COC与女性生殖健康-避孕方法选用医学标准解读
流产后即时使用避孕方法
人工流产后避孕方法的选择
人工流产的方式和情况 负压吸宫术后（无并发症）
IUC（IUS IUD） 药物流产后 负压吸宫术后存在或可疑并发症
损伤 出血 感染 口服避孕药
生育计划
• 近期有生育计划
口服避孕药 避孕针 避孕套等
• 近期无生育计划（≥2年）
宫内避孕（IUD IUS） 绝育 皮下埋植 避孕针等
10
1 0.1
年
RR
4
0.44
8
0.33
12 0.28
CASH, 1987 Levi et al, 1991 Stanford et al, 1993 Hulka et al, 1982 Kaufman et al, 1980 Weiss et al, 1980
相对危险度
0.01 0
2 4 6 8 10 12
0.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 使用口服避孕药的年数
Grimes DA et al, eds. Modern Contraception: Updates from The Contraception Report. Emron, 1997.
随服药时间的延长子宫内膜癌发生的风险降低
激素避孕方法与不同癌症的发生率
口服避孕药不增加乳腺癌的风险
口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响 服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的
可能性无差别 乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关 有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危
险增加相关，年轻时开始口服避孕药与乳腺癌 增加不相关
短效复方口服避孕药（COC）
1. 正确认识COC 2. 流产后即时使用COC的可行性和优势 3. COC对今后生育能力的影响
复方口服避孕药(COC)在稽留流产术后患者中的应用 课题申请书
区妇女儿童发展研究课题申请书课题名称：复方口服避孕药(COC)在稽留流产术后患者中的应用课题申请人：申请人所在单位：市区妇幼保健院填表日期：2016.3.18申请者的承诺：我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。
如获准立项，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守区妇女儿童工作委员会的相关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果。
区妇女儿童工作委员会有权使用本表所有数据和资料。
申请人（签章）2016年3 月18日一、课题承担人员信息二、课题设计方案内容：1.本课题国内外研究现状述评及研究意义。
2．研究的主要内容、基本思路和方法、重点难点、主要观点及创新之处。
限4000字以内。
稽留流产是指胎儿或胚胎死亡后未自然排出而滞留在子宫内的一种病症[1]。
稽留流产发病率在最近几年内呈逐步上升趋势,严重威胁到产妇身心健康以及家庭稳定，因此需谨慎对待。
尤其二孩政策放开，高龄孕妇增加，据报道，年龄在30岁以上稽留流产的发生率明显高于30岁以下的患者，流产次数在2次以上的稽留流产率明显高于流产1次的患者[2]。
出现这种现象的原因可能是卵子随着年龄的增长开始出现退化[3]，染色体出现畸变的概率增加。
在临床上，稽留流产由于胚胎或胎儿死亡后组织坏死机化，与子宫壁紧密粘连，不易完全剥离，可造成刮宫困难，术后易致组织物残留、子宫内膜受损及再生障碍、宫腔粘连等并发症。
稽留流产清宫术后并发感染可进一步加重内膜损伤，累及输卵管导致阻塞，引起不孕。
据报道人工流产妇女生殖道感染比例高于非人工流产妇女[4]。
国内的研究数据显示，约10%的人工流产女性并发PID。
生殖道感染性疾病会降低妇女的生活质量,并可能引起异位妊娠、不孕等远期健康危害。
生殖道感染史为未育妇女异位妊娠的主要危险因素之一[5]。
流产后女性的生育能力很快就能恢复。
因短期内连续流产对身体伤害极大，甚至可能导致不孕，稽留流产患者术后性生活时，一定时期内要采取避孕措施，避免再次怀孕。
【每周一课】NO.53刘淑娟教授：复方口服避孕药（COC）的非避孕临床应用
【每周一课】NO.53刘淑娟教授：复方口服避孕药（COC）的非避孕临床应用本期主讲刘淑娟，医学博士，2011年-2013年于牛津大学John Radicliff 医院博士后。
西妇产科副主任医师、副教授，科室副主任。
现任中华医学会妇科肿瘤分会青年委员，陕西省抗癌协会宫颈癌防治专业委员会副主任委员、全军妇产科学专业委员会青年委员、全军妇产科专业委员会妇瘤学组委员，全军计划生育优生优育委员会委员，西安市医学会妇科分会常委，“AUB临床规范化管理项目”全国专家讲师团讲师。
主持国家自然科学基金2项，参与多项国科金等科研课题9项，发表30余篇论文，其中SCI论文8篇。
以第一/通讯作者发表6篇SCI 文章，单篇最高影响因子9.28。
参编牛津大学出版社英文教科书《Textbook of oncology》第三版两个章节的编写。
副主编及参编国内著作4部。
获陕西省科技进步二等奖1项，军队医疗成果三等奖一项。
温馨提示：视频较大，建议在WIFI环境下观看！本期课程摘要激素避孕是20世纪最被低估其益处的发明之一”，复方口服避孕药（COC）除了发明之初的避孕作用之外，在妇科领域的多种疾病中都得到了广泛的应用，如异常子宫出血（AUB）、子宫内膜异位症及相关疼痛、多囊卵巢综合征（PCOS）、痤疮、多毛、痛经、子宫内膜息肉、经前期紧张综合征（PMS）、闭经、宫外孕、促排卵前激素预处理、卵巢功能性囊肿等。
正确使用COC均能使患者得到不同程度的临床获益。
需要强调的是合理正确使用COC使获益大于风险必须建立在对COC全面了解的基础之上。
一、COC的避孕作用（一）COC的避孕机制COC是由高效雌孕激素组成的复方制剂，两者通过抑制排卵、改变宫颈粘液性状及改变子宫内膜形态来起到避孕作用。
（二）COC的研发趋势研发目标是在保证有效性、安全性基础上，逐步提高耐受性和增加额外的健康益处，策略主要包括降低雌激素剂量，使用天然雌激素；开发新型孕激素；改变给药方案，缩短无激素间隔期；改变剂型等。
复方口服避孕药(COC)对人工流产后女性的保护相关性研究
复方口服避孕药（COC）对人工流产后女性的保护相关性研究作者：考其霞刘晓莉来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第06期【摘要】目的：探讨复方口服避孕药（COC）对人工流产后阴道出血量、出血时间、月经恢复、避孕效果的影响。
方法：280例人工流产分为两组COC组130例人工流产后服用COC和抗生素及益母草胶囊或慈航胶囊和对照组150例人工流产后仅服用抗生素及益母草胶囊或慈航胶囊。
结果：COC组阴道流血量和出血时间均少于对照组两组比较有显著性差异（P【关键词】人工流产；复方口服避孕药；保护【中图分类号】R169 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0138-02中国目前人工流产形势不容乐观，尤其是重复流产更严重威胁女性生殖健康。
如何避免重复性流产，保护女性生殖健康是当今医学界非常关注的问题。
人工流产次数越多其并发症及后遗症发生率就越高。
短期来看，流产术中风险和术后并发症上升，如果做人工流产≥3次，并发症的发生率高达34.6%。
从远期来看，生育能力会受到损害，有流产史的再孕流产率是无流产史的2.5倍。
重复流产者的再孕早产率是一次人流者的5.44倍。
胎盘异常的比例为44.2%[1][2]。
重复流产再孕后胎盘异常率、围产儿异常及死亡率、产前或产后出血率均有所升高。
据统计北京重复流产率55.2%，上海为44.19%[3]。
而对于小城市及乡村居民来说，重复流产率更高，而且近年趋于年轻化。
主要因素是两性知识普及不到位，女性自我保护意识薄弱、重男轻女封建思想依然存在，以及当今社会不良风气的影响等等。
降低重复流产率的最有效的途径是开展流产后的计划生育服务，即流产后立即落实常规有效的避孕方法。
我们对于流产后采用复方口服避孕药、宫内节育器、避孕套等避孕方法对女性的保护，避免重复流产做了大量的临床观察，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 我们对近2年来在我院门诊选择人工流产的18-38岁停经70天以内宫内妊娠、无口服避孕药禁忌症无人工流产禁忌症并发症、月经规律的健康女性280例流产后随机分成COC避孕组和对照组（工具、宫内节育器（IUD）等避孕），其中COC组130例，年龄18-37岁，平均年龄26.7岁，未采用任何避孕方式者占75.7%，末次妊娠行人工流产者占74.3%，半年内重复流产者占17.14%；对照组150例，年龄18-35岁，平均年龄27.1岁，未采用任何避孕方式者占64.1%，末次妊娠行人工流产者占57.5%，半年内重复流产者占29.5%。
避孕药选择与在妇科的治疗
第三代为地索高诺酮、孕二烯酮和诺孕酯
第四代短效口服避孕药含最新型孕激素屈螺酮，与传统孕
激素结构不同的激素
避孕药
有女性口服避孕药、外用避孕药和男性口服避孕药 一般指口服避孕药，实际生活中，以女性采用口服避孕药比较多见 按其组成成分：分为以雌激素为主或以孕激素为主的两大类 按其作用时间：可分为短效、长效、速效、紧急类
子宫内膜息肉
少数会有不典型增生或恶变
大多数息肉的切除是通过宫腔镜进行或宫腔镜引 导下的刮宫，而不是传统的刮宫
预防复发
子宫腺肌症
以异位内膜腺体和间质存在于子宫肌
层中为特征 高发于40-50岁妇女，约60%患者主诉 有子宫异常出血，主要是月经量过多 痛经是肌腺症妇女的另一个常见症状 ，约25%的患者 发生率约为5%-70%
4-6 天
30 ml
小于2天或大于7 天 多，少
Speroff and Fritz Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 2005
Fraser IS, et al Hum Reprod/Fertil Steril 2007
常见子宫异常出血的原因
PI=0.8~1.5
PI=0.1
永久避孕法
PI=0.15
避孕方式
安全套
适用人群
没有固定性伴侣者或可能同时有多个性伴侣者
紧急避孕药 无保护性行为或避孕失败后的一种补救措施 常规口服避 单独的固定性伴侣；不固定性伴侣需与育的妇女 结扎 有孩子的夫妇，且夫妇双方志愿要求行绝育手术
通过雌/孕激素复合避 孕药的“长周期”方 案，达到闭经，可获 得抑制作用 并不是去除子宫内膜 异位病灶 对于子宫内膜异位症可 长期周期性应用避孕药， 达英-35，优思明 （美国妇产科指导手册）
循证使用常用激素避孕方法PPT课件
12
盆腔结核
4
3
同CuIUD
13
子宫内膜癌
4
2
注：IUS的禁忌症请同时参考说明书中的禁忌症
*IUS相对禁忌情况（WHO 3级） 0 2 PA R T. LNG-IUS的介绍-IUS选用的医学标准（4级、3级）
情况
开始 续用 备注
1
产后即时和48小时内，哺乳
3
3
2
产后48小时至4周内
同CuIUD
3
急性深静脉血栓/肺栓塞
2001年《新英格兰医学杂志》一项样本量1895人的研究显 示：Cu-IUD不增加输卵管阻塞性继发不孕风险1
在美国和肯尼亚的两个大规模随机对照研究显示：“放置宫内节育器后常规使用抗生素与盆腔感染的 发生与否没有关系”2.
一项长达5年的随机对照研究显示：LNG-IUS组发生盆腔炎的几率显著低于Cu-IUD组，而 Cu-IUD组盆腔炎的发生率与普通女性相似，提示LNG-IUS可以降低盆腔炎发生风险3
0 2 P A R T . LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？
*宫内节育器常见误解
影响IUCs在年轻未育女性中应 用的普及
IUCs是使用最普遍，性价比最高的长效可逆避孕方式。但由于一些对IUCs的 误解，导致IUCs在最容易遭受意外怀孕伤害的年轻未育女性中的使用率较低
医生的常见误解主要有以下
意外怀孕对女性的经济、社会、心理和身体等各方面均会产生负面影响1，2
• 新的医学研究表明现代宫内节育装置（Tcu-380 和 LNG-IUS）更加安全
• 国际专家开始普遍认可“年轻女性可更多使用长效可逆避孕方式（LARC）是降低意外怀孕的最 佳策略”3
从2009年开始，美国将“提高各年龄段女性使用LARC的比例”作为全国公共卫生工作的重点4
复方口服避孕药(coc)的获益与风险
COC与心肌梗塞
• WHO：无论任何年龄女性，只要不吸烟、血压正 常、无糖尿病，服用COC不增加心肌梗塞风险。
• 无危险因素（高血压、吸烟）的女性，不增加其风 险。
• 吸烟是最重要的独立危险因素, 具有协同作用。
Contraceptive Technology.20th Edition.2011
吸烟和年龄是健康女性更须关注的心血管危险因素
•
对不吸烟、无高血压或糖尿 病的女性，COC不增加心血 • 管疾病或卒中的风险 1
发生VTE风险罕见，且远低 • 于妊娠/分娩期间风险 1
存在多种心血管危险因素者 ：3-4级
VTE：家族史2级，现患4级
COC影响生育？
COC不影响生育，停药即可妊 娠2
• 妊娠期间偶然使用对妇女、妊 娠过程或胎儿没有已知危害
3倍
30
非使用者
25
COC使用者
每10万妇女年发生率
20
15
2倍
10
2倍
5 极罕见
0
非吸烟者
吸烟者
非吸烟者
吸烟者
< 35 岁
≥ 35 岁
Sherif K. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(Pt 2):S343-S348.
危险因素越多，VTE风险越高
基于EURAS研究
3 种危险因素并存
WHO 关于避孕方法适用范围的使用分级
➢ 1 级：使用这种避孕方法没有任何限制 ➢ 2 级：使用这种避孕方法的益处大于风险 ➢ 3 级：使用这种避孕方法风险大于的益处 ➢ 4 级：使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险
• Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009
COC在临床的应用概述
止血：孕激素内膜脱落法
适于任何年龄
1.黄体酮20 mg /日 X 3-5天，加用TP 50-100 mg /日
，以减少撤药性出血量。
2.地屈孕酮 10—20mg /日X 7-10天
3.甲羟孕酮 8-10mg /日 X 7-10天 4.炔诺酮 5mg /日 X 7-10天 5.甲地孕酮 8 mg /日X 7-10天
优思明的应用
优思明 1-2粒 q12h-q8h， 止血后递减至1粒q.d.
连服21天停药，撤退月经
于停药第7天 开始下一周期服药， 连服2-3个周期
甾体激素避孕药的禁忌证
严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用
如高血压、冠心、静脉栓塞等
急、慢性肝炎或肾炎者 恶性肿瘤，癌前病变 内分泌疾病
现代COC中EE 剂量
第一代
COC中EE含量> 50微克 COC中EE含量为30-35微克 COC中EE含量为20-30微克
第二代 第三代
COC中炔雌醇剂量变化
ug
时间（年〕
目前国内COC种类
名称 紧急避孕药 雌激素 孕激素 左炔诺孕酮0.75mg
复方左炔诺孕酮
妈富隆 达英-35
EE30ug
EE30ug EE35ug
治疗功血和黄体功能不全
治疗PCOS和高雄激素血症
COC减少异位妊娠
Incidence Rate*
Per1000 woman-years. Franks, Sivin
COC避孕以外的益处
减少甲状腺疾病 改善脂溢、痤疮和多毛 改善类风湿性关节炎症状 防治内膜异位症和子宫腺肌病 防治PMS，减少中毒休克综合征 调整月经周期、防治痛经和月经过多 预防骨质丢失
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安全 受益
COC的总体健康风险低
对于健康且不吸烟的女性，服用COC的健康风险极低
意外死亡概率：
全部意外事故 交通事故 飞机失事 雷击
1 / 2900 1 / 5000 1 / 25000 1 / 200万
年龄<35岁、不吸烟的OC使用者
年龄>35岁、吸烟的OC使用者
1 / 166.7万
1 / 57800
COC引发癌症？
•
• •
不增加乳腺癌风险 1 5年内不增加宫颈癌风险
对不吸烟、无高血压或糖 尿病的女性，COC不增加 心血管疾病或卒中的风险
1
COC引发心血管 疾病？
•
• •
发生VTE风险罕见，且远 低于妊娠/分娩期间风险 1
COC影响生育？
COC不影响生育，停药即可妊 • 妊娠期间偶然使用对妇女、妊 娠2 娠过程或胎儿没有已知危害
实际孕产妇死亡
避孕需求得到满足后的预期孕产妇死亡
Page 5பைடு நூலகம்
• Bayer 4:3 Chart pool 2010 • June 2011
避孕 是减少非意愿妊娠、改 善女性生活质量的 关键所在
人类寻求避孕方法的足迹
非激素方法的可靠性欠佳
避孕方法 不避孕 男用避孕套 体外排精 安全期 杀精剂 阴道隔膜 使用第一年意外妊娠率(%)
国外调查显示： 多数女性甚至认为COC的健康风险高于妊娠导致的风险
Lebow MA. Obstet Gynecol. 1999;93:453-456. Copyright © 1989 by the New York Times Co. Reprinted by permission. Contraceptive Technology.20th Edition.2011.
COC-避孕节育技术的里程碑
• 1993年，口服避孕药被英国《经济学家》 杂志评为现代7大奇迹之一 – “激素避孕是20世纪最被低估其益处的发 明之一，它和抗生素/疫苗一样挽救了无数 生命！” – “赋予女性自主选择生活的权利，是女性 独立自主的里程碑”
The Economist, 1993.
中国育龄女性COC普及率远低于发达国家
复方口服避孕药（COC）诞生
•
1960年，第一片高剂量甾体激素口服避孕药 ENOVID在美国上市(含150µg雌激素) 。
•
•
1961年，德国先灵公司在澳大利亚和德国推出了 Anovlar，是欧洲市场上第一个口服避孕药。 在欧洲上市之初，妇女避孕尚不被法律和社会所接受 ，因而Anovlar最初是作为治疗“痛经”药物介绍给 广大欧洲妇女的，“避孕”被列为一项副作用。
育龄女性COC使用率
60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
52.6% 41.5% 28.0% 16.3%
1.2%
德国 法国 英国 美国 中国
数据来源：United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2011)
WHO指南： 排除“危险”因素，使用COC没有限制
月经初潮至40岁前
不吸烟
服用复方口服避孕药 没有任何限制
BMI指数正常
血压正常
非糖尿病
无使用禁忌症
WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009
风险 v.s. 获益
循证、个体化
Burkman R. Am J Obstet Gynecol. 2004.
COC是迄今研究最系统、使用最广泛的药物之一
非常有效 近100%避孕效果
安全、久经验证 50年积累大量临床研究证据 适合绝大多数育龄女性服用 迅速可逆: 70%使用者停药第一周期恢复排卵 90%使用者停药3个月内恢复排卵
有效
健康育龄女性长期 使用的“药”
安全 受益
COC作用机制
（-）
抑制LH-抑制排卵 宫颈粘液变稠 抑制子宫内膜
（-） （-）
孕激素（主） 雌激素（辅）
抑制FSH-协同抑制排卵
（-） （）
支持子宫内膜
WHO指南： 避孕效果非常可靠，续用率优于其它短效避孕方法
使用第一年非意愿妊娠%
避孕方法
正确并持续使用 不避孕 85 一般使用 85
0 –4 年 宫颈癌 乳腺癌
5–8 年 子宫内膜癌 卵巢癌
>8 年
服用时长
关于COC的悖论
• 悖论：获益 vs 使用率 – 避孕以外的众多获益 – 欧美国家与亚洲使用率的巨大差异 – 现代COC可带来众多益处，然而为什么使用率 仍很低？
人们对COC的常见误区
有效？
安全？ 获益？
• 低估 • 误解 • 不知
“危险”的COC？
50年间说明书中的“风险”被 不断丰富，远多于“益处” 媒体更偏爱负面报道
正确并持续使用 85 2 4 5 18 6
一般使用 85 15 27 25 29 16
避孕药之父
• Gregory Pincus是研究口 服避孕药的先驱。他被许 多人认为是真正的“避孕 药之父”。 • 20世纪50年代末，他在波 多黎各做了一项研究，首 次用雌、孕激素联合作为 避孕药，未发生一例妊娠。
广泛的非避孕健康益处
曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004: 2769
内容提要
激素与避孕
COC与女性生殖健康 正确使用COC
《避孕方法选用的医学标准》
• 世界卫生组织(WHO) 计划生育基石性技术指南
• 背景：一些国家现行实践仍建
立在未得到证实的理论性顾虑
或偏见的基础上 • 依据：最新的临床及流行病学
Trussell J. in Hatcher RA et al. Contraceptive Technology 19th Edition. New York, NY: Ardent Media, 2007, p36
前瞻性大型研究：COC可降低女性全因死亡率
英国皇家全科医学学会“口服避孕药前瞻性健康大型研究”
体重增加 乳房胀痛
► 长期安全性
• 癌症 • 心血管
头痛
情绪改变
• 生育与出生缺陷
COC显著降低子宫内膜癌和卵巢癌风险 不增加乳腺癌风险
癌症种类 Royal College of General Practitioner’s oral contraception study. 2007 (样本量>100万妇女年) RR (95% CI) Oxford Family Planning Association contraceptive Study. 2006 (样本量>50万妇女年) RR (95% CI)
COC与女性生殖健康
——WHO《避孕方法选用医学标准》解读
内容提要
激素与避孕
COC与女性生殖健康 正确使用COC
计划生育的重要性
• 美国CDC把计划生育列为了20世纪10项最重大 公共卫生措施之一1 • 避孕为实现8项千年发展目标做出卓越贡献2 • 1990-2005年间，因避孕措施的使用挽救了 100余万人的生命3
第一年末续用%
复方口服避孕药
男用避孕套
0.3
2
8
15
68%
53%
体外排精
安全期 杀精剂 阴道隔膜
4
5 18 6
27
25 29 16
43%
51% 42% 57%
COC还可高效预防异位妊娠
在所有避孕方法中，COC使用者的异位妊娠发生率最低，
可减少90%的风险，发生风险仅为0.005/1000妇女年1 COC的异位妊娠发生率比避孕套、阴道隔膜、带铜宫内节 育器、输卵管绝育的风险都低1
46112名女性，随访39年 曾服用COC-819175妇女年；从未服用COC-378000妇女年
结论：
曾服用COC女性的全因死亡率比从未服用过COC的女性低12% 绝对死亡数下降 52/10万 妇女年 曾服用COC女性因以下疾病所致死亡率显著降低：总体癌症，子宫 内膜癌，卵巢癌，大肠/直肠癌，缺血性心脏病，所有循环系统疾病
子宫内膜癌 卵巢癌
0.58 (0.42- 0.79) 0.54 (0.40-0.71)
？
0.3 (0.2-0.6) 0.5 (0.3-0.7) 4.2 (1.8-12.0) 1.0 (0.8-1.1) 0.7 (0.5-0.8)
Hannaford PC et al. BMJ 2007;335:651 Vessey M & Painter R. Br J Cancer 2006;95:385–9
COC常见安全性顾虑
► 副作用
不规则出血
体重增加 乳房胀痛
► 长期安全性
• 癌症 • 心血管
头痛
情绪改变
• 生育与出生缺陷
澄清误解与真相
误解
• •
真相 显著降低卵巢癌患病风险 显著降低子宫内膜癌患病 风险 1
• • • •
WHO指南适用建议 卵巢癌：1级 子宫内膜癌：1级 乳腺癌：家族史1级，未确诊2 级，现患4级 CIN或宫颈癌 存在多种心血管危险因素者： 3-4级 VTE：家族史2级，现患4级
例如：带铜IUD一旦带器妊娠，异位妊娠风险为2.9%8.9%，甚至显著高于正常人群（0.85%）2
1.阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志，2004，20（6）：326－327. 2.曹泽毅主编. 中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.
有效
健康育龄女性长期 使用的“药”