全国学籍学生基本信息采集表A版
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全国中小学生学籍信息管理系统学生基本信息填表说明
40
31.联系电话：学生的固定电话或 手机号码。
41
32.邮政编码：填写学生现 住地的邮政编码。
42
35.是否独生子女：0-否，1-是 。 （有独生子女证即是独生子女）
43
35.是否受过学前教育：0-否，1-是 。
44
37.是否留守儿童：留守儿童指父母外出务工三 个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家 乡接受义务教育的子女，分为：0-非留守儿童， 1-单亲留守儿童 2-双亲留守儿童(单亲留守儿童是 指父母一方外出打工，同理，双亲留守儿童是指 父母双方均外出打工，有别于“单亲家庭学 45 生”）。
21
12.健康状况：学生的身体 情况，分为：“10-健康或 良好、20-一般或较弱、30 -有慢性病、40-有生理缺 陷、50-残疾”。
22
13.学生照片。要求：淡蓝色背 景颜色， 近期正面免冠彩色头 像数码照片。照片规格:26mm (宽)× 32mm(高) ，分辨率150d pi以上。人像在相片矩形框内 水平居中，头部 占照片尺寸的 2／3，常戴眼镜的学生应配戴 眼镜，人像清晰，层次丰富，
0-无残疾 1-视力残疾 2-听力残疾 3-言
语残疾 4-肢体残疾 5-智力残疾 6-精神
残疾 7-多重残疾 8-其他残疾。
50
43.是否由政府购买学位：0-否， 1-是。是否由政府购买学位：指 学生在民办学校就读，但其所需 学费部分或全部由当地政府承担。 公办学校的学生填写否，民办学 校的学生根据实际情况填写是或
照片采集要与基 本信息采集同时 进行，学校留存， 等系统建成后导 入系统
23
14.姓名拼音：姓名全称的汉 语拼音。不填写。
24
15.曾用名：曾正式使用过的 姓名。
31.联系电话：学生的固定电话或 手机号码。
41
32.邮政编码：填写学生现 住地的邮政编码。
42
35.是否独生子女：0-否，1-是 。 （有独生子女证即是独生子女）
43
35.是否受过学前教育：0-否，1-是 。
44
37.是否留守儿童：留守儿童指父母外出务工三 个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家 乡接受义务教育的子女，分为：0-非留守儿童， 1-单亲留守儿童 2-双亲留守儿童(单亲留守儿童是 指父母一方外出打工，同理，双亲留守儿童是指 父母双方均外出打工，有别于“单亲家庭学 45 生”）。
21
12.健康状况：学生的身体 情况，分为：“10-健康或 良好、20-一般或较弱、30 -有慢性病、40-有生理缺 陷、50-残疾”。
22
13.学生照片。要求：淡蓝色背 景颜色， 近期正面免冠彩色头 像数码照片。照片规格:26mm (宽)× 32mm(高) ，分辨率150d pi以上。人像在相片矩形框内 水平居中，头部 占照片尺寸的 2／3，常戴眼镜的学生应配戴 眼镜，人像清晰，层次丰富，
0-无残疾 1-视力残疾 2-听力残疾 3-言
语残疾 4-肢体残疾 5-智力残疾 6-精神
残疾 7-多重残疾 8-其他残疾。
50
43.是否由政府购买学位：0-否， 1-是。是否由政府购买学位：指 学生在民办学校就读，但其所需 学费部分或全部由当地政府承担。 公办学校的学生填写否，民办学 校的学生根据实际情况填写是或
照片采集要与基 本信息采集同时 进行，学校留存， 等系统建成后导 入系统
23
14.姓名拼音：姓名全称的汉 语拼音。不填写。
24
15.曾用名：曾正式使用过的 姓名。
全国学籍学生基本信息采集表
25
入学方式★
学生个人联系信息
28
现住址★
32
邮政编码★
30
家庭地址★
31
联系电话★
学生个人扩展信息
35
是否独生子女★
40
是否烈士或优抚子女★
36
是否受过学前教育★
39
是否孤儿★
37
是否留守儿童★
45
是否享受一补★
38
是否进城务工人员随迁子女★
44
是否需要申请资助★
学生家庭成员或监护人信息一
49
姓名★
2、身份证号码、电话号码，非常重要！请勿填错或不填。
3、“学生个人扩展信息”项目内容一律填写“是”或“否”。
4、请复印户口本第一页(即户主页)、学生页、两位监护人页，同此表一起交给班主任老师。
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生家庭成员或监护人信息二
49
姓名★
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民身份证件号★
54
现住址★
学生（家长）签字：
填表说明：
1、有★号为必填项。填写时请仔细核对户口本，避免出错造成麻烦。
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表
编号
项目名称
基础数据
编号
项目名称
基础数据
学生个人基础信息
1
姓名★
8
身份证件号★
2
性别★
9
民族★
3
出生日期★
入学方式★
学生个人联系信息
28
现住址★
32
邮政编码★
30
家庭地址★
31
联系电话★
学生个人扩展信息
35
是否独生子女★
40
是否烈士或优抚子女★
36
是否受过学前教育★
39
是否孤儿★
37
是否留守儿童★
45
是否享受一补★
38
是否进城务工人员随迁子女★
44
是否需要申请资助★
学生家庭成员或监护人信息一
49
姓名★
2、身份证号码、电话号码，非常重要！请勿填错或不填。
3、“学生个人扩展信息”项目内容一律填写“是”或“否”。
4、请复印户口本第一页(即户主页)、学生页、两位监护人页，同此表一起交给班主任老师。
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生家庭成员或监护人信息二
49
姓名★
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民身份证件号★
54
现住址★
学生（家长）签字：
填表说明：
1、有★号为必填项。填写时请仔细核对户口本，避免出错造成麻烦。
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表
编号
项目名称
基础数据
编号
项目名称
基础数据
学生个人基础信息
1
姓名★
8
身份证件号★
2
性别★
9
民族★
3
出生日期★
全国中小学学籍信息管理系统(二期)学生基本信息采集表
指标解释及填报说明1.姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。
2.性别：1-男，2-女。
3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。
如：“20110101”。
4.出生地：学生出生所在的行政区划。
5.籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。
6.民族：学生的民族，用两位数字代码，如：01-汉族，02-蒙古族，参见《中国各民族代码》。
7.国籍/地区：学生所属的国籍/地区，用三位字母代码，如CHN-中国，USA-美国，参见《世界各国和地区名称代码》。
8.身份证类型：可证明学生身份的证件类型：1-居民身份证，6-香港特区护照/身份证明，7-澳门特区护照/身份证明，8-台湾居民来往大陆通行证，9-境外永久居住证，A-护照，Z-其他。
身份证件类型为Z-其他时，身份证件号可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）。
9.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
身份证件类型为Z-其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
10.港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型，分为：‘00-否，01-香港同胞，02-香港同胞亲属，03-澳门同胞，04-澳门同胞亲属，05-台湾同胞，06-台湾同胞亲属，11-华侨，12-侨眷，13-归侨，14-归侨子女，21-归国留学人员，31-非华裔中国人，41-外籍华裔人，51-外国人，99-其他’。
11.政治面貌：分为：“01-中国共产党党员，02-中共共产党预备党员，03-中国共产主义青年团团员，13-群众”。
12.健康状况：学生的身体情况，分为：“10-健康或良好、20-一般或较弱、30-有慢性病、40-有生理缺陷、50-残疾”。
13.照片：导入学生的照片。
14.姓名拼音：姓名全称的汉语拼音。
学生信息采集表
学生姓名
出生地：籍贯：
民族：
身份证号码：
户口性质（非农业或农业）：
现住址（现居住的地址，需写至门牌号）：
家庭住址（户口本上的地址）：
是否独生子女：
是否留守儿童：
是否进城务工人员迁随子女：
是否孤儿：
是否烈士或优抚子女：
是否残疾：（视残、听残、智残、其他）
上下学距离：公里
上下学交通方式：（1步行、2自行车、3公交车、4家长自持接送）
家庭成员或监护人姓名1：
关系
民族：
职务：
工作单位：
现住址：
户口所在地：
联系电话：
是否监护人：
身份证号码：
家庭成员或监护人姓名2：
关系
民族：
职务：
工作单位：
现住址：
户口所在地：
联系电话：
是否监护人：
身份证号码：
（请家长们仔细填写，并填后细心检查，此表将作为孩子一生学习情况的登记，对孩子的学习有
很大的影响，将存至系统后无法修改。）
家庭成员或监护人姓名1：
关系
民族：
职务：
工作单位：
现住址：
户口所在地：
联系电话：
是否监护人：
身份证号码：
家庭成员或监护人姓名2：
关系
民族：
职务：
工作单位：
现住址：
户口所在地：
联系电话：
是否监护人：
身份证号码：
（请家长们仔细填写，并填后细心检查，此表将作为孩子一生学习情况的登记，对孩子的学习有
很大的影响，将存至系统后无法修改。）
学生姓名
出生地：籍贯：
民族：
身份证号码：
户口性质（非农业或农业）：
现住址（现居住的地址，需写女：
出生地：籍贯：
民族：
身份证号码：
户口性质（非农业或农业）：
现住址（现居住的地址，需写至门牌号）：
家庭住址（户口本上的地址）：
是否独生子女：
是否留守儿童：
是否进城务工人员迁随子女：
是否孤儿：
是否烈士或优抚子女：
是否残疾：（视残、听残、智残、其他）
上下学距离：公里
上下学交通方式：（1步行、2自行车、3公交车、4家长自持接送）
家庭成员或监护人姓名1：
关系
民族：
职务：
工作单位：
现住址：
户口所在地：
联系电话：
是否监护人：
身份证号码：
家庭成员或监护人姓名2：
关系
民族：
职务：
工作单位：
现住址：
户口所在地：
联系电话：
是否监护人：
身份证号码：
（请家长们仔细填写，并填后细心检查，此表将作为孩子一生学习情况的登记，对孩子的学习有
很大的影响，将存至系统后无法修改。）
家庭成员或监护人姓名1：
关系
民族：
职务：
工作单位：
现住址：
户口所在地：
联系电话：
是否监护人：
身份证号码：
家庭成员或监护人姓名2：
关系
民族：
职务：
工作单位：
现住址：
户口所在地：
联系电话：
是否监护人：
身份证号码：
（请家长们仔细填写，并填后细心检查，此表将作为孩子一生学习情况的登记，对孩子的学习有
很大的影响，将存至系统后无法修改。）
学生姓名
出生地：籍贯：
民族：
身份证号码：
户口性质（非农业或农业）：
现住址（现居住的地址，需写女：
学生学籍信息采集表
姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★
年/月
200908 走读 就近入学
551515
姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★
年/月
201008 走读 就近入学
551515
0 0
46 上下学距离 47 上下学交通方式
花溪乡挖陇村 18286705467 1
花溪乡挖陇村 填表日期：20130226
审核日期：
学生基本信息表
学校名称: 编 号 1 2 3 4 5 6 7 项目名称 单位 基础数据 编号 项目名称 单位 基础数据 身份证 522423199908056735 否 健康 学生个人基础信息 赵朝芳 8 身份证件类型★ 1 9 身份证件号 19990805 10 港澳台侨外★ 贵州黔西 11 政治面貌 贵州黔西 12 健康状况★ 1 13 照片★ 学生个人辅助信息 14 姓名拼音 15 曾用名 16 身份证件有效期 20 21 22 23 28 29 30 31 35 36 37 38 39 40 学籍辅号 班内学号 年级 班级 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是否进城务工人员随迁子女★ 是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★ 公 里 17 户口所在地★ 18 户口性质★ 19 特长 学生学籍基本信息 24 入学年月★ 25 入学方式★ 26 就读方式★ 27 学生来源 学生个人联系信息 花溪乡挖陇村 32 邮政编码★ 花溪乡挖陇村 33 电子信箱 花溪乡挖陇村 34 主页地址 18286705467 学生个人扩展信息 0 41 随班就读 1 42 残疾人类型 0 43 是否由政府购买学位 0 44 是否需要申请资助★ 0 45 是否享受一补★ 0 学生上下学交通方式 48 是否需要乘坐校车 学生家庭成员或监护人信息一 49 50 51 52 53 54 61 62 63 64 65 66 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 填表人：杨烨 55 户口所在地★ 56 联系电话★ 57 是否监护人★ 58 身份证件类型 59 身份证件号 花溪乡挖陇村 60 职务 学生家庭成员或监护人信息二 黄成敏 2 67 户口所在地★ 68 联系电话★ 69 是否监护人★ 70 身份证件类型 71 身份证件号 72 职务 审核人： 杨烨 赵俊 1 花溪乡挖陇村 18286705467 1 贵州黔西 农业户口
全国学生学籍信息填报表(8K大纸)
46 47 上下学距离(公里) 上下学交通方式 48 是否需要乘坐校车
学生家庭成员或监护人信息一
49 姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 职务 55 56 57 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号
学生个人辅助信息
14 15 16 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 17 18 19 户口所在地★ 户口性质★ 特
学校名称 编号 项目名称 基础数据 编号 学校标识码 项目名称 基础数据 35 36 37 38 39 40 是否独生子女★
是否受过学前教育★
学生个人扩展信息
41 42 43 44 45 随班就读 残疾类型 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★
是否留守儿童★
是否进城务工人员随迁子女★
学生个人基础信息
1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片
是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★
学生上下学交通方式
50 51 52 53 54 60
58 59
学生学籍基本信息
20 21 22 23 学籍辅号 班内学号 年级★ 班级★ 24 25 26 27 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源
学生家庭成员或监护人信息二
61 62 63 64 65 66 姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 职务 家长签字: 班主任签字： 学校主管领导签字： 67 68 69 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号
学生个人联系信息
28 29 30 31 32 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 邮政编码★ 33 34 电子信箱 主页地址
学生家庭成员或监护人信息一
49 姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 职务 55 56 57 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号
学生个人辅助信息
14 15 16 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 17 18 19 户口所在地★ 户口性质★ 特
学校名称 编号 项目名称 基础数据 编号 学校标识码 项目名称 基础数据 35 36 37 38 39 40 是否独生子女★
是否受过学前教育★
学生个人扩展信息
41 42 43 44 45 随班就读 残疾类型 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★
是否留守儿童★
是否进城务工人员随迁子女★
学生个人基础信息
1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片
是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★
学生上下学交通方式
50 51 52 53 54 60
58 59
学生学籍基本信息
20 21 22 23 学籍辅号 班内学号 年级★ 班级★ 24 25 26 27 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源
学生家庭成员或监护人信息二
61 62 63 64 65 66 姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 职务 家长签字: 班主任签字： 学校主管领导签字： 67 68 69 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号
学生个人联系信息
28 29 30 31 32 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 邮政编码★ 33 34 电子信箱 主页地址
学生信息采集表
对学校上课持有的态度
非常喜欢
无所谓
讨厌去学校
原因：
请家长或学生对学生的性格和行为表现进行简单描述
家长或学生对自己未来是否有一定的规划，如果有，请简单填写
备注
日期：
学生信息采集表
为保证学生的学习质量，便于老师制定针对性教学计划，请学生以及家长如实填写以下信息
学生姓名
年级
学生各科考试成绩
语
学生班级排名情况（请在对应情况栏中打勾）
前20%
数
前40%
英
前60%
有兴趣的科目
其他ห้องสมุดไป่ตู้
对学生排名不清楚
兴趣爱好
自我认为较差的知识点
语文
数学
英语
学生平时作业完成情况（请在对应情况栏中打勾）
每天可高效完成作业，并自发学习新知识或完成额外的作业
每天可独立自主完成作业，不需要家长的督促，且作业正确率较高
每天可独立自主完成作业，不需要家长的督促，但作业正确率不够高。
每天在家长督促下，可按时完成作业
每天在家长督促下，完成作业仍有一定难度，有明显逆反和抵抗情绪
每天不能完成作业
学生在学校担任过什么职务
非常喜欢
无所谓
讨厌去学校
原因：
请家长或学生对学生的性格和行为表现进行简单描述
家长或学生对自己未来是否有一定的规划，如果有，请简单填写
备注
日期：
学生信息采集表
为保证学生的学习质量，便于老师制定针对性教学计划，请学生以及家长如实填写以下信息
学生姓名
年级
学生各科考试成绩
语
学生班级排名情况（请在对应情况栏中打勾）
前20%
数
前40%
英
前60%
有兴趣的科目
其他ห้องสมุดไป่ตู้
对学生排名不清楚
兴趣爱好
自我认为较差的知识点
语文
数学
英语
学生平时作业完成情况（请在对应情况栏中打勾）
每天可高效完成作业，并自发学习新知识或完成额外的作业
每天可独立自主完成作业，不需要家长的督促，且作业正确率较高
每天可独立自主完成作业，不需要家长的督促，但作业正确率不够高。
每天在家长督促下，可按时完成作业
每天在家长督促下，完成作业仍有一定难度，有明显逆反和抵抗情绪
每天不能完成作业
学生在学校担任过什么职务
全国中小学生学籍信息采集表必填项开学必备
姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★
籍贯★（填到省市即可）
8 9 10 11 12 13 中国
身份证件类型★ 港澳台侨外★ 健康状况★ 照片★ 不填不贴
民族★ 国籍/地区★
学生个人辅助信息（户籍要填省市县乡） 17 18 19 学生学籍基本信息 24 25 26 27 学生个人联系信息 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 学生个人扩展信息 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★
是否进城务工人员随迁子女★
户口所在地★ 户口性质★ —— 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★
32 33 34
邮政编码★
41 42 43 44 45 是否需要申请资助★ 是否享受一补★ 残疾人类型
是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★
学生上下学交通方式 上下学距离 上下学交通方式 学生家庭成员或监护人信息一（一般填写父亲）
学生基本信息表
学校名称:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
姓名：
基础数据
.
编号
项目名称
基础数据
编号 项目名称
（籍贯是爷爷辈的户口所在地或长住地）
1 2 3 4 5 6 7 14 15 16 20 21 22 23 28 29 30 31 35 36 37 38 39 40 46 47 49 50 51 52 53 54 61 62 63 64 65 66
家庭成员或监护人姓名★
48
55 56 57 58
户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号
关系★
工作单位 现住址★
家庭成员或监护人姓名★
59 60
学生家庭成员或监护人信息二（一般填写母亲） 67 68 69 70 工作单位 现住址★
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全国学籍学生基本信息采集表A版
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表
编号
项目名称基础数据源自编号项目名称基础数据
学生个人基础信息
1
姓名★
8
身份证件号★
2
性别★
9
民族★
3
出生日期★
10
健康状况★
4
出生地★
12
籍贯★
学生个人辅助信息
15
曾用名
17
户口所在地★
16
身份证件有效期
18
户口性质★
学生学籍基本信息
22
年级★
24
入学年月★
23
班级★
25
入学方式★
学生个人联系信息
28
现住址★
32
邮政编码★
30
家庭地址★
31
联系电话★
学生个人扩展信息
35
是否独生子女★
40
是否烈士或优抚子女★
36
是否受过学前教育★
39
是否孤儿★
37
是否留守儿童★
45
是否享受一补★
38
是否进城务工人员随迁子女★
44
是否需要申请资助★
学生家庭成员或监护人信息一
2、身份证号码、电话号码，非常重要！请勿填错或不填。
3、“学生个人扩展信息”项目内容一律填写“是”或“否”。
4、请复印户口本第一页(即户主页)、学生页、两位监护人页，同此表一起交给班主任老师。
49
姓名★
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生家庭成员或监护人信息二
49
姓名★
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生（家长）签字：
填表说明：
1、有★号为必填项。填写时请仔细核对户口本，避免出错造成麻烦。
全国中小学学籍管理系统学生基本信息表
编号
项目名称基础数据源自编号项目名称基础数据
学生个人基础信息
1
姓名★
8
身份证件号★
2
性别★
9
民族★
3
出生日期★
10
健康状况★
4
出生地★
12
籍贯★
学生个人辅助信息
15
曾用名
17
户口所在地★
16
身份证件有效期
18
户口性质★
学生学籍基本信息
22
年级★
24
入学年月★
23
班级★
25
入学方式★
学生个人联系信息
28
现住址★
32
邮政编码★
30
家庭地址★
31
联系电话★
学生个人扩展信息
35
是否独生子女★
40
是否烈士或优抚子女★
36
是否受过学前教育★
39
是否孤儿★
37
是否留守儿童★
45
是否享受一补★
38
是否进城务工人员随迁子女★
44
是否需要申请资助★
学生家庭成员或监护人信息一
2、身份证号码、电话号码，非常重要！请勿填错或不填。
3、“学生个人扩展信息”项目内容一律填写“是”或“否”。
4、请复印户口本第一页(即户主页)、学生页、两位监护人页，同此表一起交给班主任老师。
49
姓名★
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生家庭成员或监护人信息二
49
姓名★
55
户口所在地★
50
关系★
56
联系电话★
52
民族★
57
是否监护人★
59
身份证件号★
54
现住址★
学生（家长）签字：
填表说明：
1、有★号为必填项。填写时请仔细核对户口本，避免出错造成麻烦。