心血管疾病与高血压

心血管疾病與高血壓方進隆整理2002美國每年有一百一十萬的人心臟病發作, 其中七十五萬人年齡超過六十五歲●參考Exercise, Nutrition, and Older Women, 2000. Singh and Wei.●在美國每年要花超過$135 billion在預防與處理心血管疾病. 而100/135 billion用在冠狀動脈疾病上.趨勢●美國的冠狀疾病死亡率有下降趨勢, 從1985年135 per 100,000 到1995年的108 per 100,000 比率. 下降約20%. 接近2010 Department of Health and Human Service的Healthy people目標104/100,000.老年人●心臟病是老年人最明顯的死亡原因.●約有一半的老年人罹患心臟病.●七十五歲的人, 每年有超過一半的比率去看醫師診斷或處理冠狀動脈疾病.●心臟病是六十五歲以上老年人, 包括女性,第一死亡原因的疾病.●心臟死亡/總死亡的比率, 由65-74歲的41%增加到85歲以上的48%. 充血性心臟疾病congestive heart disease●於五十歲後, 充血性心臟衰竭congestive heart failure的比率明顯增加. 男性每十年女性每七年增加一倍.●老年人罹患充血性衰竭的比率比年輕人高六倍.2010 Healthy People overall goal●Enhance the cardiovascular health and quality of life of all Americans through improvement of medical management, prevention and control of risk factors, and promotion of healthy lifestyle behaviors.年齡與心臟的改變●一直到最近才被發現老年人的心臟病衰竭是因為心室肌肉放鬆的障礙, 即心舒期功能失常, 而非過去認為的心臟收縮的功能問題.尤其是超過七十五歲的婦女.●因為隨著年齡的增加, 心臟還是可以有力的收縮, 但是老人的心臟需要更多的時間來放鬆.●老年人心肌還可輸送像年輕人一樣多的血液, 但無法快速的放鬆, 所以心室無法有效的充滿血液.年齡與心臟的改變●這是安靜時老年人心臟功能的主要改變.●規律耐力性訓練後, 健康老年與年輕人的安靜與運動時的舒張充血(diastolic filling)功能皆有改善.●這樣的生理改變, 會使人懷疑到底是年齡還是缺乏運動使心臟功能衰退.●但是老年女人經過訓練後, 心臟的舒張功能還是沒有改變.心血管結構的改變●左心室的璧厚由25歲至85歲增加約30%. 主要是要彌補隨年齡所增加的收縮壓.●血壓上升, 心臟就要更用力收縮.●老化使左心室的舒張期血流量減少, 因此會增加左心房的收縮, 以彌補減少的血流量, 會使左心室變大. 心舒期亦無法像年輕人一樣完全的放鬆.心臟舒張有問題後, 再引發心臟收縮的障礙●More oxygen and energy are required for relaxation than for contraction.●當左心室無法完全放鬆時, 下個循環也無法有力的收縮.●心室充血的比率會隨著年齡增加而減少, 在七十歲時, 只有三十歲時的一半.●年齡增加後, 心室充血量也會更依賴心房的收縮,占心室總充血量的一半.Diastolic dysfunction●心跳越快時, 心舒期越短. 所以在心跳快速的期間, 心舒期充血的問題更為為明顯. 像在運動,脫水,生病或發燒時. 這種現象, 年輕人尚可忍受, 但老年人可能稍加用力, 就會呼吸急促, 或是疲憊.●約有一半的老年人罹患心臟衰竭的主要原因是心室舒張的障礙, 這種症狀為舒張功能失常‘diastolic dysfunction’.老年人心室舒張功能失常的原因●1, 血管變的僵硬. 增加血管阻力, 增加心臟負荷, 使導致心臟心細胞的逐漸減少,與補償性的心肌肥大. 心肌細胞的減少與增加心臟結締組織和膠原的堆積(collagen deposition)有關. 在心細胞之間也會增加鈣的堆積.●增加心臟細胞體積及結締組織, 導致心肌僵硬. 因此需要更多的能量來放鬆或放大.老年人心室舒張功能失常的原因●2,細胞內代謝改變. 除了結構性的改變. 細胞內處理鈣的功能及能量轉變的能力衰退,也引起舒張功能的異常. 心肌的放鬆與心肌纖維鈣離子分解到肌漿網能力有關. 鈣離子被分解運送的能力隨著年齡的增加而減低.●3,心肌內兒茶酚胺catecholamine減少. 微血管密度減少,血液保存能力減少, 血氧濃度減少等因素, 此心臟功能失常.引起功能失去的原因●部分原因為肌肉的DNA和基因的調解. 心臟某些前期基因(c-fos,c-jun)會因年齡增加而減少.●於產後心臟細胞通常不再成長.如某些細胞的修復機轉如因暴露化學物品等因素, 而變的無效率, 生理的功能就會受到影響.●心細胞內的綠線體比其他部位容易受到氧化傷害, 老化引起的綠線體傷害也有可能使心臟功能失常.老化與血管功能的改變●動脈變的僵硬. 血管的內壁變的較厚, 動脈壁會堆積cross-link膠原,鈣,傷疤組織等物質.血管的平滑肌會變大, 而使管壁僵硬粗厚.●動脈血管的僵硬會引發生理的病變. 年輕的動脈血管很有彈性, 產生許多輸送的優勢.有彈性收縮時可接受更多的血液量(將動能轉為位能, converting kinetic to potential energy), 然後, 於舒張期可輸送更多血液到週邊, 將位能轉為動能.老化與血管功能的改變●但老的動脈血管僵硬變大無此優勢後, 心肌要額外增加力量來輸送血液. 此外, 僵硬無彈性血管的血液輸送需要更多的力量.●這些動脈的生理改變, 會使動脈壓加大, 心縮壓增加, 而心舒壓減低(因血管無彈性).●中樞動脈壓的增加, 也會使週邊的血管壓力增加. 這會導致左心室的肥大, 即使血壓正常.老化與血管功能的改變●血管的內壁型態也會改變, 年輕時的內壁細胞排列一致, 大小形狀一致. 但年老時, 就變的異質化, 不一致, 因此血流會變的較不平而有波動. 因此, 血管內膜較易被分解而有脂肪推積, 而形成動脈粥狀硬化.●老化與血管擴張能力有關. 年輕時, 血管內壁較有彈性來承受更多的生理壓力, 而減低後負荷(Afterload像運動時),而增加心輸出量與心搏出量Age-related changes in the vasculature●Coronary artery dilation increases blood flow in response to higher cardiac work demands. Such endothelial cell-mediated vasodilation is significantly diminished in older persons, in both the large central arteries as well as coronary arteries.●冠狀動脈擴張會增加血流量, 以適應更高的心臟工作需求. 但老年人的大動脈與冠狀動脈的內皮細胞的擴張能力會有明顯的減少.老化與血管功能的改變●The associated susceptibility to myocardial ischemia due to insufficient afterload reduction and insufficient vasodilation is increased in elderly.●這些現象會增加心肌缺血的可能性, 因為老年人的後負荷(由於血管的阻力增加)無法明顯的減少與血管無法足夠的擴張.運動有助老年人的心舒血管功能失常●規律的有氧運動可以減低老年人的動脈血管硬化.●由研究的推論, 沒有訓練心臟與老化較易導致典型的心舒舒張功能失常.●比較63歲有從事耐力運動與同年齡沒有運動的老年人, 發現有運動者的心輸出量較多, 雖然最大心跳率相同. 於安靜至衰竭運動時, 有運動者的心血管阻力明顯的較低.●這種‘年輕的血管阻力保留效果preservation of youthful vascular resistance ’是否有訓練的婦女出現, 還有待研究.老年人的血管功能●老年人補償性的血壓與心跳反應機轉通常都會緩慢或不足.●這些改變說明許多老年人在日常生活中較易暈倒, 像起床, 到廁所途中.●減少血液量也會容易下降血壓, 導致老年人的暈眩或跌倒, 像下痢, 減少水分攝取, 在熱的環境下.高血壓和血壓的調解●大約有五千萬的美國人有高血壓.●這與年齡和種族有關.●高血壓不但是冠狀動脈, 也是中風,充血性心臟病, 腎臟病與周邊血管疾病的危險因素.●心縮壓比心舒壓較能預測心臟病與中風疾病.●藥物, 運動, 壓力控制與生活方式的改變有助於血壓的控制.高血壓控制●Awareness, treatment, and control of hypertension have increased in the past decade in response to major public campaigns and many new drugs choices. However, good control is achieved in only a minority of patients with chronic hypertension.高血壓控制方法●如體重過重要減重.●攝取高水果與蔬菜的食物. 吃少脂肪, 飽和脂肪,鹽和膽固醇食物.●增加身體活動機會.為何老年人心臟病與高血壓這樣普遍?●這與●一, 年齡有關的循環與心臟系統改變,●二, 容易缺氧(susceptibility to ischemia)有關.年齡有關的循環與心臟系統改變●動脈硬化與心肌僵硬,鈣處理功能失常的聯合效果.●於年輕人, 大部分的心室舒張充血於心舒期早期就開始, 血液直接由心房進入心室, 心室放鬆與擴大. 但是老年人的心室放鬆通常較慢, 有時不完全, 這時心室變的僵硬, 也無法完全擴張, 因為●心室的肥大與纖維化.年齡有關的循環與心臟系統改變●心臟節奏器(pacemaker)的細胞隨著年齡的增加而逐漸減少.●在心臟的神經傳導通道與竇房結的纖維化逐漸增加. 因此, 老年人較易有心房與心室的心律不整現象.●漸進的心房擴張與心室肥大會隨著年齡的增加心律不整的機率.年齡有關的循環與心臟系統改變●神經賀爾蒙的改變: 逐漸減少腎腺素(beta adrenergic)的作用. 最大心跳率減少, 心室最大心縮末期的血液量增加, 血管的擴張能力逐漸減少, 減少每分心輸出量.●因此, 即使有好的健康史, 或沒有心血管疾病的危險因素, 年齡本身就是一種危險因素.容易缺氧(susceptibility to ischemia)●Ischemia means a relative lack of blood supply for the metabolic needs of the cells.●由於血管與心肌的改變, 使老年人更容易有心臟缺氧的現象.●(以下是期中考的翻譯內容)心臟缺氧通常認為是動脈被阻斷,而使血液無法足夠的供應心臟細胞所需. 但是, 缺氧也在代謝需求高於供應(最大血液所能供應動脈)的情況下發生.容易缺氧(susceptibility to ischemia)●與年齡有關的心肌與血管改變, 使老年人容易有氧氣不足的現象, 或是血液供需不配合的情形.●老年人僵硬的冠狀動脈限制擴張的能力,會減少冠狀動脈的潛在血流量, 但也增加代謝的需求. 此外, 主動脈與主要的動脈也因老化而僵化, 這會產生較高的後負荷壓力(afterload), 所以, 心臟輸送血液代謝的需求量, 隨著年齡也顯著的增加.容易缺氧(susceptibility to ischemia)●與老化有關的血管內皮細胞的改變(不規則表面粗造), 使老年人較易有粥狀血管症狀的現象.●在典型的老化與冠狀動脈疾病之間的連續階段,可以看到老化的冠狀動脈較易形成血管阻斷, 除了老化增加代謝的需求, 與易導致需求性的缺血傷害外, 老年人的最大血液量供應也會普遍減少, 進而惡化供需的不平衡.容易缺氧(susceptibility to ischemia)●老年人的心臟較易肥大, 這使血液較不易由表層冠狀動脈血管流至心肌內層肌肉. 血流的程度會受舒張期心壁厚度的影響. 如心肌因為肥大, 則血液要流較長的距離到所需的心肌.●在心室肥大時, 年輕人有較多的微血管增生, 以維持足夠血液量, 而老年人的微血管增生較少.●老年人的心舒期放鬆時間的延遲, 也是缺血的一個原因. 舒張期血液開始輸送, 但如心肌僵硬無法完全放鬆, 則會干擾血液的輸送.心臟疾病●冠狀動脈疾病(coronary artery disease)●先天性心臟病(congenital heart disease)●心肌疾病(cardiomyopathy)●充血性心臟衰竭(congestive heart failure)冠狀動脈疾病●冠狀動脈硬化隨著年齡的增長而越嚴重.●平均男性比女性早十五年罹患, 一直到女性停經後, 女性才較易罹患此症.●到七十五歲時, 兩性的罹患率約相同.●心絞痛angina pectoris( 胸部不舒服, 心悸(palpitation))是10%老人都有的症狀, 也是冠狀動脈疾病的第一個臨床症狀.天性心臟病(congenital heart disease)●有些心臟病是生下來的疾病缺陷, 但這並不會妨礙老年人的存活.●典型的臨床是心天性心肌障礙(損壞), 瓣膜疾病等.心肌疾病(cardiomyopathy)●心肌疾病是定義為沒有明顯病因的一般性心臟不正常.●一般的心臟不正常, 通常會伴隨高血壓, 瓣膜不正常, 或冠狀動脈疾病.●有三種主要心室功能不正常的類型, 一為擴大或充血性的心肌不正常(dilated or congestive cardiomyopathy),特徵為心臟收縮功能障礙,心室(chambers)的擴大,增加肌肉質量而沒有明顯的增加心室壁(wall)厚度.心室功能不正常●Hypertropic cardiomyopathy. 肥大的心肌不正常. 特徵為正常或較小的左心室體積(chamber size),但增加厚度增加. 過多的心縮博出量, 而障礙影響心舒期的血液流量.●Restrictive infiltrative pathology限制性的浸潤(如脂肪或細胞侵潤)病症. 心肌因為侵潤性病症而衍生而變的堅硬, 心收縮功能障礙, 而主動脈於後期會擴張.充血性心臟衰竭congestive heart failure(CHF)●充血性心臟衰竭, 於美國是心臟病診斷中, 唯一逐漸增加其罹患率的症狀, 因為高血壓和缺血有很高的存活率, 而且壽命也逐漸延長.●由到1979-1995年, CHF增加115.7%.●CHF是老年人最常見急性送醫的症狀. 超過65歲者死亡的原因, CHF 占40%以上.●如診斷為CHF, 其突然死亡(sudden death)的比率比一般人高出6-9倍.充血性心臟衰竭congestive heart failure(CHF)●CHF的臨床症狀為無法忍受運動, 明顯的疲倦與稍微運動就呼吸困難(dyspnea).●CHF 可能是由於心縮或心舒功能不佳, 或者是兩者的功能不佳所致, 而引起心室舒張末期血壓的上升.●50-60%CHF老年人有正常或稍低的收縮功能, 其他的CHF是舒張功能障礙, 會被誤導是收縮功能障礙, 而被建議使用高劑量的利尿劑或毛地黃(digitalis,強心劑) .充血性心臟衰竭congestive heart failure(CHF)●CHF與冠狀動脈疾病不同, CHF死亡的患者, 於解剖時並沒有發現有冠狀動脈疾病的症狀.●高血壓是老年人罹患CHF的普遍原因, 在高血壓心臟病變末期心收縮的功能通常會惡化.●當老年人的心臟收縮功能退化後, CHF會慢慢的形成.●由於心輸出量減少和週邊的肌肉功能減低, 慢慢的運動忍受性也變差與虛弱.CHF●在大部分CHF老年人的周邊肌肉功能會因靜態的生活方式而變差.●CHF老年人也漸漸有周邊液體堆積與氧不足的現象.●老年人的心臟病發生的因素很少是單獨的. 像老年人的腎臟腎小元(nephrons)較少, 腎臟的血流量減少與過濾率減少. 因此, 老年人較無法去動員血管內與血管外的液體, 這會惡化充血性的心臟衰竭. CHF●週邊的骨骼肌肉功能不正常,在CHF患者的運動不能忍受性中明顯的表現出來, 而其臨床症狀的預測性比中樞的血液變項還準確, 像心博出後的殘留比率.●而週邊肌肉的不正常包刮肌肉病變, 像優先性的流失第一型肌纖維(慢收肌,有氧性), 減少氧化酵素能力,綠線體密度的減少, 活動時提早運用糖酵解通路產生能量, 減少肌力, 肌耐力與動力和整體的運動忍受性.CHF●CHF選擇性的流失第一類型肌纖維, 與一般老化和不使用而流失的第二類型肌纖維不相同, 或許有不同的病理機轉存在.●CHF與慢性提升免疫激素cytokine有關, 包刮tumor necrosis factor (TNF), interlukine-1 and –6(IL-1 and IL-6). 這些免疫激素和肌肉的流失與血管收縮有關. TNF與減低血流量到週邊, 與減少血管擴張有關. 心臟病, 充血性心臟衰竭與中風的預防●一般性考量.●高血壓與相關的心臟肥大可能被預防, 許多個案也可以藉著適度運動,生活方式與飲食習慣的改變, 以及藥物治療而復原.冠狀動脈疾病與有氧運動●運動與冠狀動脈疾病的研究很多. 對於心血管系統與周邊的肌肉系統皆有許多的好處.●好處包刮降低血壓, 減少體脂肪與內臟脂肪,減少纖維蛋白原(fibrinogen), 減低心絞痛的頻率與嚴重度,減低死亡率, 減少使用藥物, 較易戒煙或養成好的飲食習慣, 改善有氧適能, 改善胰島素的敏感性, 改善血脂肪, 改善心情,自尊與生活品質,增加微血管密度, 增加有氧酵素能力,預防心血管栓塞.冠狀動脈疾病與重量訓練●好處●降低血壓, 減低體脂肪與內臟脂肪, 減低心絞痛與心律不整的頻率,改善有氧適能, 改善胰島素的敏感性, 改善血脂肪, 改善心情,自尊與生活品質, 增加肌力與肌耐力.充血性心臟衰竭(CHF)與運動●Patients with CHF due to left ventricular systolic dysfunction (I.e., an ejection fraction less than 35 to 40%) should be given a trial of angiotensin-converting enzyme(ACE) inhibitors unless specific contraindication exist.充血性心臟衰竭(CHF)與有氧運動●有氧運動對於中樞的適應無效果, 但對於周邊適應則有效果.●有氧運動對於CHF的效果如下:●減低交感神經作用; 改善身體功能; 改善心跳的變異性(variability);改善生活品質; 改善有氧適能;●增加baroreceptor的敏感性; 增加微血管的密度; 增加綠線體的密度; 增加肌耐力; 增加有氧酵素的能力; 增加血管擴張的能力.充血性心臟衰竭(CHF)與運動注意事項●CHF的老年人的運動忍受性較差, 因此運動時要小心.●有氧運動無法明顯改善肌肉萎縮.●有效有氧運動會增加心跳率與心肌氧的需求量, 減低舒張充血時間, 可能開始時較不易忍受. 而訓練後則較會適應運動.●肌肉適能很重要, 因此要考慮運動訓練的特殊性, 即使用重量訓練來改善骨骼肌肉系統的適應.充血性心臟衰竭(CHF)與重量訓練●好處●增加有氧適能●增加骨質密度●增加肌肉質量●增加肌力與肌耐力.●增加有氧酵素能力●增加功能狀況的相關測驗Health promotion for heart disease and hypertension●Between 1972 and 1992 the coronary heart disease death rate declined about 49% and stroke death rate declined about 58%.●Prevention—lifestyle improvements and better control of the risk factors for cardiovascular disease—have been a major factor in these declines according to the Department of Health and Human Service.Health promotion●Physically inactive people are almost twice as likely to develop coronary heart disease as people who engage in regular physical activity.●Physical inactivity is far more prevalent than any one of these other risk factors, and therefore the public health impact of changing physical activity levels in a substantial portion of the at risk population would be enormous.Design a Health promotion program for heart disease and hypertension●Include physical activity, and exercise, proper nutrition, reduced use of tobacco and alcohol, and efforts at improving mental health and reducing adverse effects of stress and mental disorders.Design a Health promotion program for heart disease and hypertension●Physical activity increase healthful lifespan. It is critical for maintainingfunctional independence and quality of life.●Nutrition and dietary habits.●Use of tobacco is the most important single preventable cause of death indeveloped countries around the world.Alcohol: alcohol excess is associated with well-know health problems and diseases.。