优化医疗资源配置，提升医疗服务质量；4. 防范和打击医保基金的滥用和盗窃行为。
三、内容1. 参保管理（1）基本信息登记：对参保人员的基本信息进行登记，包括个人身份证明、户口簿、收入证明等；（2）缴费管理：负责参保人员的缴费管理工作，包括缴费方式、缴费比例、缴费期限等；（3）参保身份变更：对参保人员的变更情况进行及时记录和处理，如婚姻状态的变更、就业单位的变更等。
2. 医疗费用管理（1）医保支付：负责医保支付的相关事宜，包括诊疗费用的报销、支付比例的设定、支付标准的制定等；（2）医保定点：对医疗机构进行定点管理，确保定点机构符合相关要求，提供优质的医疗服务；（3）医保审核：对医疗费用进行审核，核实费用的真实性和合理性，防止虚假报销和骗取医保基金。
3. 医保基金管理（1）基金筹集：负责医疗保险基金的筹集工作，包括个人缴费、单位缴费、政府补助等；（2）基金监管：对医保基金的使用情况进行监督和管理，确保基金的合理使用；（3）基金统计与报表：根据需要，及时统计医保基金的收入和支出情况，编制相关报表上报上级管理部门。
4. 信息管理（1）信息化建设：推动医疗保险管理工作的信息化建设，建立完善的信息系统，提高管理效能；（2）信息安全：保护参保人员的个人信息安全，防止信息泄露和滥用。
社会医疗保险管理制度
社会医疗保险管理制度第一章总则第一条为了规范医院的社会医疗保险管理，保障医疗服务的质量和效益，提高医院的服务水平，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部参保人员，包含医务人员、患者及其家属等。
第三条医院社会医疗保险管理应符合国家有关法律法规的规定，遵守医疗伦理，维护人民群众的合法权益。
第二章参保与缴费第四条医院全部在岗的员工必需参加社会医疗保险，并按规定缴纳相关费用。
第五条参保人员必需定时缴纳社会医疗保险费，逾期缴费的，依法予以罚款。
未缴费的，不得享受医院供应的相应医疗服务。
第六条参保人员离职的，医院应及时办理其社会医疗保险的转移手续，确保其连续享受医疗保险待遇。
第七条医院将参保人员缴纳的社会医疗保险费用按规定及时上缴，绝不得挪用。
第三章医疗费用报销第八条参保人员就医时应携带有效的社会医疗保险证，医院在接受就诊前，将通过医保系统核实参保人员的信息。
第九条参保人员就医后，医院应依法核定医疗费用，并向参保人员供应相应医疗服务。
第十条参保人员在医院就诊时，按规定缴纳的个人负担部分，医院应在核定医疗费用时将其明确告知，并开具相应的收据。
第十一条参保人员应于医疗费用核定后的规定时间内，办理医疗费用的报销手续。
第十二条医院应保证医疗费用报销的公正、透亮，严禁以任何方式索要非法回扣。
第十三条参保人员办理医疗费用报销时，应供应完整的医疗费用发票、费用明细以及相关支持文件。
第十四条医院应按规定时间将参保人员的医疗费用报销申请提交给社会保险部门。
第十五条社会保险部门应及时审核医院提交的医疗费用报销申请，并按规定向医院支出医疗费用。
第十六条参保人员对审核结果有异议的，可以向社会保险部门提出申诉。
第四章管理与监督第十七条医院应建立健全社会医疗保险管理制度，订立更为细化的管理方法。
第十八条医院应配备专职或兼职的社会医疗保险管理人员，负责参保登记、缴费管理、费用报销等工作。
第十九条医院社会医疗保险管理人员应具备相关的管理知识和技能，接受必需的培训。
《医疗服务收费管理服务制度社会基本医疗保险就医指南》
《医疗服务收费管理服务制度社会基本医疗保险就医指南》医疗服务收费管理服务制度社会基本医疗保险就医指南随着社会的发展，医疗保健事业也在逐渐完善。
为了解决我国医疗服务收费管理的问题，推动社会基本医疗保险的改革，建立起医疗服务收费管理服务制度，提高人民群众的医疗保障水平，国家健康保险局特制定了社会基本医疗保险就医指南。
本文将由浅入深，从医疗服务收费管理服务制度的定义、特点，给予人们一些关于社会基本医疗保险就医的指南和建议。
首先，要了解医疗服务收费管理服务制度的定义，这是社会基本医疗保险制度的一部分。
它是通过对医疗服务的合理评价与支付进行管理，以确保医疗服务的质量和费用的合理性，同时保障参保人的医疗需求得到满足。
这个制度的实施，对于改善我国的医疗服务质量、提高保险制度的可持续性具有重要的意义。
其次，医疗服务收费管理服务制度的特点值得我们深入了解。
首先，医疗服务收费管理服务制度以合理支付为主要依据，其核心目标是实现医疗费用与医疗服务价值之间的平衡。
其次是建立合理的费用结构，制定明确的医疗服务收费标准和费用管理规定，推行“按项目付费”和“按病种付费”的方式，逐渐摒弃“按人头付费”的模式。
最后，医疗服务收费管理服务制度还注重推行医保支付与医疗服务质量评价制度相结合，鼓励提供优质医疗服务的医疗机构，同时加强对医疗费用的监管，防止过度医疗和费用浪费。
在社会基本医疗保险就医方面，国家健康保险局制定了一系列的指南和政策，以保障参保人员的权益。
首先就读卡和用卡方面，参保人需提前办理社会基本医疗保险卡，并且妥善保管。
在就医过程中，应提供经办的医疗机构有效的医保卡信息，以便享受医保报销待遇。
其次是转诊就医问题，参保人可自行就医或者首先到基本医疗保险定点医疗机构就诊，如需转诊至其他医疗机构就诊，需经过医疗机构的评估同意，并按规定办理转诊手续。
再者就是费用报销方面，参保人就医后，应及时向所属社会保险经办机构提供符合要求的就医费用结算凭证和申请报销材料，按规定办理报销手续。
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深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施
1社会保险医疗服务管理制度
第一条
为规范我院社会医疗保险参保人
（以下简称参保人）
的
就医行为，加强社会医疗保险医院管理工作，
根据《深圳市社会医疗
保险办法》
（市政府令
2008
年第
180
号）
及
12
个配套管理办法，
2010
年新版
《协议书》
内容及社会医疗保险相关政策法规，
结合我院院情，
制定本办法。
第二条
坚持“以病人为中心”
的服务准则，
全心全意为参保人
服务。
在为参保人提供医疗服务的过程中，
严格执行首诊负责制和基
本用药、
基本技术、
基本服务、
基本收费的基本医疗原则。
因病施治，
合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。
第三条
加强对社会医疗保险政策的学习，
学习内容为社会医疗
保险制度和
12
个配套管理办法，要求各科主任、负责人组织科室人
员学习，要求医务人员、收费人员、药剂人员全部熟悉《深圳市社会医疗保险办法》
、
《工伤保险医疗管理办法》和中海医院《深圳市社会
医疗保险管理办法及相关规定汇集》
、中海医院《社会保险医疗服务
管理制度及操作流程手册》的有关规定。
第四条
熟练掌握基本用药、自费用药、限制用药、特检审批、
治疗项目的自费与记帐类别，
医院入住院审批，
门诊部综合医保按统
一要求的《深圳市门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》开单，严格按大型设备检查原则，
给予审批，
并定期组织全体医务人员进行
社会医疗保险业务学习，培训；
每季度进行医保考试，要求合格率达
100%
，新入职的人员必须经过岗前培训考核合格，准许上岗。
第五条
医务人员、
收费员有责任对社保政策有误会、
误解者进
行耐心解释，力求患者及家属满意、理解、支持，减少矛盾，减少医疗纠纷，
减少医患紧张。
对于违反社会医疗保险规定的现象要及时纠
正与制止，无论门急诊及住院的首诊医生，必须核实医保卡
（包括劳
动保障卡、职工医疗证、社会保障卡，以下简称“社保卡”
）和参保
人一致，杜绝人卡不相符现象存在，并将此予以登记。
第六条
制定各种相关社会保险医疗服务管理制度，
医保奖惩制
度，明确各部门的岗位职责，把责任落实到实处。
第七条
各科室人员不严格执行
《深圳市社会医疗保险办法》
和
《协议书》
内容的，
经深圳市社保局主管部门检查发现违规所拒付的
费用或罚款，按医院医保奖惩制度执行。
第八条
工伤医疗保险严格按照工伤保险审批程序检查和治疗，
按照工伤统一要求的
《深圳市工伤医疗特殊检查治疗项目申请单》
开
2
单，详细记录病情，注明手术所需要的材料、规格、单价，康复治疗项目等，履行科室
-
医保办
-
工伤科
-
医院检查的程序。
第九条
自觉履行综合医疗保险个人账户余额的合理应用，
对其
已参加少儿医保的子女、
留档设密的父母及配偶门诊医疗费用记账手
续，
保留处方和检查单，
同时为参保人进行健康体检，
明确记账通道。
第十条
本制度与《深圳市社会医疗保险办法》及12
个配套管
理办法、
《工伤保险条例》
、
《工伤保险医疗管理办法》和《协议书》相冲突时，以政策法规为准。
第十一条
本规定自发布之日起执行。
*
（
2008
年
3
月
1
日已实施，
2010
年
8
月第二次修改）。