健康档案及soap
SOAP病历书写
病历发展简史
• 19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展， 扩展了医生的感官，从而病历 也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。
• “病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对 别人和后任负责。 ”
—— 张孝骞
病历的用途
（1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。 （2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。 （3）教育与培训。 （4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学究以及人群健康分析方法
• Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现 黄疸和胃肠胀气 （描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过 后感觉很热上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式 （疾病 诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物， 尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极 度神志不清，喊叫，痛苦恍惚。
SOAP
• SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan), 在ICPC基层医疗国 • 际分类中,用来组织结构化的社区医疗病历的一个准则。 • S表示主观信息,如症状; • O表示客观信息,如体征; • A表示诊断,评估; • P表示诊疗计划,如药物,手术。 • SOAP形式是大多数国家病历书写的程序。 • SOAP是全科医疗健康档案中广泛采用 以问题为导向的记录方法中核心部分的描述方
病历发展简史 • 宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医
写好全科SOAP病历,拉近医患距离
文/ 梁栋（广州市荔湾区南源街社区卫生服务中心全科医学部）
现在，随着国家重点发展全科医学，
全科SOAP病历的重要性日益彰显。
最近在
参与本区卫健局组织的培训中，笔者有幸聆
听了专家讲述全科SOAP病历的书写要点，
受益匪浅。
现将学习到的经验与体会分享给
基层的同仁，与大家共同探讨进步。
众所周知，大医院的专科医生往往
专注于诊疗自己专科的疾病，写病历重点
是疾病相关的症状、既往史、检查结果和
针对该疾病的治疗，如患者合并别的专科
6.建议患者多与家人沟通改善关系，
7.建议患者和家人参加社区公益讲座，多了解慢阻肺和糖尿病及其危害，树立正确的认识。
一旦患者出现病情加重且有致命危险时应立即送医院。
这样详尽的处理计划才是真正让居民少发病
综上所述，全科SOAP病历在改善医患关系，提高患者依从性，规范签约患者的管理，尽早发现和预防并发症，增加患者信任度和满意度方面具有重要的意义，。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
SOAP病历
与专科病历的区别
住院病历 体格检查 辅助检查
客观资料
全科诊疗记录 O：客观资料 医生诊疗获得的病人 资料，包括： 体检的体征 实验室检查 心理行为测量结果 患者的态度、行为等
性资料等
吸烟40年，15~20支/
天，不饮酒；平素喜食
咸菜；不喜运动。
家族史 父亲65岁时死于
卒中；母亲70岁时死于
肺部感染；妻女体健
近2个月，患者间断
个
夜间睡眠不好后，出现 轻度头部胀痛，枕部明
人
显，无放射痛，休息或
史
服用止痛药后可好转，
现 每次持续约3~4小时，不
影响日常生活。无发热、
既
鼻塞，不伴视物异常、 病
健康行为描述简单
主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病 历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。
健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖相关的所有方 面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油 量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解程度、心理 问题、家庭资源和社区资源等。
客观资料(Objective Data)
辅助检查
血常规未见异常；尿常规示，pH 5.5，蛋白弱阳性，未见红细胞及 白细胞；肝功能正常，肌酐（Scr） 76 μmol/L；眼底照相检查示，眼 底动脉节段性变细缩窄，反光增 强。
例子
随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相 关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外。需 描述有无继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁 骨下动脉和肾动脉血管杂音)，有无心衰症状(呼吸、 体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有无其 他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变 和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的 日期，以便确定下次检查时间。
SOAP病历模板
精神病
先天畸形
父亲:
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟:饮酒:锻炼:饮食
血型：A型
B型0
型
AB型
客观资料（O）身高：
cm体重：kg
胸围：
cm头围：cm
体温：
°C血压：/
mmHg
脉搏：/mi n
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻:
口腔：舌
牙齿咽扁桃体颈部气管血管甲状腺
淋巴结
胸部：
全科医疗健康档案（SOAPW历）
档案号：
身份证号：
建档日期：
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：年 月
日
出生地：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况:
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：
联系电话：
可提供照顾者姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
胸郭
孚L房
肺部
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统：
直肠：
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）:
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
最新soap病历模板
全科医疗健康档案（SOAP）档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm
看图写话“五步曲”
一、认真看图，培养观察力
看图写话，就是要用眼睛看，看是基础。
学会观察，养成良好的观察习惯。
观察是一个智力活动过程，观察是人们增长知识、的重要途径。
看图说话之前只有经过认真仔细地观察才能有理解，才会在大脑里形成印象。
首先看图要有顺序，或从上到下，从下到上；或从远到近，从近到远；或从左到右，从右到左：或从中间到四周。
对画面所表达的主要内容先有一个整体性的了
解。
再从画面中人物的形体、相貌、服饰等，弄清人物的性别、年龄、身份；从人物的表情、动作，推测人物的思想，以及他在干什么，想什么；还要观察周围环境，弄清事情发生在什么时候，什么地方等等。
使学生做到言之有序，使整幅图或多幅图画变成一个完整的、连贯的事物，使人物形象更加丰满逼真，故事情节更加曲折动人。
二、合理想象，培养想象力
一幅图联想到前前后后的几幅图由一个动作联想到前前后后的几个动作，看图想象也要力求百花齐放，学生创新思维，进行大胆想象，想别人还没有想到的，说别人还没有说过的。
正所谓“一花独放不是春，百花齐放春满园。
”
三、看图说话，培养口头表达能力
四、看图写话，培养书面表达能力
“时间、地点、人物，干什么”就行了。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
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理能力自我评估 3
中度依赖（9～18 分)
4 不能自理（≥19 分）
*
老年人 1 粗筛阴性
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
Kg/m2 □ □
□ □
26
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
防护措施 1 无 2 有
化学物质
防护措施 1 无 2 有
其他
防护措施 1 无 2 有
□/□/□/□ □ □ □ □ □
27
口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿(假牙)
脏
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
器
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
• "采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
二、健康档案管理服务
——服务对象
辖区内常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民
9
服务对象
主要分为两大类 ——社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康 体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。 ——重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇 、老年人、慢性病患者等人群为重点 。
• 是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计 划，进行卫生服务效果、效益评价的依据
一、居民健康档案的概述
——建档的目的
• 为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高 工作效率和资源利用效率
• 满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育 、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求
一、居民健康档案的概述 ——目前存在的不足
案
电子健 康档案 数据库 （档案
袋）
填写档案封 面
核查 归档 保存
发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）
居民健康档案的使用和维护
核查填写内容的 完整性、准确性
必要时更新个 人基本信息
一般人群 就诊者
询问病情，并 填写接诊记录
复
诊
调
或
取 档
随
案
访
重 点 管 理 人 群
0～ 6～ 儿童
孕产妇
老年人
慢性病患 者
求的相关服务记录的健康档案。
18
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□□□□□□
居民健康档案
姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话：
乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称：
建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期：
年月日
编码统一为17位，第一段为6位数 字，表示县及县以上的行政区划，统 一使用《中华人民共和国行政区划代 码》（GB2260）；
健康
立
即时
档案
建档
入户服务等
携带相关材料 做好建档准备
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
否
发放健康
档案信息
卡（医疗
保健卡）
责任人员
调取并携
更新
是
带受访者
档案
健康档案 入户服务
内容
16
服务流程——档案管理流程图
居民健康档案的建立
填写个人基 本信息表
填写健康体
建
检表
立
健
康
填写各相关
档
服务记录表
□
体育锻炼 每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
□
吸烟情况 日吸烟量
平均
支
开始吸烟年龄
岁 戒烟年龄
岁
生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量 平均
建档居民的身份证号作为统一的 身份识别码，为在信息平台下实现资 源共享奠定基础。
19
姓名：
个人基本信息表
编号□□□-□□□□□
性别
身份证号 本人电话 常住类型 血型 文化程度
职业
婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □
出生 日期
□□□□ □□ □□
23
个人基本信息表
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否 患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具 体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。 可以多选。
12．生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选 择此项。
24
健康体检表
健康体检包括： 一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等
健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
工作单位
联系人姓名
联系人 电话
1 户籍 2 非户籍
□
民族
1 汉族 2 少数民族
□
1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□
1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
左侧 血压
右侧
/
mmHg
/
mmHg
身高
cm
体重
kg
体质指数
腰围
cm
一
（BMI）
般
老年人健康状态 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
状
自我评估*
况
老年人生活自 1 可自理（0～3 分）
2 轻度依赖（4～8 分）
第二段为3位数字，表示乡镇(街 道)，按照国家标准《县以下行政区 划代码编码规则》（GB/T10114-2003） 编制；
第三段为3位数字，表示村民委员 会或居民委员会，根据当地有关部门 确定的编码规则进行编制；
第四段为5位数字，表示居民个人 序号，由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时， 必须填写居民健康档案编号，但只需 填写后8位编码。
一、居民健康档案的概述
——建档的目的
• 建立社区居民健康档案，能够了解社区 居民的健康状况；
• 掌握社区居民主要健康问题和流行病学 特征；
• 为筛选高危人群，开展疾病管理，采取 针对性预防措施奠定基础。
4
一、居民健康档案的概述
——建档的目的
• 通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健 康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系 提供理论依据
个人
姓名、性别等基础信息
基本 信息
和既往史、家族史等基本健康信息
一般健康检查生活方式、健康状况
居 民
健康 体检
疾病用药情况、健康评估等
健 康
重点人
0-6岁儿童孕产妇、老年人 慢性病和重性精神等重点人群的
档 案
群健康
健康管理记录
管理记录
内
容
其他
包括上述记录之外的其他接诊、
医疗卫生 转诊、会诊记录等
服务记录
二、健康档案管理服务 ——建档要求
科学性 完整性
按医学科学通用规范记录图表、文字、计 量单位
各种资料必须齐全，所记录的内容必须 完整
真实性
如实地记载、不因某种需要而 任意改变、具有法律效力
二、健康档案管理服务 ——建档要求
实用性
设计科学合理，记录格式要简洁 明了条理清晰查找方便
பைடு நூலகம்
连续性
每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性
基本公共卫生服务项目之
健康档案及全科病历 管理服务规范
一、居民健康档案的概述 ——定义
以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过 程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管 理需要建立的健康信息资源库。
2
包涵四个要素
贯穿整个
以个人
生命过程
健康
为核心
出生
涵盖各种
信息多渠道
健康相关因素 动态收集
死亡
3
商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有
关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员
□
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
□
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
□/□/□
1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
□/□/□/□
1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线
□/□/□
20
个人基本信息表
填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果 居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）