家庭健康档案
家庭基本情况
个人健康档案
特殊职业病危险因素接触史 1.否2.是：□
个人健康档案
1.阴性
2.阳
心电图
性___________________________________________________________________ □
肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形11.其它
病史
有地方 病
患病类型
1.包虫病
2.碘缺乏病（大脖子病）
3.氟中毒
4.砷中毒
5.其它 □
是否治愈
1.否
2.是：治愈时
间
□
家族
父亲 □ / □ / □ / □ / □ / □
母亲
□ / □ / □ / □ / □ / □
子女 □ / □ / □ / □ / □ / □
兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □
间 □
是否患
史 1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病4.恶性肿瘤5.过敏症6.精神分裂7.结核病 8. 病史
1.否
2.是：患病时 遗传 1.无 2.有：疾病名
有无 1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾
5.智力残疾
6.视力
残疾
残疾 7.精神残疾 残疾证号
是否吸烟
1.从不吸烟
2.已戒烟
3.吸烟
吸烟 开始吸烟年龄
戒烟年龄
开始吸烟时间
戒烟原因
吸烟量
1.偶尔
2.少量
3.经常 是否饮酒 1.从不饮酒2.是3.已戒酒
饮酒
开始饮酒年龄 戒酒年龄 开始饮酒时间
戒酒原因
个人健康档案
现住址邮政编码所属派出
所
所属居委
会
特殊类型1.低保2.特困3.残疾4.医保签约5.持慈善卡
人群6.离休局级干部7.其他_________________________ □
心电图
初潮年龄 岁 天（持续天数）/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁
1.无 有：
2.青霉素
3.磺胺
4.链霉素
1.高血压
2.糖尿病
3.冠心病
4.恶性肿瘤
5.脑卒中
6.C0PD
7.结核病
8.精神分裂症
老年人
躯体活 1.无依赖2.轻度依赖3.中度依赖4.重度依赖 动能力
心肺听 1.阴性 2.阳
肝脾触 1.阴性 2.阳
胸部透 1.阴性 2.阳
1.阴性
2.阳
生育 孕（）产（）
月经 物过
5.其他过敏物 患病 9.肝炎10.其它 □确诊时间 □确诊时间 □确诊时间
□确诊时间
手术1.无2.有：名称1 时间/名称2 时间
外伤1.无2.有：名称1 时间/名称2 时间
输血1.无2.有：原因1 时间/原因2 时间
1.否
2.
是否到过地方病危险地区
是□
1.高血压
2.糖尿病
3.冠心病
4.恶性肿瘤
5.过敏症
6.精神分裂
7.结核病
8.
肝炎9.脑卒中10.先天畸形11.其它
遗传1.无2.有：疾病名
病史
有无1.无残疾2.听力残疾 3.言语残疾4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾残疾7.精神残疾残疾证号
吸烟是否吸烟 1.从不吸烟2.已戒烟3.吸烟
个人健康档案
特殊职业病危险因素接触史 1.否2.是：□
家庭成员主要健康问题记录
家庭成员主要健康问题记录
接 诊记录
个人档案号：□口 - □□口- □口- □□口-
接诊日期:
姓名:
□ □
就诊者的主观资料（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）：
就诊者的客观资料（查体、实验室检查、影像检查等结果）：
评估（根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题评估）：
处置计划（包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等）：医生签名：
接诊记录
接诊日期：
就诊者的主观资料（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）：
就诊者的客观资料（查体、实验室检查、影像检查等结果）：
评估（根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题 评估）：
姓名:
□ □
个人档案号：□口 - □□口- □口- □□口
-
处置计划（包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等）：医生签名：
转诊记录
住院记录
住院记录
家庭随访记录表姓名：
家庭随访记录表姓名：
长期用药明细表
长期用药明细表
疫苗接种情况
姓名：个人档案号：□口- □□口-□口- □□口-□口
疫苗接种情况
姓名：个人档案号：□口- □□口-□口- □□口-□口
高血压和/或糖尿病患者年检表
其他
年不良生活方式改善目标:
检
目
标
下次年检日期
家庭档案编号：□口-□□口- □口- □□口
新疆生产建设兵团
城市社区和团场卫生服务
家庭健康档案
师
（市）：___________________________________________________
团（街
道）: ____________________________________________________
连（居委
会）： _________________________________________________
地址： ___________________ 路____________ 号___________ 小区
____________ 栋__________ 单元 ____________ 室户主：__________________________________________________
家庭电话： ____________________________________________________
建档机构： ____________________________________________________
责任医生： ____________________________________________________
建档人： ______________________________________________________
建档日期： ____________________________________________________
新疆生产建设兵团农十二师卫生局监制。
家庭健康档案的建立和管理
家庭健康档案的建立和管理在当今社会，健康生活已经成为人们生活中至关重要的部分。
对于家庭而言，健康同样是不可或缺的。
为了确保每个成员的健康，建立和管理家庭健康档案就显得尤为重要。
一、什么是家庭健康档案？家庭健康档案是指家庭成员的健康状况、疾病史、药物过敏等相关信息的记录。
这些记录可以是纸质的，也可以是电子的，以方便家庭成员手动修改、查询。
二、为什么要建立家庭健康档案？1. 帮助家庭成员更好地了解自己的健康状况通过建立家庭健康档案，家庭成员们可以查看自己的健康档案，了解自己的健康状态。
一旦出现健康问题，可以更快地找到被影响的部分，寻找最合适的治疗方案。
2. 易于和医生交流建立家庭健康档案可以更好地帮助医生诊断和治疗疾病。
记录所有老年人的药物过敏历史，使医生可以更加精确地制定治疗方案。
3. 帮助预防疾病定期更新家庭健康档案可以帮助预防疾病。
通过纪录每个成员的身体状况，记录所有人的疫苗接种情况，可以快速识别风险，确保大家健康。
4. 更好的管控药物定期记录每个成员的药物使用情况可以避免因药物过敏产生不必要的风险。
药物的名称、剂量和使用日期都应该记录在家庭健康档案中，以便及时准确的使用。
5. 家庭卫生保健的守护建立和更新家庭健康档案的过程中会涉及到很多卫生和保健知识，这种个人的卫生和保健意识涵盖了水、食品、环境、身体情况等方面。
通过这些方式可以管理好家庭卫生和保健，避免不必要的疾病。
三、如何建立家庭健康档案？1. 收集和记录相关信息收集每个家庭成员的基本信息、身份证号码、医疗保险号码等。
然后建立个人健康档案，包括疾病史、手术、药物过敏、病历、检查报告、体检记录等。
每个健康档案都应有独立的序号，方便查询组织和管理。
2. 维护和更新档案资料建立家庭健康档案后，需要定期维护和更新资料。
例如，通过平日让家庭成员记录体温、血压、体重等健康数据，然后再将这些数据融合到健康档案中，以便于追踪和趋势分析。
3. 存储和保管家庭健康档案的安全存放和保管很重要。
家庭健康档案表
家庭健康档案
建档日期 ： 年 建档单位 1、户主姓名 月 日 档案号 档案医生 档案护士 家庭人口数（户口数） （户口数） 人 2、家庭平均月收入：（指全家成员收入和初以12） 3、住房类型 A、平房 B、楼房（半地下，一层以上） 住房使用面积 D、沼气 D、其他 5、厕所类型： 居家内厕所 居家外厕所 家庭其他成员信息： 序号 姓名 健康档案号 A、冲水式 B、非冲水式 公共厕所 与户主关系 家庭健康档案 备注 户主 4、家庭燃料类型： A、燃气/天然气B、电 B、电 C、煤气 元 责任医生 现住人数 人
家系图：（包括居民本人的父母、祖父母及子女的信息）
家庭主要档案问题目录 序号 问ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ目录 发生日期 记录日期 接诊医生 备注
家庭健康档案 如何建立宝妈家庭的医疗纪录
家庭健康档案如何建立宝妈家庭的医疗纪录家庭健康档案：如何建立宝妈家庭的医疗纪录随着家庭生活的不断演变和发展，宝妈们越来越重视家庭成员的健康管理和医疗保健。
建立宝妈家庭的医疗纪录，对于及时了解家庭成员健康状况、把握疾病预防和诊疗过程的记录非常重要。
本文将为您介绍如何建立宝妈家庭的医疗纪录，并提供一些实用的建议。
一、建立家庭成员健康档案建立家庭成员的健康档案是一个基础且关键的步骤。
您可以准备一个纸质或电子版的文件夹，用于收集和整理家庭成员的个人信息、健康报告和医疗记录。
以下是一些必备的内容：1. 个人信息：包括家庭成员姓名、性别、出生日期、身份证号码等基本信息，以及联系方式和家庭地址等联系信息。
2. 健康报告：家庭成员的体检报告、疫苗接种记录和血液检查结果等，可按照时间顺序整理并加以标注。
3. 既往病史：记录家庭成员的既往病史，包括过敏史、手术史、慢性疾病等，以及任何与健康相关的重要信息。
4. 用药记录：如有家庭成员需要长期用药，建议记录用药名称、用药剂量和使用频率等信息，以便及时掌握药物使用情况。
二、建立疾病预防和健康管理计划除了建立基本的家庭成员健康档案外，宝妈们还应制定疾病预防和健康管理计划，以促进家庭成员的整体健康。
以下是一些建议和方法：1. 预防接种：定期查看家庭成员的疫苗接种情况，确保接种计划的及时进行。
可以请医生核对家庭成员是否缺失某些疫苗，以及是否需要补种。
2. 健康饮食：制定健康的饮食计划，均衡摄入各种营养素。
适当限制高糖、高脂食物的摄入，并增加蔬果和谷物的比例。
宝妈们还可以与家庭成员一起购买食材，亲自动手烹饪，增加家庭成员对健康饮食的认识。
3. 锻炼计划：制定家庭成员的适宜运动计划，根据年龄、性别和健康状况等差异，合理安排运动项目和时间。
可以选择有氧运动、力量训练或瑜伽等，每周坚持几次锻炼。
4. 定期体检：对于家庭成员来说，定期体检是预防和早期发现疾病的关键。
根据不同年龄段和个体特点，制定定期体检的具体计划，并将体检结果及时记录在家庭成员的健康档案中。
家庭健康指导员培训档案
家庭健康指导员培训档案一、引言家庭健康指导员是一个重要的角色，他们在家庭中扮演着指导和辅助的角色，帮助家庭成员保持健康的生活方式。
本文将详细介绍家庭健康指导员的培训档案，包括培训内容、培训方法和培训成果等。
二、培训内容2.1 健康知识•健康饮食：指导员需要学习有关营养学和饮食健康的知识，了解各类食物的营养价值和合理搭配，能够为家庭成员提供科学的饮食建议。
•运动与健身：指导员需要学习运动与健身的原理和方法，了解不同年龄段的运动需求，能够为家庭成员设计合适的运动计划。
•心理健康：指导员需要学习心理健康的基本知识，了解常见心理问题的处理方法，能够为家庭成员提供心理支持和指导。
•疾病预防：指导员需要学习常见疾病的预防知识，包括传染病、慢性病等，能够为家庭成员提供疾病预防的建议和指导。
2.2 家庭健康管理•家庭环境卫生：指导员需要学习家庭环境卫生的基本知识，包括清洁、通风、消毒等，能够为家庭成员提供家庭环境卫生管理的指导。
•家庭急救：指导员需要学习基本的急救知识和技能，包括心肺复苏、止血、包扎等，能够在紧急情况下为家庭成员提供急救服务。
•家庭安全：指导员需要学习家庭安全的基本知识，包括火灾、地震、交通安全等，能够为家庭成员提供家庭安全管理的指导。
三、培训方法3.1 理论学习指导员需要通过课堂教学和自学等方式，学习相关的理论知识。
可以通过教材、课件、网络资源等获取相关学习材料，进行系统的学习。
3.2 实践操作指导员需要参与实践操作，通过模拟训练和实际操作，掌握相关的技能。
可以通过实验室实训、实地考察等方式进行实践操作。
3.3 经验分享指导员需要与其他经验丰富的家庭健康指导员进行经验分享，了解实际操作中的问题和解决方法。
可以通过座谈会、交流讨论等方式进行经验分享。
四、培训成果4.1 专业能力提升经过培训，家庭健康指导员将具备相关的专业知识和技能，能够为家庭成员提供全面的健康指导和支持。
4.2 健康生活方式推广家庭健康指导员将积极推广健康生活方式，通过宣传和教育的方式，影响更多的家庭成员养成健康的生活习惯。
如何管理家庭成员的健康档案
如何管理家庭成员的健康档案家庭是一个很重要的小社群，家庭成员的健康状况往往对整个家庭的生活质量产生很大影响。
而要管理家庭成员的健康档案，需要我们做好以下几个方面的工作。
1.建立家庭成员的健康档案作为家庭的主人，我们要意识到家庭成员的健康档案很重要，应该着手建立。
家庭成员的健康档案主要包括身高、体重、血压、血糖等基本健康信息，家族病史、既往病史、过敏史等重要的医疗信息。
我们可以在电子表格上记录，或者使用一些健康管理类APP进行记录。
2.掌握家庭成员的健康状况在建立好健康档案之后，我们需要每周或每月对家庭成员的身体状况进行检查。
通过身高、体重和血压等数据，我们可以了解每个家庭成员的体型、健康状况以及是否有潜在的心血管疾病风险；通过血糖，我们可以了解是否有糖尿病风险。
如果发现异常，我们要及时与家庭成员沟通，建议去医院进行相关检查。
3.制定家庭成员的健康计划了解了家庭成员的健康状况之后，我们需要为每个家庭成员制定相应的健康计划。
针对不同的身体状态和健康状况，我们可以制定不同的饮食习惯和运动计划。
例如，对于高血压患者，我们可以制定低盐、低脂的饮食计划，并规定每天的运动时间和运动强度；对于血糖偏高的家庭成员，我们可以为他们定制低糖、高纤维的饮食计划，并规定每天需要监测血糖。
4.定期复查和调整计划健康计划制定后，我们需要定期进行复查和调整。
例如，对于高血压患者，我们需要每周检查血压，并根据检查结果及时调整饮食和运动计划。
如果发现血压偏高，我们可以适当增加锻炼强度，并加强饮食控制。
5.加强健康意识的普及为了促进家庭成员的健康，我们还应该加强健康意识的普及。
通过阅读健康资讯、观看健康短片，我们可以了解到各种与健康相关的信息，同时也要按照自己的身体状况进行选择和筛选。
最后，需要指出的是，家庭成员的健康档案管理不能只是一纸文件或一项计划，而要成为每个家庭成员日常生活的一部分。
只有每个家庭成员在日常生活中真正把健康当做一项重要的事情来看待，并付诸实践，才能真正实现健康生活的目标。
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。
健康档案流程
健康档案网址：http://125.46.50.168:8888/jkda用户名：医院名称简称密码：111111例如箭厂河乡卫生院用户名：jchxwsy 密码：111111档案信息建立：一、添加医生点击【系统管理】、点击【用户管理】、左边选择组织机构、点击【添加】、录入账号，姓名等信息、点击【保存】二、建立档案信息：登记家庭信息---建立户主信息--建立成员信息1、登记家庭信息：点击【健康档案】、点击【档案信息】、左边选择组织机构、点击【登记家庭】录入相关信息、点击【保存】2、建立户主信息：登记家庭点击保存后，选择【建立个人档案信息】录入姓名、编号，最后五位按照当地实际情况编；注意人员关系选择户主其他内容按照纸制健康档案表录入；3、建立成员信息：建立第一个成员信息后可以接着建立下一个成员信息先选择家庭信息，然后在家庭成员中点击【添加成员】公共卫生项目登记和随访疾病管理：一、高血压登记：点击【疾病管理】、点击【高血压】、点击【登记】、选择人员、录入确诊时间、点击【保存】随访：点击【疾病管理】、点击【高血压】、查询要到要随访对象、点击随访对象、点击【增加随访】注意下次随访时间二、糖尿病登记：点击【疾病管理】、点击【糖尿病】、点击【登记】、选择人员、录入确诊时间、点击【保存】随访：点击【疾病管理】、点击【糖尿病】、查询要到要随访对象、点击随访对象、点击【增加随访】注意下次随访时间三、重症性精神病登记：点击【疾病管理】、点击【重症性精神病】、点击【登记】、选择人员、入确诊时间、点击【保存】随访：点击【疾病管理】、点击【重症性精神病】、查询要到要随访对象、点击随访对象、点击【增加随访】注意下次随访时间重点人群：一、0～36月儿童二、孕产妇三、65岁以上老人管理。
家庭健康档案建设方案
家庭健康档案建设方案1. 简介家庭健康档案建设方案是一种以家庭为单位进行的健康档案管理，旨在为家庭成员提供全面、系统的健康管理服务。
通过建立健康档案，家庭成员能够及时了解自身健康状况，及时采取预防和干预措施，从而保持身体健康、促进家庭幸福。
2. 方案目标通过家庭健康档案的建设，实现以下目标： - 提高家庭成员的健康意识，促进健康行为的养成； - 预防和及早发现慢性病及其他健康问题； - 提供个性化的健康管理方案和健康教育； - 为医疗服务提供重要的参考依据； - 促进家庭健康信息共享，增进家庭成员之间的交流和互助。
3. 方案内容家庭健康档案建设方案包括以下内容：3.1 健康信息采集与记录建立家庭成员的健康档案，包括个人基本信息、家族病史、个人健康状况等。
通过定期的健康问卷调查、体检等方式，采集和记录家庭成员的健康信息，包括生理指标、健康习惯、疾病史等。
3.2 健康评估与风险预警根据家庭成员的健康信息，进行健康评估和风险预警。
通过计算健康指标、分析家族病史、评估生活方式等，为家庭成员提供个性化的健康评估报告，并预警潜在的健康风险。
3.3 健康干预与管理计划基于家庭成员的健康评估结果，制定相应的健康干预和管理计划。
包括制定健康目标、制定个性化的健康行为改变方案、提供健康教育和指导等。
同时，通过监测健康指标的变化，及时调整干预措施，确保健康目标的达成。
3.4 健康信息共享与交流建立家庭健康档案的信息共享和交流机制，促进家庭成员之间的交流和互助。
家庭成员可以通过手机APP、互联网平台等方式随时查看自身健康档案的信息，同时也可以与其他家庭成员共享和讨论健康信息，增进家庭之间的健康互动。
4. 方案实施家庭健康档案建设方案的实施步骤如下：4.1 组建专业团队家庭健康档案建设需要医生、护士和健康管理师等专业人员的参与。
组建专业团队，负责家庭健康档案的建设、管理和服务。
4.2 健康档案建设与数据采集根据家庭成员的健康信息，建立个人健康档案，并采集相关的健康数据。
家庭健康档案模板
家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。
1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。
1.2 性别，（填写家庭成员性别）。
1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。
1.4 职业，（填写家庭成员职业）。
1.5 血型，（填写家庭成员血型）。
1.6 身高，（填写家庭成员身高）。
1.7 体重，（填写家庭成员体重）。
1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。
二、家庭常备药品清单。
2.1 药品名称，（填写药品名称）。
2.2 用途，（填写药品用途）。
2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。
2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。
2.5 有效期，（填写药品有效期）。
三、家庭健康检查记录。
3.1 体检日期，（填写体检日期）。
3.2 体检项目，（填写体检项目）。
3.3 检查结果，（填写体检结果）。
3.4 医生建议，（填写医生建议）。
四、家庭饮食健康记录。
4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。
4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。
4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。
4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。
4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。
五、家庭运动健康记录。
5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。
5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。
5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。
5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。
六、家庭心理健康记录。
6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。
6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。
6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。
6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。
七、家庭疾病史记录。
7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。
7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。
7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。
7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。
八、家庭健康目标及计划。
8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。
8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。
居民家庭健康档案（共7张表）
居民家庭健康档案（共7张表）编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档⽇期：建档医护⼈员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭⼈⼝数：⼈现住⼈⼝数⼈住房使⽤⾯积：平⽅⽶家庭住房：□电梯楼□⾮电梯楼□平房□其他使⽤燃料：□煤⽓□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他⽉⼈均收⼊：□⼩于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料*编码规划：建档年度(4位)+社区卫⽣服务机构代码(2位)+性别代码(男1、⼥2；1位)+建档序列号(5位)。
编号□□□□□□□□□□□□居民个⼈健康档案建档⽇期：建档医护⼈员：居民个⼈⾝份证号：姓名：性别：□男□⼥出⽣⽇期：年⽉⽇与户主关系：□户主□⼦⼥□⽗母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙⼥（⼦）□祖⽗母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□⼈户分离□流动□其他：出⽣地：（省/县）民族：⾎型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□⼉童学历：□⼉童□⽂盲□⼩学□初中□⾼中□中专□⼤专□⼤学□硕研职业：□⼯⼈□农民□学⽣□教师□⾏政管理□⾦融⼈员□商业服务□个体□⼉童□待业□家务□离退休□科技⼈员□医务⼈员□军⼈□其他职业联系电话：（宅）（办）⼯作单位及住址：费⽤类型：□⾃费□商业保险□医保□合疗定点医院：⾝⾼（m）：体重（Kg）：BMI（体重/⾝⾼2）：⾎压：过敏物质：（请填⼊相应内容）既往史：⾼⾎压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠⼼病□确认时间年肺⼼病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年⼿术□确认时间年⾼⾎脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：⾼⾎压糖尿病冠⼼病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形⽗亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□⼦⼥□□□□□□□□□□其他家族史：⽣育史：孕产流产⽉经吸烟开始时间（年⽉）吸烟（⽀/天）戒断时间（年⽉）描述饮酒开始时间（年⽉）⽩酒（克/天）啤酒（克/天）⾊酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年⽉）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□⽆规律锻炼类型：□有氧运⾏□⽆氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1⼩时以上饮⾷习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸⾷物□⾟辣□素⾷睡眠情况：（⼩时/天）睡眠障碍：□⽆□⼊睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、⽓功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登⼭等；⽆氧运动系指速跑、球类剧烈运动。