家庭健康档案登录表格
自定义档案号：□□□□□□□□
电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭健康档案
（主档案部分）
户主:
家庭成员：共人 (男人, 女人)
成员姓名：
家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡)
居委会(村) 路号(室)
联系电话：
建档医生：
建档日期：年月日
市社区卫生服务中心（站）
福建省卫生厅统一印制
（二）、非户籍成员一览表
居住状况编码：
01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详
1、基本资料：
姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位：
01、户口性质：□本市□外来
02、民族：□汉族□其他
03、身高: cm 体重： Kg
04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶
05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上
06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员
□职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他
07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他
08、过敏史：□有□无□不详
09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详
10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日
11、签了保健合同：□是□否
2、健康危险因素：
⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量
支
⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升
⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他
⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般
⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合
⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上
⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操
□球类□跑步□跳舞□游泳□其它
⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动
⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟
⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好
⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）：
⑿预防接种史：
⒀家族史（只限于亲生父母）:□有□无□不详
父母父母高血压□□肺结核□□心脏病□□精神疾病□□脑血管病□□白内障□□糖尿病□□先天性耳聋□□
调查人：复核人：调查日期：复核日期：。
家庭成员健康状况排查登记表
附件3
填写说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；
3.外出情况填写：每天具体区县位置。
4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。
5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。
- 1 -。
健康档案表格模板
健康档案表格模板姓名：身份证号：家庭联系人姓名：联系人常住类型：1户籍2非户籍性别：1男2女出生日期：民族：1汉族2少数民族____血型：1 A型2 B型3 O型4 AB型/RH阴性：1否2是文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上职业：1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工生10其他____ 婚姻状况：1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居医疗费用支付方式：1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___药物过敏史：1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____既往史疾病：1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其他_____确诊时间：年月确证时间：年月确诊时间：年月确诊时间：年月确证时间：年月确诊时间：年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________1无2有：疾病名称____________有无残疾：1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号：____________健康管理年检表（年度）健康检查表年检日期：检查人：检查项目：1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他症状：体温：℃呼吸次/分：身高：厘米脉搏次/分：血压：左侧/右侧 mmHg体重：腰围：视力：左眼/右眼（矫正视力：左眼/右眼）听力：1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）一般状况：皮肤、巩膜：1正常2黄染3苍白淋巴结：1未触及2锁骨上3腋窝4其他生活方式及疾病用药情况表年检日期：生活方式：疾病用药情况：药物副作用是指在治疗疾病的过程中，药物所产生的不良反应。
居民健康档案(信息采集用表)
居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
学生家庭成员健康档案登记表
姓名
家庭住址
父亲姓名
母亲姓名
其他家人
其他家人
学生电话
学生拟返校交通方式
本人或共同居住的家庭成员曾为新冠肺炎确诊病例触者走读生拟往返家校方式
公
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
汽联系电话联系电话联系电话联系电话专业（班级）
学生家庭成员
建档日期：
基础健康档案
性别
本人或共同居住的家庭成员现为新冠肺炎确诊病例触者
近14天到过国内中、高风险地区
近14天从境外返回
目前本人有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病其他特别情况说明
备注
班级：
民族诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接□有 □无
公交□（班次） 自驾□ 其他□
危因素
有无情况身份证号码
飞机□（班次） 火车□（车次）
汽车□（车次） 自驾□ 其他□
是否同住
是否同住
是否同住
是否同住
籍贯： 省 市
近15日实际居住地址
庭成员健康档案登记表
出生日期年 月 日
□有 □无
新冠病毒感染□有 □无
□有 □无诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接□有 □无
□有 □无。
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表是衡量一个人健康状况的重要基础。
一份全面、准确的健康档案，不仅可以帮助医务人员及时了解病人的基本情况和健康状况，还可以促进医疗质量的提高，提高居民自我健康管理的能力。
下面是居民健康档案个人基本信息表的填写内容：一、个人基本信息：1、姓名：2、性别：3、出生年月：4、身份证号码：5、民族：6、学历：7、婚姻状况：8、职业：9、家庭住址：10、联系电话：11、紧急联系人：二、家庭病史：1、父亲：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：2、母亲：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：3、兄弟姐妹：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：4、配偶及子女：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：三、身体检查：1、身高：2、体重：3、体质指数（BMI）：4、血压（mmHg）：5、血糖（mmol/L）：6、血脂（mmol/L）：7、心电图（ECG）：8、胸部X线片：四、生活习惯：1、饮食习惯：（1）饮食结构：（2）饮食偏好：2、吸烟：（1）吸烟年限：（2）吸烟数量：3、饮酒：（1）饮酒种类：（2）饮酒频率：4、运动：（1）运动种类：（2）运动频率：五、疾病史：1、有无慢性病史：（1）糖尿病：（2）高血压：（3）冠心病：（4）慢性阻塞性肺病：（5）其他慢性疾病：2、有无传染病史：（1）病毒性肝炎：（2）结核病：（3）艾滋病：3、手术史：（1）手术时间：（2）手术名称：4、药物过敏史：（1）过敏药物：（2）过敏症状：六、预防接种史：1、百白破（DPT）：2、麻疹腮腺炎风疹（MMR）：3、口腔脊髓灰质炎（OPV）：4、乙肝疫苗：5、流感疫苗：以上是居民健康档案个人基本信息表的填写内容。
居民应该定期填写健康档案，及时更新个人健康信息，这有助于医护人员及时掌握居民的健康状况，为个体化医疗服务提供保障。
健康档案表
A基本资料
填表日期
会员名
出生年月日
现住址
体重：
体型：
职业
配偶职业
籍贯
B生活方式
家庭成员
关系
1.婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
未婚
2.饭食情况
3.运动情况
4.睡眠情况
5.呼吸新鲜பைடு நூலகம்气
6.饭食情况
7.吸烟情况
C并历史
1例如任何的生理疾病、意外事故、精神伤害等？是否接受过手术治疗（包括美容整形）？
2现在是否正患有疾病或传染性疾病？
3任何药物过敏或敏感状况？
4曾经或目前服用药物的情况？
5家庭医生或常去接受医疗的（或保健的）医院场所、治疗方式、医生、治疗师
D皮肤状况
1皮肤类型
干性
油性
混合型
2皮肤状况
缺水
湿疹
敏感
皱纹
3对什么成分过敏？如：干果、花粉、海鲜等
E目前综合情况
1.身体综合情况？
2.任何循环系统的问题？
血压指数、贫血、静脉曲张、痔疮、水肿、糖尿病、手脚冰凉等
3.任何消化系统的问题？如胃病、腹胀、便秘、肠胃敏感脆弱等
4.任何神经系统的问题？如头痛、偏头痛、头晕、肩颈僵硬等
5.任何呼吸系统的问题？鼻窦炎、气喘、感冒、咳嗽等
6.任何脊椎的问题？颈椎病、腰椎病等
7.月经状况？痛经、经前期症状、不规则、更年期症状、怀孕等
8.是否有上述没有提到，但有其它需要记录的情况？如癫痫、风湿、关节炎、骨折等
F．情绪状况
1.压力、焦虑、忧郁等？
2.内向/外向？
3.精神疲倦/精神饱满？
4.情绪紧张/放松？
居民健康档案表格
居民健康档案表格居民健康档案表格居民姓名： ____________________________性别： ______ 年龄： ______ 籍贯： ________________身份证号码：_____________________联系电话： _______________________联系地址： _______________________1. 个人基本信息a. 婚姻状况： ________（未婚/已婚/离婚/丧偶/其他）b. 文化程度： ________（小学/初中/高中/大学及以上/其他）c. 职业： ____________________d. 工作情况： ________（有工作/无工作/退休/学生/其他）e. 家庭人口数： ________f. 家庭年收入： ________（万元）2. 个人健康信息a. 过敏史：____________________________________________________________b. 既往病史：__________________________________________________________c. 精神状况： ________（正常/焦虑/抑郁/其他）d. 生活方式：i. 吸烟状况： ________（吸烟/不吸烟/戒烟）第1页/共4页ii. 饮酒状况： ________（经常/偶尔/不饮酒）iii. 饮食习惯：____________________________________________________ iv. 运动情况： ________（经常/偶尔/不运动）e. 体重指数（BMI）： ________（体重（kg）/身高（m）^2）f. 血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）g. 血型： ________（A型/B型/AB型/O型/其他）3. 家族病史a. 父亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________b. 母亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________c. 兄弟姐妹：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________4. 目前症状与体征a. 主诉：______________________________________________________________b. 目前体重： ________（kg）c. 目前血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）d. 其他重要体征：______________________________________________________5. 检查记录a. 最近体检日期： ________（年/月/日）b. 检查项目及结果：i. 血常规：__________________________________________________________ ii. 尿常规：__________________________________________________________ iii. 血脂： ____（总胆固醇mmol/L/甘油三酯mmol/L/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L/低密度脂蛋白胆固醇mmol/L）iv. 实验室其他检查：_________________________________________________6. 健康问题与治疗记录a. 目前健康问题：_______________________________________________________b. 治疗情况：__________________________________________________________第3页/共4页c. 目前用药情况：_______________________________________________________7. 建议与指导a. 饮食建议：_________________________________________________________b. 运动建议：_________________________________________________________c. 健康生活方式指导：_________________________________________________d. 其他重要建议：______________________________________________________8. 备注_________________________________________________________________ ________以上信息真实有效，由居民本人提供。
居民家庭健康档案(共7张表)
编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档日期：建档医护人员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭人口数：人现住人口数人住房使用面积：平方米家庭住房：□电梯楼□非电梯楼□平房□其他使用燃料：□煤气□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料序号姓名出生日期性别与户主关系婚姻状况职业文化程度备注*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。
编号□□□□□□□□□□□□居民个人健康档案建档日期：建档医护人员：居民个人身份证号：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日与户主关系：□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□人户分离□流动□其他：出生地：（省/县）民族：血型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童学历：□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研职业：□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业联系电话：（宅）（办）工作单位及住址：费用类型：□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：身高（m）：体重（Kg）：BMI（体重/身高2）：血压：过敏物质：（请填入相应内容）既往史：高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕产流产月经吸烟开始时间（年月）吸烟（支/天）戒断时间（年月）描述饮酒开始时间（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年月）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□无规律锻炼类型：□有氧运行□无氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1小时以上饮食习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情况：（小时/天）睡眠障碍：□无□入睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。
(档案管理)居民健康档案表格
（档案管理）居民健康档案表格附件2居民健康档案封面填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□” 内填写与“1男”对应的数字 1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常” 这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□” 内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字 13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3 位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；第四段为5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
村家庭成员居民健康档案登记表
性别职业现务工地健康档案编号村民组霍邱县夏店镇村家庭成员健康档案登记表与户主的关系出生年是否建立健康档案健康档案管理类别注 Nhomakorabea霍邱县夏店镇
户编号： 姓 名 与户主 的关系 性别 出生年 月日 职业
村家庭成员健康档案登记表
现务工地 是否建立 健康档案 健康档案 管理类别 健康档案编号 村民组
注：与户主的关系指：父、母、外祖父母、，妻、子、女、孙、孙女等； 档案管理类别指：儿管、孕管、老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、一般居民管理等。 请表以户为单位，每户一张。户编号以村为单位从001开始编号。