居民健康档案健康体检表
居民健康档案
在填写健康档案的其他表格时， 必须填写居民健康档案编号，但只需 填写后8位编码。
建档居民的身份证号作为统一的 身份识别码，为在信息平台下实现资 源共享奠定基础。
28
姓名：
个人基本信息表
编号□□□-□□□□□
性别
身份证号 本人电话 常住类型 血型 文化程度
1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4
商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有
产后访视
您愿意建立 健康档案吗？（解释
健康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
预约
同 意
建档
建立
建
健康
立
即时
档案
建档
否
发放健康
档案信息
卡（医疗
保健卡）
重性精 神疾病 患者
入户服务等
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
责任人员
调取并携 更新
是
带受访者 档案
健康档案 入户服务
内容
14
健康档案管理——档案保管
内容是什么？
*个人基本信息 *主要健康问题（健康体检） *重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录
管理要求：
*建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人 *管理方式要易于检索，实行有效动态管理，注意保护居民隐私
3
二、居民健康档案释义
以个人健康为核心，动态测量和收集生 命全过程的各种健康相关信息，满足居 民个人和健康管理需要建立的健康信息 资源库。
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格养老院老年人健康档案编号老年人健康档案县(市、区) 乡(镇) 村居民组姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙) 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B 超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
居民健康档案___个人基本信息表
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他
□/□
职业暴露
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
眼 底*
1正常 2异常
□
心电图*
1正常 2异常
□
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
居民健康档案填写新要求
健康档案规范新要求1、所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健康档案需要添加封面，用A4白纸打印，一并装入档案袋中。
2、对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左右血压值原则上是不同的。
3、吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量”一栏填0支，并填写“开始吸烟年龄”和“戒烟年龄”。
4、“血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg5、“血糖达标”标准：空腹血糖＜7.0mmol/L随机血糖≤10.0mmol/L6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻炼”；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥24.0的建议减体重，目标填写最终的理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）－1057、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部→村医；“工作单位”无的，不能空项，应要写务农的村。
8、个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本信息无任何变化，继续使用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。
9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检结果写在健康体检表，若是单位组织体检的，要有健康体检报告复印件，并将结果填在体检表中，二者缺一不可。
10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份，内容包括：体检项目及结果、健康评价、健康指导意见、下次年检时间等。
11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未在可选项中的应填写在“其它系统疾病”中，并注明疾病。
12、健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查，并要有复查情况记录或佐证材料，对于拒绝复查的，需写明情况并本人签字。
健康评价还应结合既往疾病史，如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
健康评估及体检表单
健康评估及体检表单
背景
健康评估和体检是评估个人健康状况和预防疾病的重要手段。
通过进行定期体检，可以发现健康问题并及时采取必要的治疗和预防措施。
为了方便和规范体检流程，我们提供了以下健康评估及体检表单。
健康评估表单
请填写以上问题，以评估您的健康状况。
体检表单
请填写以上项目的结果，以便医生对您的健康进行综合评估。
结论
健康评估及体检表单是评估个人健康状况和预防疾病的重要工具。
通过填写评估表单并进行体检，可以及时了解个人的健康问题并采取相应的治疗和预防措施。
我们建议每年定期进行体检，以确保自身健康和预防疾病的发生。
请认真填写健康评估及体检表单，如有任何疑问，请咨询医疗专业人士。
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表是一份用于评估老年人健康状况的体检表格。
下面是该表格的一些基本内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
2. 既往病史：询问老年人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）或手术史。
3. 药物使用情况：了解老年人是否使用长期药物，并记录药物名称、剂量和用法。
4. 生活方式：询问老年人的饮食习惯、运动习惯、吸烟和饮酒情况。
5. 身体测量：测量老年人的血压、心率、腰围等。
6. 心血管系统检查：包括听诊心脏、检查颈动脉搏动、触诊腹部等。
7. 呼吸系统检查：听诊肺部、观察呼吸节律等。
8. 神经系统检查：检查老年人的神经系统功能，包括神经反射和肢体活动能力。
9. 心理评估：了解老年人的心理状况，包括记忆力、认知能力
和情绪状态等。
10. 实验室检查：进行必要的血液检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
11. 其他检查：根据老年人的实际情况，可以包括眼底检查、
骨密度检查等。
以上只是一份基本的公共卫生老年人健康体检表的内容，具体的表格可以根据实际情况进行调整和补充。
这份体检表可以提供给医生或卫生专业人员进行老年人的健康评估与建议制定。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
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血清高密度脂蛋白胆固醇mｍoｌ/L
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B超*
腹部B超 1正常 ２异常
其她 1正常 2异常
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
其她*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 ２缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其她
□/□／□／□／□
肾脏疾病
1
2
３
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
２建议复查
3建议转诊
４ 定期监测血压
5 定期监测血糖
6 下次体检时间
□/□/□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□／□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 ４锻炼
5减体重(目标Kg)
6减腰围(目标cm）
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼)
听 力
1听见 2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底＊
1正常 ２异常
□
皮 肤
1正常 2 ﻩ潮红 ３苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其她
□
巩 膜
1正常 ２ 黄染 ３充血 ４其她
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其她
□／□/□/□／□／□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
／ mmHｇ
右 侧
/ mmHg
身 高
cｍ
体 重
kｇ
腰 围
cm
体质指数（BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估＊
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理(0～3分) 2轻度依赖（4~8分）
□
附件
１未见异常 ２异常
□
其 她＊
辅
助
检
查
血常规＊
血红蛋白_＿_＿____g/L白细胞_＿_____×１０9/L血小板______×１0９/L
其她_＿＿__＿____＿__＿___＿_＿＿＿＿＿____＿＿___＿_＿
尿常规＊
尿蛋白____＿____尿糖＿____＿_＿＿尿酮体＿__＿_＿____尿潜血______＿_＿_＿
７建议接种疫苗
8低盐低脂饮食，适量运动，补钙，防骨质疏松,
防意外伤害。
9其她
健康体检表
姓名：编号□□□—□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
１无症状 2头痛 3头晕 ４心悸 ５胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 ８咳痰 ９呼吸困难 １0多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊1６手脚麻木１７尿急18尿痛
１9便秘 2０腹泻2１恶心呕吐２2眼花 2３耳鸣 ２4乳房胀痛 ２5其她
□
肺
桶状胸：1否 2就是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：１无 2干罗音 3湿罗音 4其她
□
心 脏
心率次/分钟 心律:１齐 2不齐 3绝对不齐
杂音:1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 ２有
包块：１无 ２有
肝大:1无 2有
脾大:1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 ２单侧 3双侧不对称 4双侧对称
大便潜血*
１阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
％
乙型肝炎
表面抗原＊
1阴性 ２阳性
□
肝功能＊
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/Ｌ
白蛋白g/L 总胆红素μmol/Ｌ
结合胆红素μmｏl/L
肾功能*
血清肌酐μmｏl／Ｌ 血尿素氮mmｏｌ/L
血钾浓度ｍmol/Ｌ 血钠浓度mｍol/Ｌ
血 脂*
总胆固醇mmoｌ／Ｌ甘油三酯mmol/L
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其她
□/□／□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7其她□/□／□/□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其她
□/□／□
眼部疾病
１未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
□
足背动脉搏动
1未触及２触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 ３包块 4前列腺异常 5其她
□
乳腺＊
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其她
□/□／□／□
妇科*
外阴
1未见异常 ２异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
１未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
５其她
□/□/□
神经系统疾病
1未发现 2有
□
其她系统疾病
1未发现 2有
□
住院治疗情况
住院史
入／出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
家 庭
病床史
建／撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
１规律 ２间断 3不服药
1
2
3
4
5
６
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 ２已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔
1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内就是否曾醉酒
1就是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其她
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 ２有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 ２有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其她防护措施１无 ２有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 ２苍白 3发绀 4皲裂 ５疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 ４义齿（假牙)
咽部 １无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □
３ 中度依赖（9～18分) 4 不能自理(≥19分)
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
２粗筛阳性， 简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 ３素食为主 ４嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □／□/□
其她__＿___＿＿＿___＿__＿_＿____＿_＿_____＿_＿＿__
空腹血糖*
________＿＿＿＿____＿mmol/Ｌ或＿_______＿_＿_＿___＿__ｍg/dL
心电图＊
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白＊
__＿＿__＿___________＿__＿_＿__＿_______＿____mg／dＬ