家庭档案实用资料收集表
家庭调查记录表完整优秀版
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调查信息
调查目的和背景
[在此提供调查的目的和背景信息]
家庭状况
[在此提供关于家庭状况的详细信息，包括家庭成员关系、工作情况、教育背景等]
家庭经济情况
[在此提供关于家庭的经济状况的详细信息，包括收入来源、支出情况、财产等]
家庭居住环境
[在此提供关于家庭居住环境的详细信息，包括住房条件、卫生情况、居住区域等]
家庭教育状况
[在此提供关于家庭教育状况的详细信息，包括父母对子女教育的态度、教育方式等]
家庭关系和交流
[在此提供关于家庭成员之间关系和交流的详细信息，包括亲密程度、沟通方式等]
家庭规划和目标
[在此提供关于家庭规划和目标的详细信息，包括长期和短期目标、计划实施情况等]
调查总结
[在此提供对家庭调查的总结和结论，包括对家庭情况的评估和建议]
附加信息
[在此提供任何附加信息或备注]
注：此文档根据调查需要进行定制，以上内容仅供参考。
调查人员应根据具体情况补充相关信息。
家庭档案实用记录使用表
家庭档案实用记录表表1：家庭成员根本情况记录户主与户主关系姓名〔曾用名〕性别出时间生地点本人成份籍贯工作单位或住址民族及宗教信仰文化程度及就业时间、地点职业及效劳处所政治面貌简要经历记录项变更原因、内容、时间等表2：家庭成员政治面貌记录姓名：组织名称少先队共青团共产党参加情况参加原因基层组织名称申请时间批准机关、时间决议参加组织事项简记介绍人姓名、单位及任职情况组织内担任职务其它情况记录事项变更内容、日期等表3：家庭成员奖惩记录姓名代号事由及简要经过审批机关及时间执行情况变更事项备注代号：①各种奖励②各种惩黜表4：家庭大事记录时间地点人员事件情况备注项收支收支平衡目入出来由金额〔元〕日常生生产经科研资交纳税小计金额超额活费营费料费款〔元〕〔元〕〔元〕〔元〕时〔元〕〔元〕〔元〕间合计顺序号物品名称来源数量购置时间票证单位备注单价〔元〕及地点及编码表7：家庭保险记录保险内保险单事故处保险期保险份到期总位、日投保人受益人代号容或名理或兑备注限数金额期及凭称现情况证编码代号：①人身保险②财产保险8：家庭成员参加国内外进修、考察、学习及学术活动记录姓名：起止日期机构、专业举办或考进修、考学位〔职收获或成备注名称及地核单位察、学习及称〕绩址学术活动内容表9：家庭科研〔论著〕记录科研〔论科研〔论鉴定〔出成果获奖成果档案顺序号著〕工程著〕简要完成日期版〕单位备注情况存放地点名称经过及时间表10：家庭成员健康状况记录姓名：性别：发病发病就诊就诊自觉检测诊断健康医疗重要过敏医院手段检查情况备注年龄时间时间病症结果医嘱史及科及项阳性简要别目结果记录表11：家庭法律诉讼记录顺序号代号诉讼事原告人被告人一审机二审机执行情诉讼起备注项关及判关及判况止日期决决代号：①刑事诉讼②民事诉讼③行政诉讼表12：家庭录音、录像带、照片及光盘记录顺序号代号音、像内制作单位制作地点数量〔盘、片、带时备注容或名称或个人及日期张〕间、色别表13：家庭收藏品记录顺序号品名作者所属来源数量收藏情况年代备注表14：家庭亲戚朋友通讯记录亲戚朋友姓名与某家庭成员工作单位或住号码备注的关系或称谓址。
家庭基本信息附表
附件1家庭基本信息附件2家庭成员信息注：1.家庭成员人数包括户主及成员；附件3家庭主要问题注：有下列家庭问题则填入上表：1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血发作 12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系统疾病附件4居民健康档案表单目录1．居民健康档案封面2．个人基本信息表3. 健康体检表4．重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 浙江省婴幼儿保健册4.1.3 3～6岁儿童健康检查记录表4.2 浙江省孕产妇保健册4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5．其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6．居民健康档案信息卡附件5居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
家庭档案收集的内容
业 费付 费单 ， 水 、 、 、 如 电 煤 电话 等 ，这些 单据 应 至少保 存一 年 ，
以备 核查 。
１ ．病历 档案 ： 括病历 、 包 病
５ ．购物 发票 ： 日用 品类 、 按 衣物 类 、 电类 、 家 首饰 类等 归入 信封 中 。 当所 购 物 品 发 生质 量
卡则分别保存 ， 将它们的办理 日 期、 名称 、 密码 一一 列清 存档 。
这 样不仅 对存 款 心 中有 数 ， 而且 存 单 、 用卡 等一 旦遗 失 、 坏 ， 信 损
可 据此 向银 行报 失 。
格证 书 、 书 、 聘 技术 资格 等级考
试 证 书 以及 上 岗证 、培 训证 书
２ ．贵 重财 产 ：如 房 屋 、车 辆 、 银首 饰 、 金 高档 电器设备 等
一 一
国
等 ， 分类装 袋 ， 各复 印一份 应 并
稽
以备用 。
在清单 上列 明 。
建 海
洋 研
３ 励证 书 ：包 括 每个 家 ．奖
圆 固
庭 成员 的获奖 证 明 、荣誉 证 明 、 奖状 等 ， 以及 以家庭 为单 位参 加 的各种竞 赛 获证 书 ， 保存 时 以获 奖 先后顺 序 排列 。
１ ９
维普资讯
援索与实鹾
特 别 是 ０—１ ０岁 之 间 ，语 言 表 达 能 力 、形 象 思 维 、记 忆
力 、兴 趣 爱 好诸 方 面 的变 化 和发展 情况 。
四 、 明 书档案 说 购买 电脑 、空调 、彩 电 、
等 家 用 电器 时 都 配 有 产 品说 明书 、 修单 、 保 电路 图及 维修 点 地址 、 系电话 等 ， 联 应将 其 归 档妥 善保存 。方 法 为 ， 用 将
居民家庭健康档案(共7张表)
编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档日期：建档医护人员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭人口数：人现住人口数人住房使用面积：平方米家庭住房：□电梯楼□非电梯楼□平房□其他使用燃料：□煤气□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料序号姓名出生日期性别与户主关系婚姻状况职业文化程度备注*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。
编号□□□□□□□□□□□□居民个人健康档案建档日期：建档医护人员：居民个人身份证号：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日与户主关系：□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□人户分离□流动□其他：出生地：（省/县）民族：血型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童学历：□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研职业：□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业联系电话：（宅）（办）工作单位及住址：费用类型：□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：身高（m）：体重（Kg）：BMI（体重/身高2）：血压：过敏物质：（请填入相应内容）既往史：高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕产流产月经吸烟开始时间（年月）吸烟（支/天）戒断时间（年月）描述饮酒开始时间（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年月）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□无规律锻炼类型：□有氧运行□无氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1小时以上饮食习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情况：（小时/天）睡眠障碍：□无□入睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。
单亲家庭档案
时间：
儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
单亲家庭学生联系卡
:
单亲家庭学生帮扶记录表
单亲家庭学生心理辅导记录表
单亲家庭学生学期评定表
家庭基本信息附表
附件1家庭基本信息附件2家庭成员信息附件3家庭主要问题注：有下列家庭问题则填入上表：1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血发作 12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系统疾病附件4居民健康档案表单目录1．居民健康档案封面2．个人基本信息表3. 健康体检表4．重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 浙江省婴幼儿保健册4.1.3 3～6岁儿童健康检查记录表4.2 浙江省孕产妇保健册4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5．其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6．居民健康档案信息卡附件5居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
家庭档案目录
家庭档案目录家庭档案目录一、证件、证书、文凭、个人简历票据、说明书、信誉卡二、存折、信用卡、收入、消费、还贷记录三、家庭重要事项记录固定资产登记-股票、存款、保险房产汽车古董、字画四、音像照片信件五、合同、遗嘱、医疗记录如证件、票据、家电设备说明、医疗病历保险等；照片和音像档案类，对这类档案，应将其按时间顺序，妥善保管，并配上文字说明，归档；实物档案类，如一些奖杯、奖牌、古董等有价值的物品。
另还有记实电视与之同名。
家庭档案，就是一个家庭或家族内的各个成员，在从事家庭事务和某些社会活动的过程中，记录并保存起来以备日后查考使用的各种资料，如日记、书信、手稿、照片、录音带、录像带、证件、凭据等等。
分类财产档案家庭档案知识普及包括家庭收入支出账目、存单、股票等各类投资交易证卡、有价证券、工资条、水电费支出记录、保险凭据、借据、合同契约、贵重物品清单和发票等。
证件档案包括房产证、出生证、学生证、毕业证、学位证、工作证、结婚证、身份证、户口簿、借书证、职称资格证书、聘书、独生子女证和技术资格等级证书等。
说明书档案包括家庭各种家用电器的说明书、保修卡、维修单、电路图及维修点地址、联系电话等。
照片、音像档案包括家庭成员各个时期的照片，结婚、寿庆、旅游观光、聚会娱乐等活动形成的录像带、光盘、电脑软盘等资料。
健康档案包括病历、诊断书、医疗保健卡、C T等检查结果及片子、心电图、化验单、体检表、血型报告、住院记录、疫苗接种和药物过敏记录、家庭成员意外伤害记录以及医院处方、饮食禁忌等。
交友联谊档案包括亲朋好友的住址、电话号码，同学和老师名录、同事名录，来往信件、贺卡等。
个人履历档案包括家庭成员的生日、结婚纪念日及入学、入团、入党、应聘、升职、乔迁的日期，自传、简历、日记，奖状、奖牌，各种考试的成绩单等；也可包括个人特长爱好、收藏等，如书法书画作品、学术论文、专著，在各类报刊发表的文章及作品，名人好友题词题字，邮票及封片等邮品，各类艺术品收藏，书报刊物收集等等。
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家庭档案实用记录表
表1：家庭成员基本情况记录
表2：家庭成员政治面貌记录姓名：
表3：家庭成员奖惩记录
代号：①各种奖励②各种惩黜表4：家庭大事记录
表5：家庭经济收支记录
表6：家庭重要物品记录
表7：家庭保险记录
代号：①人身保险②财产保险
表8：家庭成员参加国内外进修、考察、学习及学术活动记录姓名：
表9：家庭科研（论著）记录
表10：家庭成员健康状况记录姓名：性别：
表11：家庭法律诉讼记录
代号：①刑事诉讼②民事诉讼③行政诉讼表12：家庭录音、录像带、照片及光盘记录
表13：家庭收藏品记录
表14：家庭亲戚朋友通讯记录。