提高护理文件书写合格率PDCA
PDCA循环理论在护理病案质控管理中的应用
Ｐ（ Ｄ、 Ａ循环 理论 是一种 包括 计划 、 实施 、 查 、 检 处理 四个 阶段的全面质量管理 的基本方法 。随着 国家法制建 设 的不断完善 ， 病人 自身保 护意识 和法 律意识 的增 强 ， 特 别是新 的《 医疗 事故处 理条 例》 的颁 布实施 ， 规定 了患者 对诊疗有知情权 ， 有权 复印公开部分病 例 ， 在发生 医疗 纠 纷时 医院承担“ 举证 责任” 。对病 案 的书写 提 出了更 高更 严 的要求 ， 而护理 文件 又是病 案 的重 要 组成 部分 ， 医 在《 疗事故处理 条例 》 中被列 为举证 项 目之一 。为此 加强 病 案 中护理文件 的质量 控制是 医 院维权 的重要举 措 ， 确 为 保病案 中护理文件的书写质量 ， 高护理病案 的合格率 ， 提 笔者应用 Ｐ Ｃ 循环 理论 对 护理病 案 施行 全 面 质量 控 ＤＡ 制， 收到较好的效果 。现将具体方法介 绍如下 。
表 １ 体 温 单 缺 陷项 目
项 目
缺 陷项 次
项
目
缺 陷 项 次
项 目
缺 陷项 次
项 目
缺 陷 项 次
表 ２ 医嘱 单 缺 陷项 目
项 目
缺 陷 项 次
项 目
缺 陷 项 次
１ １ ２ 现 状分 析 ．．
中 国 实 用 神 经 疾病 杂 志 ２ ０ ０ ８年 １ １月第 １ 卷 第 １ 期 １ １
１ 方 法
表 ３ 手术护理记录单缺陷项 目
项 目
缺 陷项 次
项 目
缺 陷项 次
表 ４ 一 般 护 理 记 录 单 缺 陷项 目
项 目
缺 陷项 次
项 目
缺 陷项 次
PDCA在护理质量持续改进中的应用20166
例如：每年的护理质量管理计划就是应根据上一年质
控的结果分析（如病人投诉、差错事故、褥疮发生、 坠床/跌倒…找出质量问题,存在及原因,从而确定当年 质量目标(降低、提高指标是多少）制定质量计划和具 体措施（P）再组织实施计划，落实措施（D），然 后检查措施，落实情况和效果（C），最后好的经验 教训进行肯定，不恰当的标准进行修订，遗留的问题 再进入下一年的计划（A）。
PDCA管理循环
什么是PDCA循环？
□ 又w称elc为om“e 戴to 明use环th”ese PowerPoint templates, New Content—de—sig美n,国10质ye量ar管s e理xpe专rie家nc戴e 明博士首先提出
□ 反应质量管理活动的规律
□ 它是全面质量管理所应遵循的科学程序
目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
A(action)处理： 第四阶段 对总结检查的结果进行
处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯定 并适当推广、标准化，失败的教训加以 总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
PDCA循环的特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
P(计划）
1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应资源
2. 分析产生问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响的主要因素 (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足， 加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应 付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱”。
提高护理文书书写准确率品管圈ppt汇报书模板
圈名选定
候选圈名 投票数 排 名 结 果
微笑圈
3
2
太极圈
5
1
水滴圈
1
3
选定圈名：太极圈
太极圈意义：将复杂世界简 易化，将广大世界微型化， 将时间与空间一体化，将自 然哲学转化为人文哲学。
注：由圈员9人投票，每人投一票，票数最高的为圈名。
圈徽选定
得票：1票
得票：6票
得票：2票
圈名圈徽释义
圈徽释义： 我们中医科是一个整体，异中求同， 共同努力，共同团结，提高工作效率， 成为更优秀的中医科。
选题理由
对医院而言：
以患者为中心，减少纠纷的发生，规范护理文 件书写、保障护理安全。为患者提供更优质的 护理服务。
对科室而言：
改善品质，提高效率，加快了工作进度。
提高护理文书书写 准确率
对患者而言：
规范的护理文件书写，可以提高护理服务 质量；减少差错事故的发生，避免对患者 造成不必要的经济损失和痛苦。
目标值=现状值+改善值 =现状值+（1-现状值）×圈能力×改善重点 = 78.3%+（1-78.3%）×73.3%×76.9%×100%
2020 2.1~2.7
发生数
错误率%
累计百分比%
2
1
1
2
6
45.6%
46.2%
评估表填写不完整
1
2
0
1
4
27.3%
76.9%
体温单记录不全
0
0
护理记录涂改 医嘱漏签名
1
0
0
1
0
1
1
7.7%
84.6%
0
0
护理质控PDCA循环讲解精选全文
释 不仅在质量管理体系中运用，也适用于
一切循序渐进的管理工作。
2 PDCA循环的步骤和方法
PDCA循环的步骤和方法
图表来源：山西省医疗机构管理研究所 山西省医疗质控管理中心
7
PDCA循环的四个阶段 八个步骤
Plan计划
Do实施
check检查
Action处理
Plan计划阶
1
段 明确现状，找出问题：收集资料，分析现状（排列图、直方图、控制图）
Action处理阶段
7
总结成功经验，制定相应标准（标准化）
8
把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环
问题总结，处理遗留问题。所有问题不可能在一个 PDCA循环中全部解决，遗留的问题会自动转进下一个 PDCA循环，如此，周而复始，螺旋上升。
1、标准化定义：指在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对重复性的事物或 概念，通过制订、发布和实施标准达到统一。
Do执行阶段
即按照预定的计划、标准，根据已知的内外部信息，设计出具体的行动方法、方案， 进行布局。再根据设计方案和布局，进行具体操作，努力实现预期目标的过程。
5
执行实施计划，对过程进行测量，确保工作能够按计划进度实施。
例如：
五、具体改进措施，以甘特图表达如下：
对策时间
2019.1
2019.2
1、质控小组每月质控四次， 追踪一次，月底汇总，全员讨 论整改。
各单元护士长、全体 护士、护理部
5、护士长日常督导培训效果.
6、护理部定期追踪督导.
双人清点未落实
科室严格落实双人清点，每周双人清点一次， 使用后双人清点核查。
各护理单元护士长， 全体护士
When 时间
Where 地点
护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
护理质量持续改进PDCA
护理质量持续改进PDCA在医疗保健领域，护理质量的持续改进是至关重要的。
一个高质量的护理服务不仅可以提升患者的满意度，还能减少医疗事故风险，提高医院的声誉。
而PDCA 循环——计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、改进（Act）是一个有效的方式，帮助护理人员不断改进护理质量，保障患者的安全和健康。
计划（Plan）在护理质量持续改进的初期阶段，护士们需要制定一个明确的改进计划。
这可能涉及确定改进的目标、收集相关数据评估当前状况、明确改进的范围和时间等。
护士们需要仔细分析当前的护理实践，找出问题点和提出改进的方案。
执行（Do）在确定了改进计划之后，护士们需要实施这个计划。
他们可能需要调整护理流程、提供员工培训、更新相关文件或制定新的标准操作程序。
在这个阶段，细致、耐心和有条不紊的执行是非常关键的。
检查（Check）执行阶段完成后，护理团队需要对改进计划的实施效果进行评估。
他们需要与患者和家属进行沟通，收集反馈意见，观察护理过程中是否有改进，是否达到了预期的效果。
通过这一评估，护士们可以判断改进措施是否有效。
改进（Act）在评估阶段，护士团队需要根据收集到的数据和反馈意见做出相应的改进。
可能需要对改进计划进行调整、再次执行、再次检查，直到达到预期的效果。
护士们需要持续关注护理质量，并保持改进的动力。
护理质量的持续改进是一个艰巨的任务，需要护士团队的共同努力和不懈的追求。
通过PDCA循环，护理团队可以不断完善护理质量，提升服务水平，为患者提供更加安全、舒适和有效的护理服务。
只有不断改进，才能满足患者的需求，保障他们的健康和幸福。
医院pdca活动工作总结(合集8篇)
认真学习《x》及其法律法规，x次参加学习班，并积极参于医院组织的医疗事故修理条例培训授课工作，多次组织护士长及护理人员学习，让护理人员意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，使护理人员懂法、用法，依法减少医疗事故的发生。
医院pdca活动工作总结第2篇1、在护理部统一指导下，各科室安排安全员做好自查记录，护士长组织每周一次护理安全教育会，使用PDCA循环管理模式，对科内护理质量、安全问题查找原因，整改，杜绝隐患，对反复出现的问题提出项目管理方式。
2、修定了《护理质量管理委员会制度》，使质量管理更规范、更全面，不留死角。
3、每月定期组织质控小组成员对各病区的护理质量进行监督、检查。
及时整理出质控意见反馈给各病区，及时整改。
4、安排护士长及带教老师每日夜查房，查房内容周周有重点，查找夜间的工作隐患，及时纠正，通过这种方式，增强了夜班护士的工作责任心，保证了护理工作质量得到连贯性地监督与控制。
5、制定并实施了非惩罚性护理安全不良事件报告与管理制度，截止10月，护理部共接到护理不良事件8例，分别给予了相关处置。
6、针对重点人群的高危安全因素，如患者导管异常脱落、跌倒、坠床、压疮等，制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。
今年已接到压疮报告135例，均为院外带入，全部对其进行了压疮护理。
7、加强了对高危药品、毒麻药品的管理。
医院pdca活动工作总结第3篇随着人们法律意识的提高，新医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。
护理部于今年严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院护理文件书写实施细则，采取集中讲座、分病区学习等形式进行培训，使护理人员更加明确了护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量;为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展;完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。
PDCA循环在新生儿科病房护理质量管理中的应用
PDCA循环在新生儿科病房护理质量管理中的应用目的：探讨PDCA在新生儿科病房护理质量管理中的应用效果。
方法在我院新生儿科病房采用PDCA循环法进行护理质量管理方法。
结果护理管理措施落实到位率、护理文件书写合格率、护理技术操作及三基考试合格率、护理差错率、家属满意度及健康教育普及率明显提高。
结论实施PDCA后护理管理目标明确、有章有序，能及时反馈问题并及时修正，是提高新生儿科病房护理质量管理的一种有效可靠的方法。
标签：PDCA循环法；新生儿科病房；护理质量管理新生儿科是临床高风险科室，为无陪护病房，护理工作繁琐细致、责任重、难度大、风险高[1]，如何进行一种有效、安全、优质的护理管理模式一直是我们护理管理人员关注的焦点。
自2010年7月以来，我们将PDCA循环应用于新生儿病房护理质量管理中，实施后取得了满意的效果，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料新生儿科（NICU除外）共有床位56张，护理人员23人，主管护师及以上6人，护师8人，本科及以上学历15人，专科8人，床护比为1：0.4。
开展PDCA循环法质量管理前患者家属对护理服务的满意度为84%。
1.2实施方法1.2.1 P阶段—全科动员，统一思想在开展PDCA循环法前科室安排合理而足够的人员配置，新增护理人员4人，召开全科护理人员动员大会，让每一个护理人员都了解其目的及实施方案，做到人人知晓，人人参与，达到全员重视的目的。
1.2.2 D阶段—调整步骤，重点突出，体现专科特点①制订本科室护理工作年度、季度和月计划、周安排、日重点和质量标准等具体目标；②健全并更新科室制度：调整各班职责内容、制定规范护理人员的操作程序、认真履行告知宣教义务、嚴格交接班制度；③成立新生儿护理质量监控小组，认真检查并执行晨间护理常规、沐浴常规、喂奶常规、光疗常规、高危儿护理常规及微量输液泵、血糖监测仪等仪器的护理操作常规，特别是对重、危新生儿的护理要求观察、管理到位，护士须给予重点监护；④严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测，防止交叉感染；⑤注重安全管理，新生儿病房实行24 h封闭式管理，除执行“三查七对”制度外，还必须严格核对腕带标识，做到万无一失，科内规定每周四下午为探视日，家属可通过探视走道探视患儿1次；⑥加强设备管理，每台设备责任人明确，建立设备登记和维修登记本，定时检修，发现问题及时上报，及时维修，确保设备的安全使用；⑦重视宣教和沟通，我科每周集体对患儿健康宣教和婴儿护理知识指导进行讲解，解答家长疑问，了解家长需求，对家属提出意见和建议整合上报，并作出回答，以增进了与家长的沟通；⑧对于新生儿的护理文件书，因新生儿会随时发生各种变化，护理人员的必须严格观察，详细记录新生儿的病情变化，避免遗漏、错写等情况[2]。
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2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历
15
%
%
%
医护记录不一致
10
%
%
%
医嘱单中执行人漏签字
7
%
%
%
药物试敏结果未记录
2
%
%
%
交班报告诊断写错
1
%
%
%
手写签名笔色错误
1
%
%
100%
三、原因分析
1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；
2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；
3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足
4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
四、计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。
七、处理
1、规范护理文件书写。
2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。
八、 效果评价
经过改进，第二季度检查病历162份，存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5例/季度
对策三
问题
医护记录不一致
主要原因
查对制度执行不到位，医护沟通不到位
改善前：医护记录不一致
对策内容：
1.护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记
2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示
对策内容：
1.合理排班，安排听班，护理人力资源相对充足
2.满页打印病历，加强检查
3.组织护士学习医疗文件相关法律法规，提高法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽
4．与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病历不及时
对策实施：病房医护人员
3. 有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致
对策实施：病房医护人员负责人：实施时间源自—实施地点：对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：医护记录不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度
六、检查
1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查，对存在问题进行记录。2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。