冰山理论海因里希法则安全事故理论分析事故预防的3E原则
【安全生产月】安全基本理论
【安全生产月】安全基本理论一、冰山理论（一）冰山理论的含义冰山理论表明，雄伟壮观的冰山只有八分之一在水面上，而其他八分之七隐于水面下，而水下部分是冰山的基础和主体。
将冰山理论运用于安全管理可以得出：造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大的多。
对冰山理论可以从以下两个方面进行理解：（1）每一起重大事故的发生都对应有相当多的未遂事故未遂事故是指有可能造成一定后果，但由于一些偶然因素，实际上没有造成损失的事件。
研究表明，在一般情况下，大量发生的是轻微伤害或者无伤害，容易造成人们对此忽视，另一方面，未遂事故发生的原因和发展过程极有可能造成严重伤害或重大事故。
如果分析这些轻微伤害或者无伤害的事故，采取相应的控制措施，则重大事故是可以避免的。
研究未遂事故，消除其发生的原因和斩断事故的发展过程，就必然能控制严重事故的发生。
从这一点讲，未遂能够对导致重大事故的原因提供有价值的信息，是有效的“免费教训”。
（2）从事故直接成本和间接损失方面理解事故直接的、可见的、有形的损失是通过财产（如医疗费、补偿费、复原费、误工费、生产环境恢复费、设备修复费等）来衡量的，对事故成本的分析表明，该损失是冰山露在水面的部分，比较小，而间接的、看不见的、无形的事故损失（工作延误、设备损坏、管理者时间延误等）是隐藏在水下的部分，两者基本上是6：53的比率。
因此，注意重大事故的信号，防止事故的潜在损失。
（二）冰山理论的启示用冰山理论指导安全生产，企业必须把握好两个环节：大力排查未暴露的安全隐患，这些隐患可从人员、设施、材料、环境等方面进行清理识别，切实将事故消灭在萌芽状态。
对已发现的隐患，及时治理和消除。
对已发或未遂事故，要深入分析其产生的原因，从安全意识、个人素质、安全监督、执行制度的自觉性等方面认真进行反思，在此基础上有针对性地制定整改措施。
事故预防原理与基本原则
事故预防原理与基本原则事故发生有其自身的发展规律和特点，只有掌握事故发生的规律，才能保证安全生产系统处于安全状态。
前人站在不同的角度，对事故进行了研究，给出了很多事故致因理论，下面简要介绍几种。
(一)事故频发倾向理论1919年，英国的格林伍德和伍兹把许多伤亡事故发生次数按照泊松分布、偏倚分布和非均等分布进行了统计分析发现，当发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。
一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人，服从偏倚分布。
当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布。
在此研究基础上，1939年，法默和查姆勃等人提出了事故频发倾向理论。
事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
(二)海因里希因果连锁理论1931年，美国的海因里希在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论，该书的主要内容之一就是论述了事故发生的因果连锁理论，后人称其为海因里希因果连锁理论。
海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。
海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素：遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。
海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。
在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。
安全生产管理基础理论
②、物的不安全状态。ห้องสมุดไป่ตู้
(3)、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造 成的。
(4)、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗 传因素造成的。
2020年4月8日星期三
海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素
(1)遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因
•人的不安全行为； •物的不安全状态； • 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造 成的； •人的缺点是由于不良环境诱发的，或是由先 天的遗传因素造成的。认为，企业安全工作的中心就 是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状 态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
2020年4月8日星期三
戴明法则（1）
方针
改进措施 持续改进
组织
评价
计划与实施
2020年4月8日星期三
ILO—OSH2001的运行模式
戴明法则（1） 职业安全健康管理体系的运行模式和要素
2、职业安全健康管理体系要素构成
•方针 — OSH方针；员工参与； •组织 — 责任与义务；能力与培训；OSHMS 文件化；交流； •计划与实施 — 初始评审；体系策划、实施与 运行；OSH目标；危害预防； •评价 — 绩效测量与监测；工伤、疾病和事件 及其对OSH绩效影响的调查；审核；管理评审； •改进措施 — 预防与纠正措施；持续改进。
为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为 ，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊 荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属 于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属 于物的不安全状态。
海因里希法则
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2021/7/15
三 如何避免事故发生-重视细节
例：2003年哥伦比亚航天飞机在空中失事解体，造成7名宇航员死亡，数十 亿美元化为乌有，而这起事故仅仅是因为外部燃料箱表面泡沫材料安装不合格造 成脱落而导致的。
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2021/7/15
三 如何避免事故发生-事前预防
事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制 事前花费1元做预防=事后花5元做善后，这是安全管理的经济学中基本定量规 律，安全经济的活动也是以此规律为基础进行的，预防性投入远低于出了事故之 后进行投资的资金。在工业管理实践安全效益中有一个金字塔法则，这个法则告 诉我们：“在设计时对安全性进行1分钟的考虑，那么制造时安全性效果就能够 达到10分，而在运行投产时安全性效果就会提高1000分。” 在安全管理中，预防性投入大于事后进行整改的效果。所以我们要学会积极 主动地采取预防措施，防患于未然，将事故消除在萌芽期。以往我们都是被动整 改，如今我们该主动地从管理、基层、基础上抓起，由阶段性突破性检查整治向 长期规范制度化监管转变。安全管理应该由事后被动处理补救变为注重事故发生 前的预防。
障当中，必然包含有1起重伤、死亡或重大事
故。意味着，所有重大事故，都是有无数个安
全隐患来奠基的。
要预防重大伤亡的发生就必须减少和消除
无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故。
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2021/7/15
一 海因里希安全法则
举例说明：
某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转的皮带
轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，
冰山理论指导安全管理思路
冰山理论指导安全管理思路海因希里提在研究安全健康环保中提出了冰山理论。
他认为，安全事故的发生类似于海里中飘浮的冰山，暴露的问题只是冰山一角。
水面下面看不到还有许多许多的问题，未暴露的问题，潜在的问题等等。
安全管理中，我们对于暴露出的问题，必须追查处理，事故处有“三不放过”原则，即，当事人未受到教育不放过；整改措施不落实不放过；责任者未受到处理不放过。
但最怎么着，事故已经发生，应该本着把事故的损失降到最低的限度，进行处理。
不能因为事故发生后，造成比事故本身更大的损失，这样就得不偿失了。
安全管理中，重点应该是放在未暴露的隐患问题的解决上。
一般情况下，但凡发生了事故的地方，必然存在许多的未暴露的隐患问题。
所以必须高度重视对未暴露的安全隐患问题的排查、发现和及时解决。
将事故解决在萌芽状态，安全管理重点尽可能往前移。
在安全管理中，不能单打一，必须多种方法多种手段。
往下看，让班组成员参与，一线人员人人都有安全责任，发挥员工的积极性，调动起来，引导好，保护好，规范好。
往左右看，让所有部门所有人员都参与，多听非相关人员的建议，有时旁观者要比当局者清楚。
往上看，造成这种隐患的原因，必然存在安全管理的疏漏，而安全管理存在着疏漏，必然存在着企业管理上的某些问题。
有句话我深深的认可，就是“看似不相关的事，都会有必然的联系”，企业文化、人事制度、财务管理、销售管理等等都会通过潜在的渠道，或多或少或直接或间接的影响着安全管理。
所以必须从整体规范企业的管理，真正做到科学管理。
管理是门科学，也是艺术，但必须掌握了科学的方法，才能展现更高的艺术效果。
不尊重科学的管理，按老传统的思维去管理整个企业，哪里着火哪里灭火式的管理，必然是疲于奔命，收效甚微。
而且在权威的影响下，众口一辞，必须掩盖着各种真实情况，这样的情况下，长期积累，导致重大事故是必须的结果。
越来越想的安全管理思路不是抓好安全管理就可高忱无忧的事，长效有效的安全管理必须站在全方位高层次的视角进行有效综合管理。
安全生产冰山理论内容
安全生产冰山理论内容安全生产冰山理论是一种以冰山为比喻的安全生产管理理论，通过揭示安全事故的内在原因和危险因素的深层次联系，引导企业从上层建筑、管理层、员工等各个方面全面提升安全生产管理水平，以预防事故的发生。
安全生产冰山理论的核心思想是：安全事故只是表象，其背后隐藏着很多的不可见的危险因素和潜在的隐患。
就像冰山一样，只有一小部分是露出水面的，而更多的部分则隐藏在水下。
只有通过深入挖掘冰山的底部，找到问题的根源，才能真正解决安全事故的发生。
安全生产冰山理论主要包括以下几个方面内容：1. 表象与本质：安全事故通常只是一种表象，只有通过深入分析才能找到事故的本质原因。
企业应该将安全事故作为一种信号，认真对待，并深入挖掘隐蔽的危险因素。
2. 多因素综合作用：冰山理论强调了安全事故往往是多个因素综合作用的结果。
这些因素包括管理层的不良决策、员工的不良行为、设备的不正常操作等。
企业应该从这些方面入手，全面提高安全生产管理水平。
3. 预防为主：冰山理论强调了预防事故的重要性。
企业不能仅仅依靠事故发生后的整改和处理，而应该从源头上防控事故的发生。
同时，企业还应该加强隐患排查、事故预警、安全培训等工作，提前预防事故的发生。
4. 全员参与：冰山理论倡导的企业安全管理模式是全员参与。
不仅管理人员要重视安全事故，制定科学的安全生产方案，还要培养员工的安全意识和安全技能，使每个人都成为安全生产的责任人。
5. 持续改进：冰山理论认为，安全生产管理是一个持续改进的过程。
企业不能止于一次修修补补，而应该通过不断地发现问题、分析原因、改进措施，提高安全生产管理的水平，实现安全事故的根本消除。
总之，安全生产冰山理论通过揭示事故背后隐藏的深层原因，引导企业从更深层次上进行安全管理，提高安全生产水平。
只有全面深入地掌握冰山底部的信息，才能预防和控制事故的发生，确保员工的生命财产安全。
《安全原理（1）》习题及参考答案
《安全原理（1）》习题及参考答案《安全原理（1）》习题及参考答案第一章事故致因理论一、解释名词、概念1，事故致因理论：阐述什么是事故、事故为什么发生、事故是怎样发生的以及怎样防止事故发生的理论。
2，事故频发倾向：个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向。
3，不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。
4，比例1:29:300：根据事故统计，同一个人发生的330起同种事故中，300起没有造成伤害，29起造成了轻微伤害，1起造成了严重伤害。
说明事故发生后严重伤害只是极少数，大量的情况不会造成伤害；事故后果具有随机性。
5，3E原则：工程技术、教育、强制。
6，能量以外释放论：事故是一种不正常的或不希望的能量释放。
如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；事故发生时人体能否受到伤害，以及伤害的严重程度如何，取决于作用于人体的能量的大小，能量的集中程度，人体接触能量的部位，能量作用的时间和频率等。
7，系统安全：在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程程度。
8，“三违”：违章操作、违章指挥、违反劳动纪律。
9，本质安全：机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。
10，两类危险源：第一类危险源是系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。
第二类危险源是导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素。
11，变化的观点：由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。
12，P理论：本尼尔认为生产活动中扰动，即外界影响的变化，将作用于行为者。
当行为者能够适应扰动时，生产活动可以维持动态平衡。
如果行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始事故过程。
安全工作可以借鉴的八个理论
安全工作可以借鉴的八个理论1.冰山理论1895年，心理学家弗洛伊德与布罗伊尔合作发表《歇斯底里研究》，弗洛伊德著名的“冰山理论”也就传布于世。
弗洛伊德认为人的人格有意识的层面只是这个冰山的尖角，其实人的心理行为当中的绝大部分是冰山下面那个巨大的三角形底部，那是看不见的，但正是这看不见的部分决定着人类的行为，包括战争、法西斯，人跟人之间的恶劣的争斗，等等。
杜邦的事故冰山理论：事件：伤害：死亡=300：29：1启示：安全管理必须突破水面上的八分之一，不能流于形式、浮在表面，不能只看到水面上的事故，还要看到水面一下的事件、隐患，真正做到纵向到底、横向到边、深度入心。
2.木桶理论一只木桶能够装多少水取决于木桶中最短的一块木桶的长度，而不是最长的那块，公司就象一只木桶。
这个理论还可以延伸一下，一只木桶能够装多少水，不仅取决于每一块木板的长度，还取决于木板间的结合是否紧密。
如果木板间存在缝隙，或者缝隙很大，同样无法装满水，甚至一滴水都没有。
新木桶理论认为传统的木桶理论存在一定的缺陷。
一个木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，还要看这个木桶是否有坚实的底板、木板之间是否有缝隙。
木桶底板是木桶能否容水的基础。
木桶是否有缝隙是能否容水的关键。
木桶的底板是基础，桶箍是关键，而最短木板决定了能容水的最大容量。
成君忆先生在其管理学新著《水煮三国》中将木桶理论作了进一步的引申：一只木桶能够装多少水不仅取决于每一块木板的长度，还取决木块与木块之间是否紧密。
一个团队的战斗力，不仅取决于每一名成员的战斗力，也取决于成员与成员之间的相互协作、相互配合，这样才能均衡紧密地结合成一个强大的整体，企业才不会变成一个漏水桶。
团队成员之间对不安全行为相互提醒、监督。
启示：短板：法律保障、安全信息、应急救援、风险识别、安全教育……底板：规章制度、操作规程。
如果规程、制度存在缺陷，那么后果可能是灾难性的。
桶箍：管理指挥70%的事故是违章造成的，大于70%的责任在于直接管理者。
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❖ 于是降落伞制造商的总经理便专程去飞行 大队商讨此事，看是否能够降低这个水准？ 因为厂商认为，能够达到这个程度已接近 完美了，没有什么必要再改。当然美国空 军一口回绝，因为品质没有折扣。后来军 方要求改变了检查品质的方法。那就是从 厂商前一周交货的降落伞中，随机挑出一 个，让厂商负责人装备上身后，亲自从飞 行中的机身跳下。这个方法实施后不良率 立刻变成零。
一、 安全事故
目录
二 安全事故理论分析
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一、安全事故
事故
事故的定义和特性 事故案例视频
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1.1事故的定义和特性
（1）事故的定义
事故是人们生产、生活活动过程中突然 发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时 或永久停止，可能造成人员伤害、财产损 失或环境污染的意外事件。
（2）事故的特性 ❖ 事故的因果性 ❖ 事故的偶然性和必然性（随机性与规律性） ❖ 事故的潜伏性 ❖ 事故的可预防性
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基本介绍
➢海因里希（美国） ➢海因里希统计了55万件机械事故， 其中死亡、重伤事故1666件，轻伤 48334件，其余则为无伤害事故。 ➢结论：即在机械事故中，死亡、重 伤、轻伤和无伤害事故的比例为1： 29：300
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基本介绍
说明
➢对于不同的生产过程，不同类型的事故，上 述比例关系不一定完全相同 ➢但这个统计规律说明了在进行同一项活动中， 无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发 生。 ➢而要防止重大事故的发生必须减少和消除无 伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否 则终会酿成大祸。
死亡 失能伤害 医疗事件 包扎事件
不安全行为 不安全环境
安全事件说明
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任务描
根据DuPont的经验绝大 部分安全伤害不是由条 件和设备,而是由不安全
行为造成的。
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➢基本介绍 ➢连锁过程 ➢法则意义 ➢五个因素
2.2 海因里希法则
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基本介绍
1 29 300 “1：29：300法则”；也可以是“300：29：1法则”。事故法
❖ 把工业事故的责任归因于工人。
降落伞的案例
这是一个发生在第二次世界大战中期， 美国空军和降落伞制造商之间的真实故事。 在当时，降落伞的安全度不够完美，即使 经过厂商努力的改善，使得降落伞制造商 生产的降落伞的良品率已经达到了99.9%， 应该说这个良品率即使现在许多企业也很 难达到。但是美国空军却对此公司说 No, 他们要求所交降落伞的良品率必须达到 100%。
❖ 一名员工就像冰山，呈现在人们视野中的 部分往往只有1/8，而看不到的则占7/8。对 员工来说，外边的1/8是其资质、知识、行 为和技能，下面的7/8则是由职业意识、职 业道德和职业态度三个方面形成的基石。
❖ 要培育优秀的职业化素质，就要重视这三 个隐性方面的内容，因为它占有员工素质 的7/8，同时还深刻地影响着员工1/8的显性 素质。
。。。。。。。。。。
(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于 人的缺点造成的。
(4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是 由先天的遗传因素造成的。
法则意义
❖ 海因里希的工业安全理论是这一时期的代 表性理论。
❖ 企业事故预防工作的中心就是消除人的不 安全行为和物的不安全状态。海因里希的 研究说明大多数的工业伤害事故都是由于 工人的不安全行为引起的。
（3）Enforcement---强制。借助于规章制度、 法规等必要的行政、乃至法律手段约束人 们的行为。
案例
一个钉子亡了一个国家的故事。
少了一个钉子，坏了一只蹄铁； 坏了一只蹄铁，折了一匹战马； 折了一匹战马，伤了一位国王； 伤了一位国王，输了一场战争； 输了一场战争，亡了一个国家。
操作规程是个宝，条款分清莫颠倒； 生产作业要遵守，读懂理解更是好； 设备故障停了找，任务不用赶和跑； 班前班中提醒好，利益只多不会少； 马虎出事会迟早，安全第一赚到老。
应用说明
❖ 1895年，心理学家弗洛伊德与布罗伊尔合 作发表《歇斯底里研究》，弗洛伊德著名 的“冰山理论”也就传布于世。
❖ 弗洛伊德认为：人的人格有意识的层面只 是这个冰山的尖角，其实人的心理行为当 中的绝大部分是冰山下面那个巨大的三角 形底部，那是看不见的，但正是这看不见 的部分决定着人类的行为，包括战争、法 西斯，人跟人之间的恶劣的争斗如此等等。
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连锁过程
❖ 海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明 导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该 理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件， 尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事 件相继发生的结果。
❖ 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述 为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即： (1)人员伤亡的发生是事故的结果。
五个因素
5.伤害
4.事故或 3.设备与 2.人的缺
灾害
动作
陷
根源——对策
1.背景
2.3 事故预防的3E原则
海因里希提出了防止工业事故的3E原则
（1）Engineering ---工程技术。运用工程技 术手段消除不安全因素，实现生产工艺、 机械设备等的本质安全。
（2）Education---教育。利用各种形式的教 育和训练，使职工树立安全第一的思想， 掌握安全生产所必需的知识和技能。
❖ 事故与伤亡事故的关系（海因里希的事故 金字塔）
❖ 黑色瞬间
1.2 事故案例视频
Question 思考题?
在你的经验中,造成安全事故的 主要因素是什么?
二、安全事故理论分析
第二章
冰山理论 海因里希法则
事故预防的3E原则
7
2.1 冰山理论
基本介绍 应用说明 安全事件说明
8
基本介绍
❖ “冰山理论”是根据弗洛伊德、海明威和 萨提亚在各自领域将“冰山理论”提出并 加以应用到心理学界、文学界、管理学界、 医学界等，传播广泛。
(2)事故的发生是由于：
①人的不安全行为 ②物的不安全状态
“人”的原因
基本作业知识与技术不足 作业指导与培训工作执行不彻底 作业态度一般 作业动作与姿势不良 员工情绪的起伏 身体不适 共同作业联络不充足
。。。。。。。。。。
❖ “物”的原因
设备、机械、器具的缺陷 安全装置与标识不良 采光与照明不完全 作业空间不足 材料或部分半成品的不良 作业的安全道具与护具的不良或不具备