护理文书书写——体温单
护理文书书写规范
护理记录单填写说明
三、填写内容 （一）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。 （二）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接 在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单 位。
6、跌倒风险评估
（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏 内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充， 如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风 病史等。
7、疼痛评估
（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛 程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻 微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分： 比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9 分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状 或被动体位。)
住院期间放在护理病历夹内，出院后装 订并由科室保存3个月。
8、其他：
指在“住院患者首次护理评估单”中未被列 入，但与患者身体情况及疾病相关的内容， 如：张三、急救“120”护送入院不能自己 叙述病情者应在此栏目内注明具体情况
护理记录单填写说明
一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、 床号、住院病历号、入院日期、诊断。
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、 临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护 士填写执行时间并签全名。 6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上， 应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医 嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一 页填写医嘱。 7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历， 但应由医疗机构保存2年。
护理文书书写——体温单
护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。
如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。
手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。
例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。
4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
体温单底栏填写内容
体温单底栏填写内容体温单是记录患者体温变化的重要工具，而体温单底栏的填写内容更是至关重要，它直接关系到患者的治疗效果和病情的观察。
因此，正确填写体温单底栏内容对于医护人员来说是非常重要的。
下面我们就来详细介绍一下体温单底栏的填写内容。
首先，底栏中需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息对于医护人员来说是非常重要的，它可以帮助医护人员快速准确地找到患者的体温记录，以及进行病情观察和分析。
其次，底栏中需要填写体温的测量时间。
体温的测量时间应该尽量准确，通常建议每天定时测量，比如早晨、中午、晚上各测量一次。
这样可以更好地观察体温的变化规律，及时发现异常情况。
除了测量时间，底栏中还需要填写体温的具体数值。
体温的测量数值应该尽量准确，通常使用摄氏度进行记录。
在填写体温数值时，应该注意保留一位小数，比如37.5℃。
这样可以更准确地反映患者的体温变化情况。
此外，底栏中还需要填写患者的脉搏和呼吸情况。
脉搏和呼吸是患者生命体征的重要指标，对于评估患者的病情和治疗效果非常重要。
因此，医护人员需要认真记录患者的脉搏和呼吸情况，并及时报告医生。
最后，底栏中还需要填写医护人员的签名和日期。
医护人员的签名和日期是对体温记录的确认和认可，也是对患者治疗过程的一种监督和保障。
因此，医护人员需要在填写完体温单后及时签名并注明日期。
总之，正确填写体温单底栏内容对于患者的治疗和病情观察非常重要。
医护人员需要认真对待体温单的填写工作，确保填写内容的准确和完整。
只有这样，才能更好地帮助医生了解患者的病情，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
希望医护人员能够重视体温单底栏的填写内容，为患者的健康保驾护航。
护理文书书写—体温单.docx
护理文书（一）体温1.楣用黑、碳素墨水笔填写各目。
如有床、科，在原床或原科名称的右上角写清楚床∕科的名称。
2.住院日数患者住院日期，用黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一的第一日填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始填写月或年，写。
3.“手后日数” 手 ( 分娩 ) 后的日数，用色墨水笔填写。
手 ( 分娩 ) 当日日；手 ( 分娩 ) 后的次日手后第一日，填写“ 1”，依次填写至“ 14”日止。
若后日期已填好，而在 14 天内又行二次手，将第 1 次手天数作分母，第 2 次手天数作分子填写，第三次手以此推，每次手填 14 日止。
例如：1、（ 2）／2、 1 ／3 、 2 ／4⋯⋯ 12/14 、13、14。
4.“体温／脉搏”（1）在“ 40℃～ 42℃”之用色墨水笔在相内向格填写入院、入、分娩、出院、死亡。
除手、假不写具体外，其余均按 24 小制，精确到“分”，要与医一致，用中文写，入由入科室填写。
（2）“体温”的将每次得的体温，以笔制。
① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直温度以○表示，相两次温度用相。
②高采取降温措施30 分后体温，得的体温制在降温前体温的同一格内，若降温后体温下降，以“○”表示，并用虚与降温前体温相，下一次体温与降温前的体温相；体温无化在降温前温度外画“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以“○”表示，并用色虚与降温前的体温相，下一次体温与上升的体温相。
如患者高多次采取降温措施后仍持不降，或高病人体温＞ 42℃，或新入患者体温＞ 40℃，受体温空的限制，需将体温化在理中，其前后已制于体温的体温不相。
③体温不升，在 35℃ 画叉“×” ( 或点“●”、圈“○” ) 并与相温度相，在其叉下方画箭“↓”，度不超两个小格。
④体温若突然上升（≥ 1.5 ℃）或下降（≥ 2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ V”(Verified ，核实)。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
2023年护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
X X X医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制 编制日期 年月日文件接收部门 □总经理 □管 代 □行政部 □品质部 □物流部 □财务部 □业务部 □文件审核 审核日期 年月日文件批准 批准日期 年月日文件编号 受控状态 接收人员 发布日期 2023 年 01 月13日 ☑受控 □非受控 发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单) 年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分基本原则 1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。
(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。
(4分)20分现场查阅眉栏 1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。
(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。
(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。
(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。
若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。
(3分) 10分现场查阅。
护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。（3分）
3.尿量：
⑴记前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始填写，每天记录1次；（2分）
⑵小便符号：导尿以“c”表示；小便失禁以“*”表示。例如：“1500/c”表示导尿患者排尿量。（2分）
4.出入量：记前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（4分）
5.体重：以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重（入院时因病情不能测量体重时，用“卧床”表示），住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（2分）
30分
现场查阅
标准分：100分
得分：
18分
现场查阅
脉搏
心率
绘制
1.脉搏、心率符合：脉率用红点“●”表示，心率以红圈“○”表示。（1分）
2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。（2分）
3.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。（2分）
⑵如果医嘱开具的血压监测＜3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测＞3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。（3分）
8.“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验、管道引流量、基础代谢率等。（3分）
电子体温单的书写要求ppt
2 无；或卧床无法自行活动者（0分）
1 未使用此类药物；或卧床无法自行活动者（0分）
1 有（0分） 1 能听劝告或需求帮助（0分）
单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底疾病、复视（1分） 有活动功能障碍；需他人、辅助器协助（1分） 躁动不安、沮丧（1分） 如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁（1分） ≥65周岁（1分） 白天过半时间卧床，躯体活动不受限制（1分）；白天过半时间卧 床，躯体活动轻度受限制（2分）；白天过半时间卧床，躯体活动 严重受限制（3分）； 头晕（1分）；眩晕，头晕伴眩晕（2分）
体温单的绘制
• 一、眉栏：用蓝钢笔填写
• 二、40~42℃之间：用红钢笔填写
•
（以上为电子体温单自动生成）
体温单的绘制
三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度
① 每次测得的体温、脉率数值、疼痛评分在相应的坐标点 上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。
②每次测得的呼吸频率数值、血压、血氧饱和度填入体温 单相应位置。
• 大便次数出现红星代表该病人近三天无大便记录或者大便总次数为0 。
新病人（入院两天内及转科）每日两次, 连测2天 06:00，14:00
术后病人测量体温每日三次，连测3天 06:00，14:00，18:00
体温高于37.5℃以上病人测量体温每日三
次，
06:00，14:00，18:00，体温正常后
（小于37.5)测量体温每日二次，连测2天，14:00，18：
00
体温高于38.0℃以上病人测量体温每日四
次，
06:00， 10：00，14:00，18:00，
体温正常后（小于37.5)测量体温每日二次，连测2天，
14:00，18：00
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护理文书
（一）体温单
1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。
如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床/科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色墨水笔
填写。
手术（分娩）当日为术日；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“ 1”，依次填写至“ 14”日为止。
若术后日期已填好，而在14 天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14 日止。
例如：1、（2）/2、 1 /3 、2 /4……12/14、13、14。
4. “体温／脉搏”栏
（1）在“ 40C〜42C”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以•表示，腋下温度以x表示，直肠温度以O表示，相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30 分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“O”表示，并用
红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“O”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“O”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温〉42C，或新入患者体温〉40C，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35C线处画蓝叉“X”（或蓝点“•”、蓝
圈“O”）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“J”，长度不超过两个小格。
④体温若突然上升（＞ 1.5 C）或下降（＞2C）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ V” （Verified ，核实）。
⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35C线处用蓝笔划一“J”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。
同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。
如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在
“40C〜42C”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。
⑦新入院病人及手术后 3 天内连续测量体温 3 天，测满 3 次/ 日并正常后改为 1 次/ 日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。
若体温在37.2 C〜38.5 C之间者测量体温3次/日，体温〉38.5 C者测量体温4次/日，连续3天体温正常后改为1次/日。
体温〉39C的高热病人测量体温6次/日，直至体温持续正常3d后改为1次/日。
手术病人术前日晚8am和术日晨8am要测量体温。
5．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。
①脉搏符号：以红点“•”表示，心率用红“O”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“O”。
与肛温重叠时在蓝“O”内画红点“•”表示；与口温重叠
时在蓝“•”外画红“O”表示。
如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
④使用心脏起博器的病人，心率应以红“ H'表示，相邻两次心率用红线相连。
6. 体温单34C以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
7. “呼吸”栏
(1)在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。
相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
第 1 次呼吸应当记录在上方。
(2)应用机械通气的患者，记录时用“ R'表示，在“呼吸”项的相
应时间纵列内上下错开，不写次数。
8. “大便次数”栏
(1)新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午4pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。
( 2)无大便记“ 0”；人工肛门以“ ☆ ”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“ E”表示。
例如：“ 3/E”表示灌肠后大便3 次；“1/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E'表示灌肠2次后大便4次。
中药保留灌肠后排便不用“ E”表示。
9. “血压”栏
(1)填写实际测得的患者血压，以“ mmH”g 为单位，填写阿拉伯数字。
(2)新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。
手术前后应在相应栏内填写 1 次。
一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。
如医嘱要求血压测量日 3 次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。
(3)如为下肢血压应当标注于“血压(mmHg ”栏目外侧方。
10. “体重”栏
“体重”记录患者实测体重，以“ kg”为单位，填写阿拉伯数字。
新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅” 或“平车”；常规每周测量一次并记录。
病情危重或卧床不能测量者
应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。
11. 皮试结果栏
记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“( -)”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“( +)” 填写，并于体温单背面填写，“ +”用红墨水笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。
12. “特殊治疗”栏记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃
肠减压引流量、创
腔引流量等。
13. “总入量、总出量、引流量、尿量”记录
（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/ 引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。
如不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13 ；如满24小时则不需写时间。
（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
（3）导尿以“ C'表示，长期留置尿管以“ C+‘表示。
长期留置尿管尿量记录：量/ C+ / 时间（小时数），如：2800/ C+/20 。
14. 空格栏为机动栏, 如记录痰量、引流量、腰围值等。
15．页码
按顺序逐页填写阿拉伯数字。
16．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
17. 护理记录与体温单数字必须相符。
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