肺炎临床路径护理
支气管肺炎临床路径(2019年版)
支气管肺炎临床路径(2019年版)支气管肺炎临床路径（2019年版）一、支气管肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·小儿内科分册》（XXX编著，XXX，2005），《诸福棠实用儿科学（第8版）》（XXX，2015），《儿童社区获得性肺炎管理指南（2019年版）》（中华儿科杂志）。
1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。
患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。
2.呼吸道症状与体征：咳嗽、喉部痰声、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。
部分患儿双肺可闻及固定性细湿啰音。
叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。
3.其他系统症状与体征：重症肺炎常伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等。
出现上述临床表现时，应警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、中毒性脑病等肺外并发症。
4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以双肺下野、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。
也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。
5.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞多增加，CRP有不同水平升高；病毒性肺炎时，白细胞总数多普通或减少，CRP普通或轻度升高。
（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒抗原检测；支原体、衣原体抗体检查；细菌培养和药敏试验。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·小儿内科分册》（XXX编著，XXX，2005）；《诸福棠实用儿科学（第8版）》（XXX，2015）;《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》（中华儿科杂志）。
1.一般治疗：保持适当的室温（20℃左右）及湿度（60%左右），注意休息，保持呼吸道通畅。
肺炎患者的临床路径分析报告
肺炎患者的临床路径分析报告1.背景介绍肺炎是一种常见的呼吸道感染性疾病，可由多种病原体引起。
在临床实践中，为了提高患者的治疗效果和医疗资源的利用率，制定了一套科学的临床路径来规范肺炎患者的诊疗过程。
本报告旨在对肺炎患者的临床路径进行分析，以期对医疗过程进行优化。
2.临床路径的制定肺炎患者的临床路径是基于大量的病例数据和临床经验制定而成的。
首先，通过分析病原体的特点和传播途径，确定肺炎的预防措施。
接下来，根据患者的病情和病因判断肺炎的类型，并确定相应的治疗方案。
最后，结合病人的个体差异，制定个性化的康复计划。
3.入院阶段肺炎患者入院时，医护人员会进行详细的病史询问和体格检查。
常见的检查项目包括血常规、血气分析、胸部X线等。
通过这些检查，可以了解患者的病情和身体状况，从而制定合理的治疗方案。
4.治疗阶段根据肺炎的类型和病情，医护人员会决定是否需要使用抗菌药物。
对于轻型肺炎患者，通常采用口服或静脉滴注的方式给予抗菌药物；而对于重型或合并其他并发症的患者，则可能需要进行气管插管或人工呼吸等治疗措施。
5.康复阶段在肺炎治疗取得明显效果后，患者进入康复阶段。
医护人员会根据患者的身体状况和恢复情况制定康复计划。
常见的康复措施包括呼吸康复训练、营养指导和心理支持等。
这些措施旨在加速患者康复，并减少并发症的发生。
6.出院评估在患者康复情况良好、病情稳定后，医护人员会进行出院评估。
评估项目包括患者的症状、生活能力和生活质量等。
根据评估结果，医护人员会决定患者是否可以出院，以及是否需要继续定期随访。
7.临床路径的优势与挑战肺炎患者的临床路径具有明显的优势，可以规范诊疗过程、提高医疗效果和资源利用率。
然而，实施临床路径也面临一些挑战，包括医护人员的培训和沟通、病人的个体差异以及医疗环境的复杂性等。
8.结语肺炎患者的临床路径是为了规范治疗过程、提高医疗效果而制定的。
通过该临床路径，可以使医疗过程更加科学和标准化，提高患者的康复率和生活质量。
肺炎临床路径
同前
辅检费：252元 其它：27元 药费：133元
其它：48元 药费：266元
32.28%
84.70%
菌性肺炎（肺炎链球菌性肺炎）临床路径
第4-9天 第10天
1、上级医生查房对治疗进行评估以决定 出院时间 2、完成出院记录、病案首页、出院证明 等 3、向家属交代出院注意事项
按三级查房继续治疗
根据病情变化复查（第9天)五分类加全血细胞 长期医嘱：同入院日 计数 18元 尿液分析加尿沉渣 24元 胸片 40 临时医嘱：无 元 ）若治疗过程不理想转其它医院作痰培养+ 药敏，根据复查结果调整治疗方案。
重 点 医 嘱
1、长期医嘱 （1）内科入院常规（2）二级护理 （3）普食、发热病人流食 长期医嘱：同入院日 2、临时医嘱 临时医嘱：无 急检：五分类加全血细胞计数 18元 尿液分 析加尿沉渣 24元 血糖监测 6元 频谱心电 24元 肺CT 180元
治 疗
1、抗炎：哌拉西林舒巴坦2.5静点 82.5元 （ 过敏：克林1.2静点 67.5元） 培氟沙星0.4静点 35.5元 2、化痰：氨溴索100毫升 每天14元 3、止咳：复方甘草片4片三次/日 每天0.6 元 4、对症：体温超38度给安痛定3毫升 0.4元 5、吸痰：每次1元
总费用合计：1717元 辅检费：334元 其它：233元 药费：1150.5元 比例：66.98%
正确执行医嘱，观察病情变化及用药效果。
有无症状， 体征变化查阅复查结果
辅检费：82元 其它：136元 药 费：654.4元
同前
药费：97.1元 其它：22元
75%
81.50%
出院日
出院标准：呼吸正常，精神状态良好，活动后 无气短或明显改善，肺内啰音消失或减少，五 分类加全血细胞计数大致正常
肺部感染临床路径
肺部感染临床路径一、肺部感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。
社区起病、免疫缺陷（包括HIV感染、粒细胞缺乏、肿瘤及放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂）的肺炎患者，或者在院期间发生医院获得性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）(ICD-10：J98.414) （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）I. 免疫缺陷状态，包括HIV感染、粒细胞缺乏、肿瘤及放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂。
II.医院获得性肺炎定义为住院≥48小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。
III.临床诊断依据同社区获得性肺炎：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。
（2）发热。
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。
（4）外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
但需要注意：（1）咳嗽、脓痰是肺部感染主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。
（2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。
（3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。
IV. 胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。
符合以上I+II+III中任何1项和（或）IV，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会感染学组，2018年版），《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年版）1.支持、对症治疗。
最新支气管肺炎临床路径
支气管肺炎临床路径一、支气管肺炎临床路径标准住院流程。
（一）适用对象。
第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.001）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）1.发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等；2.肺部体征：早期或小婴儿可不明显，后期可闻及中、细湿罗音；重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40次/min；可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。
叩诊可呈浊音。
听诊两肺可闻及中、细湿罗音。
若有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音；3.合并心衰时患儿脸色苍白或发绀，烦躁不安，呼吸困难加重，呼吸频率超过60次/min（除外体温因素）或出项奔马律及肝脏短时间内迅速增大；4.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。
（2）痰液细菌培养和药敏试验。
5.胸部X线摄片或透视见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影或大片融合病灶。
若病程较长大于2周、治疗效果不佳者可行肺CT检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）1. 一般治疗：患儿宜减少活动，室内空气清新，饮食宜清淡。
病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆或新鲜全血等支持疗法，提高机体抵抗力；2. 病原治疗：初始治疗是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。
根据病情或病原学检查结果，合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用；3. 对症治疗：保持呼吸道通畅，氧疗，雾化治疗，防治水、电解质失衡；4. 重症患儿宜应用血管活性药物，如酚妥拉明，酌情加用阿拉明或多巴胺。
肺炎临床路径表
肺炎临床路径表一、患者入院前准备（1）收集病史资料，包括病情起始时间、病因、症状、既往史等；（2）进行体格检查，包括体温、呼吸频率、心率、血压等指标的测量；（3）进行必要的实验室检查，如血常规、血气分析、胸部X射线等；（4）评估病情严重程度，根据肺炎病情是否稳定判断是否需要住院治疗。
二、住院治疗阶段（1）确定治疗方案，包括给予抗生素、抗病毒药物等药物治疗；（2）进行病原学检查，如病毒培养、细菌培养等，以确定病原体；（3）监测患者病情变化，包括体温、呼吸频率、氧饱和度等指标的监测；（4）给予支持性治疗，包括给予氧气、水分补充等；（5）进行病原治疗，针对病原体的特点进行相应治疗；（6）进行并发症的预防和治疗，如肺不张、呼吸衰竭等；（7）监测实验室指标，如血常规、肾功能、肝功能等的监测；（8）进行营养支持，保证患者充分的营养摄入；（9）保持室内环境清洁，加强感染控制措施。
三、出院及随访阶段（1）患者症状改善后，根据医生判断决定是否出院；（2）根据疾病的严重程度确定随访时间和方式；（3）随访期间注意患者的症状变化，如出现复发或加重现象，及时处理；（4）随访期间进行必要的实验室检查，以评估疾病的恢复情况；（5）在随访过程中向患者传达注意事项，如饮食、锻炼、药物使用等；（6）根据患者的病情和随访结果，调整治疗方案。
四、注意事项（1）严格按照医生的建议和处方用药，不得随意更改；（2）饮食要清淡易消化，忌辛辣刺激性食物；（3）保持室内环境清洁，勤通风，避免交叉感染；（4）规律运动，适当增加体力活动，提高自身免疫力；（5）及时就医，遵守医生的治疗计划和建议；（6）注意个人卫生，勤洗手，使用免洗洗手液等消毒用品。
总结：肺炎临床路径表是对肺炎患者治疗过程的规范化管理，通过患者入院前准备、住院治疗阶段、出院及随访阶段的具体步骤和注意事项，能够提供科学合理的治疗方案，加强监测和护理，提高患者康复率，降低并发症风险，同时也有助于规范医务人员的工作，提高医疗质量和效率。
肺炎临床路径
肺炎临床路径1.引言肺炎是一种常见的呼吸系统感染性疾病，临床上常见的症状包括咳嗽、发热、呼吸急促等。
为了规范和优化肺炎患者的诊疗过程，临床路径的制定变得尤为重要。
本文将介绍肺炎临床路径的设计和管理，旨在提高患者的治疗效果、减少住院时间和降低医疗费用。
2.临床路径设计肺炎的临床路径设计应基于最新的临床指南和研究成果，结合医院的具体情况和资源。
以下是肺炎临床路径设计的几个关键方面：2.1 诊断标准制定明确的诊断标准是肺炎临床路径设计的首要任务。
临床医生需要明确肺炎的定义、临床特征和实验室检查指标，以便能够准确判断患者是否患有肺炎。
2.2 评估和分级根据患者的临床表现和病情分析，将患者进行评估和分级，从而确定适合的临床路径。
评估标准可以包括年龄、基础疾病、生命体征、实验室检查等。
2.3 治疗方案根据肺炎的病因和病原体，制定科学的治疗方案。
常见的治疗手段包括抗生素、支持性治疗、营养支持等。
治疗方案应考虑到患者的个体差异和病情变化。
2.4 并发症预防和处理肺炎患者容易并发其他疾病，如呼吸衰竭、心力衰竭等。
临床路径设计应明确并发症的预防和处理策略，提高患者的治疗效果和生存率。
2.5 康复和出院计划肺炎患者在治疗结束后，需要继续进行康复和护理。
临床路径设计应包括康复计划和出院指导，帮助患者尽快康复并预防复发。
3.临床路径管理临床路径的有效实施和管理对于提高治疗效果至关重要。
以下是几点临床路径管理的建议：3.1 多学科协作临床路径设计和实施需要多学科之间的紧密协作。
医生、护士、药师、物理治疗师等都应参与到临床路径的管理中，共同制定和执行治疗计划。
3.2 定期评估和调整临床路径应定期进行评估和调整，根据患者反馈和治疗效果进行优化。
持续监测和反馈是临床路径管理的重要环节。
3.3 资源管理临床路径的实施需要医疗资源的合理配置和利用。
医院应根据实际情况，合理安排床位、人员和设备，以满足患者的需求。
3.4 教育和培训临床路径的成功实施需要医护人员具备相关知识和技能。
6肺炎临床路径
6肺炎临床路径肺炎临床路径，也称为肺炎诊治路径，是指在诊断、治疗、康复等各个阶段中，医生按照一套规范化的流程和指南进行操作，以提高肺炎患者的治疗效果和生活质量。
本文将介绍肺炎的临床路径，包括其定义、特点和应用，以及对临床工作的积极意义和现实挑战。
一、肺炎临床路径的定义肺炎临床路径是指在病人急性期、恢复期和稳定期等各个阶段中，医生按照一定的病程、处理及护理标准进行操作，以提高治疗效果和患者生活质量。
二、肺炎临床路径的特点1. 标准化：肺炎临床路径是基于大量的实证医学研究和临床实践经验，根据患者的病情特点和治疗需求，制定出的一套标准化的操作流程和指南，帮助医生和患者在诊断和治疗过程中减少错误和偏差，提高治疗效果。
2. 多学科合作：肺炎临床路径需要多学科的专家团队共同参与，包括呼吸内科、急诊科、护理学、康复学等，通过共同协作和信息共享，提供全面、细致和个性化的治疗服务。
3. 强调患者参与：肺炎临床路径鼓励患者主动参与自己的诊疗过程，增强患者的自我管理能力，通过教育和指导，提高患者对肺炎的认识和自我护理能力。
4. 数据驱动：肺炎临床路径依赖于大数据和信息化技术的支持，通过收集、分析和应用患者的临床数据，不断完善和优化路径的制定和实施。
三、肺炎临床路径的应用1. 提高医疗服务质量：肺炎临床路径提供了一个标准化的治疗流程，可以减少医疗行为的不确定性和主观性，提高医生的诊治水平，减少治疗误差，优化医疗资源的利用。
2. 降低医疗成本：肺炎临床路径通过规范化的流程和指南，减少不必要的检查和治疗，避免住院时间的延长，降低医疗费用的支出。
3. 提高患者满意度：肺炎临床路径将患者的需求和权益置于核心位置，通过规范化的操作流程和个性化的服务，提高患者的治疗效果和生活质量，增强患者对医疗团队的信任和满意度。
四、肺炎临床路径的现实挑战1. 路径的制定和更新：肺炎临床路径需要基于大量的实证医学研究和临床实践经验，随着医学知识的不断更新和技术的进步，路径制定和更新的工作将面临挑战。
肺炎临床路径
社区获得性肺炎诊疗方案肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的炎症。
肺炎根据病因分类可分为：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。
细菌性肺炎又分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。
一、路径入选标准：纳入标准：1、符合肺炎诊断标准。
2、年龄≥18周岁。
排除标准：1、合并肿瘤或其它可能影响治疗的其他疾病的患者；2、妊娠及哺乳期妇女；3、符合重症肺炎诊断标准的患者；4、严重肝肾功能障碍。
二、中医诊断：（一）诊断标准细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。
1、病一年四季均可见到，但以春季及冬季为多的外感热病。
2、病急骤，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。
3、病变过程中，由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候等表现。
（二）辩证分型：1、邪袭肺卫：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
或发热，畏寒，少汗，无口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，舌淡红，苔薄白，脉浮。
或夏日起病，发热，汗出热不解，头昏重胀痛，身重疲倦，胸闷，舌红，苔黄腻，脉濡数。
2、痰热壅肺：身热，汗出，咳嗽，咳痰黄稠，或痰呈铁锈色，或伴有胸闷痛，口干欲饮，舌红苔黄，脉滑数。
3、痰浊阻肺：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，常伴有疲倦，纳呆，腹胀，大便溏。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
4、正虚邪恋：疲倦乏力，少许咳嗽，少痰，纳呆，腹胀。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
三、西医诊断标准（一）肺炎诊断标准1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2、发热。
3、肺实变体征和（或）湿性啰音。
4、血常规：WBC>10×109/L或<4×109/L。
伴或不伴核左移。
5、胸部X线检查显示片状、班片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
肺炎临床路径
肺炎临床路径在当前全球范围内，新型冠状病毒引起的肺炎疫情持续蔓延，给人们的生活和健康造成了严重影响。
针对这一紧急情况，临床上已经建立了相应的肺炎临床路径，以提供最佳的治疗和护理方案，本文将对肺炎临床路径进行讨论。
1. 诊断和分级肺炎临床路径的第一步是准确的诊断和分级。
医护人员通过详细的病史询问、体格检查和相关实验室检查来确定患者是否患有肺炎，并根据疾病的严重程度进行分级。
通常，肺炎可以分为轻型、中型和重型。
2. 个体化治疗方案根据患者的分级和临床表现，医护人员制定个体化的治疗方案。
轻型肺炎患者通常可以在家庭环境下治疗，重型患者则需要住院治疗。
治疗方案包括药物治疗、康复护理和支持性治疗等。
3. 症状缓解和康复肺炎临床路径中的一个重要目标是缓解症状，并促进患者的康复。
医护人员通过使用抗病毒药物、抗生素和对症治疗等措施来减轻患者的症状。
此外，支持性治疗如维持水电解质平衡和营养支持也是重要的。
4. 并发症的预防与处理肺炎患者容易出现并发症，如呼吸衰竭、心脏疾病、肾功能损害等。
为了预防和处理这些并发症，临床路径中强调了严密的监测和早期干预。
监测包括呼吸机的使用、动脉插管和体征观察等。
5. 科学的出院评估当患者病情得到控制并符合出院标准时，医护人员将进行科学的出院评估。
出院评估包括临床症状、实验室检查和影像学检查等方面的综合评估。
只有在评估结果符合出院标准时，患者才能安全地出院。
6. 康复和随访肺炎临床路径中还包括了患者的康复和随访计划。
康复计划通常由康复医生和护士制定，以帮助患者恢复身体功能和提高生活质量。
随访计划则包括定期的复诊和进行相关检查，以及提供心理和社会支持等。
总结肺炎临床路径是为了确保患者能够接受及时、高效和综合的治疗，同时最大程度地减少并发症和病情恶化。
严格遵循肺炎临床路径的制定和执行，将有助于提高患者的治疗效果和生存率。
本文对肺炎临床路径的主要内容进行了介绍，希望能为临床医护人员提供一些参考和指导。
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医嘱：
医生/护士签字：/
备注护理记录： 白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第七天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名：/
护理记录
护理指导
预期效果
效果评价
日常护理
能进行有效的自我护理
完全无法理解
执行护士签名：
变异： □有 □无
原因：
医生/护士签字：/
备注护理记录： 白班
护士签名：
执行护士签名：
变异： □有 □无
原因：
医生/护士签名：/
备注护理记录： 白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
兖矿集团公司总医院
患者姓名： 性别： 年龄：住院号 ：
住院日（第五～十天）年 月 日
长期医嘱：
根据病情调整抗生素药物
治疗并发症及合并症
根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物 临时医嘱：
执行护士签名：
变异： □有 □无
原因：
医生/护士签字：/
备注护理记录：
白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第三天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
指导有效咳嗽
患者能自行咳痰，观察痰的色，质，量
完全无法描述
部分描述 完全描述
体温高再指导
能了解体温不稳定的原因，体温升高及降
复查前异常检查结果
医生签名： 时间： 护士签名： 时间：
其他医嘱：
医生/护士签名：
第五天护理记录 年 月 日
护理指导
目标预期
效果评价
避免再受凉指导
能了解日常生活自我维护
完全无法描述
部分描述 完全描述
运动指导
能了解适合自己的运动方案
完全无法掌握
部分掌握 完全掌握
更改药物指导
了解更改药物的目的
完全无法掌握
兖矿集团公司总医院
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日（第二～三天）
长期医嘱：
根据检查结果调整药物
临时医嘱：
异常检查结果进行进一步检查 异常结果请相关科室会诊
医生/护士签名：
/
其他医嘱：
医生/护士签名：/
第二天护理记录 年 月 日
护理指导
预期目标
效果评价
抽取化验标本
能配合完成治疗
完全无法描述
部分描述 完全描述
(3)静脉注射β－酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦)单用或联用大 环内脂类
(4)头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类
□ 扩气道、解痉平喘药物应用
□ 化痰药物应用
□ 对症处理用药 临时医嘱：
□ 监测血脉氧饱和度或行血气分析。
□ 痰培养+药敏，血培养+药敏，痰涂片检菌。
是否
营养饮食知识缺乏
了解并掌握正确的饮食方案
是否
是否
潜在并发症：休克
了解休克早期症状及应急措施
是否
是否
体温过高
体温降至正常范围
是否
是否
焦虑/对疾病及治疗不 了解
能说出疾病及相关护理指导
是
否
是否
执行护士签名：/
变异 ： 有 无
原因：
医生/护士签字：/
备注护理记录： 白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
□ 肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大
便常规。
□ 胸部CT、心电图(以上项目若门诊已查，则相应免去)
医生签名： 时间： 护士签名： 时间：
其他医嘱：
医生/执行护士签名：
护理记录 年 月 日
护理处置
执行时间
执行护士签名
入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等
复查痰培养+药敏，痰涂片找真菌，痰涂片找结核菌 支气管镜检查
复查胸部影像学
医生/护士签名：
/
其它医嘱：
医生/护士签名：
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
复查痰培养的目的及
注意事项
能了解痰培养的留取方法及目的
完全无法描述
部分描述 完全描述
支气管镜检查指导
能了解支气管镜检查术前术后的注意事项
完全无法描述
部分描述 完全描述
小夜
护士签名：
大夜
、
护士签名：
第八天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名 ：
护理记录
护理指导
预期效果
效果评价
日常护理
能进行有效的自我护理
完全无法描述
部分描述 完全描述
执行护士签名：
变异： □有 □无
原因：
医生/护士签字：/
备注护理记录： 白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第九天 年 月 日
其他医嘱：
兖矿集团公司总医院
社区获得性肺炎临床路径
适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日(第一天)年 月 日
长期医嘱：
□ 病种质控
□ 普通饮食
□ 吸氧
□ 心脏监护
□ 血压监测bid
□ 抗生素选择：
(1)静脉注射第一代、第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类
(2)静脉注射呼吸喹诺酮
完全无法理解
部分理解 完全理解
饮食指导
能接受、遵守饮食治疗方案
完全无法理解
部分理解 完全理解
体温高给予降温指
导
能知道体温高降温的注意事项
完全无法描述
部分描述 完全描述
责任护士对用药进
行指导
能了解所用药物的作用
完全无法理解
部分了解 完全了解
患者护理问题
预期目标
白班
小夜
气体交换受损
无呼吸困难，SPO2正常
部分掌握 完全掌握
执行护士签名：
变异： □有 □无
原因：
医生/护士签字：/
备注护理记录： 白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
第 六 天 年 月 日
其他医嘱：
医生/护士签名：/
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
咳嗽及痰的观察
能准确描述咳嗽频次及痰液
变化
完全无法掌握
部分掌握 完全掌握
执行护士签名：
温时的注意事项
完全无法描述
部分描述 完全描述
护士签名：
变异： □有 □无
原因：
医生/护士签字：/
备注护理记录： 白班
护士签名：
小夜
护士签名：
大夜
护士签名：
兖矿集团公司总医院
患者姓名： 性者病情治疗有效继续原方案治疗 评估患者病情无效调整抗生素 根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物 临时医嘱：
再次饮食健康教育
能说出自己的饮食搭配，并遵守
完全无法描述
部分描述 完全描述
用氧指导
能说出用氧的方法及目的，能自己
说
完全无法描述
部分描述 完全描述
体温过高再指导
能理解医生降温的方法，能自己说
出注意事项
完全无法描述
部分描述 完全描述
药物再指导
能自己说出使用药物的目的，使用
中的注意事项
完全无法描述
部分描述 完全描述
入院宣教、佩戴腕带
卫生处置
生命体征
兖矿集团公司总医院
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
护理指导
预期目标
效果评价
病房环境介绍
能说出感受、减轻焦虑，熟悉病区环境
完全无法描述
部分描述 完全描述
通知化验检查方法
及注意事项
能按照指导正确留取标本
完全无法描述
部分描述 完全描述
责任护士介绍用氧
注意事项
能说用氧注意事项
医生/护士签名 ：/
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果