表家庭健康档案记录表
居民健康档案(信息采集用表)
居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
儿童健康档案填写
儿童健康档案填写模板附件1新生儿家庭访视记录表姓名：xxx 编号□□□－□□□□□填表说明：1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
若不是以新生儿的身份纳入管理，则填写该表至“出生情况”一栏后，按照对应月龄填写其他的检查记录表。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20080101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无。
7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
8.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若进行了其他遗传代谢病检查，将筛查的疾病名称填入。
可多选。
9. 喂养方式：将询问结果在相应方式上划“√”。
纯母乳喂养指只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物。
但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全给婴儿喂其他乳类和代乳品。
10．吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量。
11．黄疸部位：可多选。
12.查体眼睛：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
胸部：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
学生家庭成员健康档案登记表
姓名
家庭住址
父亲姓名
母亲姓名
其他家人
其他家人
学生电话
学生拟返校交通方式
本人或共同居住的家庭成员曾为新冠肺炎确诊病例触者走读生拟往返家校方式
公
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
汽联系电话联系电话联系电话联系电话专业（班级）
学生家庭成员
建档日期：
基础健康档案
性别
本人或共同居住的家庭成员现为新冠肺炎确诊病例触者
近14天到过国内中、高风险地区
近14天从境外返回
目前本人有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病其他特别情况说明
备注
班级：
民族诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接□有 □无
公交□（班次） 自驾□ 其他□
危因素
有无情况身份证号码
飞机□（班次） 火车□（车次）
汽车□（车次） 自驾□ 其他□
是否同住
是否同住
是否同住
是否同住
籍贯： 省 市
近15日实际居住地址
庭成员健康档案登记表
出生日期年 月 日
□有 □无
新冠病毒感染□有 □无
□有 □无诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接□有 □无
□有 □无。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
居民健康档案健康体检表格
健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛 3头晕4心悸5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12体重下降 13 乏力 14关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态自1满意 2基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5不满意□状我评估 *况老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分）2轻度依赖（ 4～8 分）□能力自我评估 * 3 中度依赖（9～18 分 )4不能够自理（≥19 分）老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简单智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□感情状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3有时4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况 1 从不吸烟 2 已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2有时3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况可否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内可否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□1无2 有（工种从业时间年）1 无 2□毒物种类粉尘防范措施有□职业病危害因素接放射物质防范措施 1 无 2有□触史物理因素防范措施 1 无 2有□化学物质防范措施1 无 2有其他防范措施1 无 2有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉迎肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *血老例 *尿老例 *空腹血糖 *心电图 *口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹?齿列1正常2缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)?咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（更正视力：左眼右眼）1听见 2 听不清或无法听见□1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未波及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□搬动性浊音： 1 无2有□1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□1 未波及 2 波及双侧对称 3 波及左侧弱或消失 4 波及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他□/□/□/□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 ________g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL1正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________mg/dL辅大便潜血 *1阴性 2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血傲慢密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X线片 *1正常 2异常□B超*腹部 B超1正常 2异常?其他1正常 2异常?宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□现存主要心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭健康问题 6 心前区难过 7其他□/ □/ □/ □/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1未发现 2 视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5其他神经系统疾病1未发现 2 有□其他系统疾病1未发现 2 有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药情况非免疫规划预防接种史健康议论药物名称用法用量用药时间服药依从性2中止 3不服药1 规律123456名称接种日期接种机构1231 体检无异常□2有异常异常 1异常 2异常 3异常 4危险峻素控制：□/□/□/ □/□/□/ □/□/□1纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼健2建议复查5减体重（目标Kg）康3建议转诊6减腰围（目标cm）指4如期监测血压7建议接种疫苗导5如期监测血糖6 下次体检时间8 低盐低脂饮食，适合运动，补钙，防骨质松懈，防不测伤害。
农村居民健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。
前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。
一生一册心理健康档案登记表家庭基本情况怎么写成长经历
一生一册心理健康档案登记表家庭基本情况怎么写成长经历一、成长经历的内容1、幼儿的作品。
幼儿的作品主要是指幼儿的作品和口述记录。
口述记录呈现了幼儿语言表达能力，记录了幼儿的想法、感情和反思。
教师应该长时间持续地收集幼儿的口述记录，并记录背景资料。
幼儿的口述可以用书面形式加以保存，或用录音记录的方式。
2、文字记录。
文字记录包括与幼儿的面谈记录及教师的观察记录。
面谈主要是与一位幼儿深入探讨一个主题。
如可以根据本班拟定的实验课题进行谈话，所提出的非正式问题可以引导幼儿口述对于活动的感想和评论，并有助于了解幼儿在活动或游戏中的困难与需求等。
面谈记录则记下幼儿的想法和需求等信息，能够让教师或家长了解幼儿的个别需求，并且在时间允许的情况下，给予幼儿反馈。
教师的观察记录可以包括幼儿的系统化记录和逸事趣闻记录，前者主要是记录的是幼儿在预定目标上的进步情况，而后者则是幼儿自发*行为的记录，它与系统化记录不同的是，并没有经过事先设计，而是捕捉一些有趣的事件，教师可以配上照片。
3、影像资料。
影像资料主要是指照片、录音带和摄像带。
它们能提供幼儿成长与发展的丰富信息，并且对促进家庭的参与有很大帮助，能让家长在没有实际经历的情况下，看到或听到幼儿的各项活动。
如一份有幼儿复述故事、大声朗读自己的故事、练习唱歌的录音带，对幼儿、老师和家长来说，都是非常有力的语言发展*据。
教师应该经常为幼儿和他们的活动照相或摄像，拍摄的时候，要简短记录所拍的内容或物体，包括日期、场所、幼儿的姓名以及每一个场景的特殊地方。
4、各种测验和调查结果。
主要是一些正式的或非正式的调查表、检核表。
应该根据本班开展的实验课题设计调查表，如幼儿在家情况调查表、幼儿健康状况调查表、幼儿学习情况调查表等等。
这些调查表能让我们迅速了解幼儿的情况。
二、成长经历的撰写与记录档案收集的主要是幼儿作品，但是这些作品一般都应该配上教师的记录，教师应该在作品旁边记录下作品产生的时间、地点、背景以及教师对该作品的意见和幼儿自身对该作品的意见。
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表1 家庭健康档案记录表
家庭健康档案
FANMILY HEALTH RECORD
家庭基本资料
建档医生：建档护士：建档日期：
户主姓名：家庭档案号：（可用住宅电话）
所在辖区：市（县）区街道社居委
居住住址：联系电话：
一、家庭成员资料
二、家庭功能评估
一、家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭）
二、家庭周期评估：
三、家庭功能评估：表1 家庭功能评估问卷——Family APGAR
APGAR家庭功能评估项目说明：
A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。
P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。
G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。
A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。
R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。
表16-22 家庭主要问题目录
家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．家里有酗酒者 4．有新婚者 5．夫妻不和 6．亲子冲突 7．离婚 8．丧偶 9．其他
附：表16-20 家系图常用符号及图例
●
流产 双卵双胞胎 单卵双胞胎 婚姻不和 分居 离婚
同居但未婚 领养 虚线内人居住在一起 已婚男人与其他女人同居
59 76 55 69
49 47 45 20 18
完整的家系图（三代人）
表2 个人健康档案记录表
档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□
身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
个人健康档案
PERSONAL HEALTH RECORD
建档日期：建档医生：建档护士：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
职业：民族：学历：婚姻状况：
费用类型：自费医保（医保帐号：）合作统筹公费大病统筹其他
工作单位：邮编：电话：手机：
现住址：邮编：电话：手机：
药物过敏史：特殊职业史：
经期（天）
生育史：孕产月经史：（初潮 ------------ 绝经）血型：型, Rh因子
周期（天）
身高cm 体重kg BMI（体重指数）=体重/身高m2 （正常：18～24）血压BP= mmHg 腰围cm 臀围cm 腰臀比=腰围/臀围= （正常：男性〈0.90 女性〈0.85）既往史：
曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形
确诊时间□□□□□□□□□□
确诊医院□□□□□□□□□□
主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应
家族史：
高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形
父亲□□□□□□□□□□
母亲□□□□□□□□□□
兄弟姐妹□□□□□□□□□□
配偶□□□□□□□□□□
子女□□□□□□□□□□
生活习惯（记录日期：年月日）
吸烟：□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年
饮酒：□无□已戒□□年起种类：□酒 ml/周或□两/周戒断时间锻炼：锻炼时间□不锻炼□〈3次/周□3以上次/周
持续时间□〈20分钟/次□20～40分钟/次□1小时以上
锻炼种类□有氧（慢跑、气功、太极等）□无氧（速跑、篮球、排球等）
饮食习惯：□普通□摄盐（偏咸适中偏淡）□嗜甜□喜热□常吃油炸食品
睡眠障碍：□睡眠时间（小时/天）□无□入睡困难□早醒□梦游其他生活习惯：。