院感质控
院感每月质控问题及整改措施
院感每月质控问题及整改措施院感质控是医院感染管理的重要组成部分，每月进行一次质控检查可以发现存在的问题并及时整改，提高医院感染管理水平。
本文将对进行分析和讨论。
一、院感质控问题分析1. 手卫生问题手卫生是预防医院感染的基本措施之一，但仍然存在手卫生设施不完善、医务人员手卫生知识不足、手卫生依从性低等问题。
在质控检查中，应重点关注医务人员的手卫生操作是否规范，手卫生设施是否齐全，如肥皂、洗手液、干手设备等。
2. 消毒隔离问题消毒隔离是预防医院感染的重要措施，但存在消毒剂浓度不达标、消毒操作不规范、隔离措施不落实等问题。
在质控检查中，应关注消毒剂的浓度是否符合要求，消毒操作是否规范，如浸泡、擦拭等，以及隔离措施是否得到有效执行，如专用通道、隔离标识等。
3. 医院感染病例监测与报告问题医院感染病例监测与报告是医院感染管理的关键环节，但存在病例监测不全面、报告不及时、报告内容不准确等问题。
在质控检查中，应关注医院感染病例的登记、报告是否完整、及时，报告内容是否准确，如感染日期、感染部位、病原体等。
4. 医疗废物管理问题医疗废物管理是预防医院感染的重要环节，但存在废物分类不明确、收集容器不规范、交接登记不完整等问题。
在质控检查中，应关注医疗废物的分类是否正确，收集容器是否符合要求，交接登记是否完整，如废物种类、数量、交接时间等。
5. 医院感染管理制度执行问题医院感染管理制度是医院感染管理的基础，但存在制度知晓率不高、执行不到位等问题。
在质控检查中，应关注医务人员对医院感染管理制度的知晓程度，制度执行情况，如感染防控知识培训、感染病例监测与报告等。
二、院感质控整改措施1. 加强手卫生管理（1）完善手卫生设施，确保洗手池、肥皂、洗手液、干手设备等齐全。
（2）加强手卫生知识培训，提高医务人员的手卫生意识和技能。
（3）制定手卫生管理制度，明确手卫生操作规范，提高手卫生依从性。
2. 加强消毒隔离管理（1）确保消毒剂浓度符合要求，定期检测消毒剂浓度。
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文医院感染（Hospital Infection，HI）是指在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
医院感染控制（Hospital Infection Control，HIC）是指在医院内采取预防措施，以减少医院感染的发生。
医院感染质控（Hospital Infection Quality Control，HIQC）是指对医院感染控制工作进行质量控制，以确保医院感染控制工作的有效性和持续改进。
一、医院感染质控内容1. 医院感染监测：对医院感染的发生进行监测，包括对感染病例的收集、统计和分析，以及对感染趋势的预测和预警。
2. 医院感染预防：采取预防措施，减少医院感染的发生，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物合理使用等。
3. 医院感染暴发流行控制：对医院感染暴发流行进行控制，包括对感染源的追踪、隔离、消毒、灭菌等。
4. 医院感染培训与教育：对医务人员进行医院感染知识和技能的培训与教育，提高医务人员的医院感染控制意识和能力。
5. 医院感染管理：建立医院感染管理制度，对医院感染控制工作进行规范管理，包括制定医院感染控制计划、组织实施、监督检查等。
二、医院感染质控存在问题原因分析1. 医院感染监测系统不完善：医院感染监测系统不完善，导致医院感染数据不准确、不完整，无法及时发现和控制医院感染。
不到位，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物合理使用等，导致医院感染的发生率较高。
3. 医院感染暴发流行控制不及时：医院感染暴发流行控制不及时，导致感染源扩散，影响患者安全和医院声誉。
4. 医院感染培训与教育不足：医院感染培训与教育不足，导致医务人员对医院感染知识和技能的掌握不足，影响医院感染控制工作的有效性和持续改进。
5. 医院感染管理制度不健全：医院感染管理制度不健全，导致医院感染控制工作缺乏规范性和持续改进。
三、医院感染质控整改措施1. 完善医院感染监测系统：完善医院感染监测系统，确保医院感染数据的准确性和完整性，及时发现和控制医院感染。
医院感染质量控制标准
（五）检验科院感质控标准
环境管理
1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒
2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。
3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录
个人防护手卫生
l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。
2.限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。
3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
环境管理
1、各区门及时关闭不得互通。
2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。
3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。
2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。
3.科室医院感染培训记录考核。
环境管理
1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。
2 工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）
1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%
2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。
环境管 理
1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录
2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。
3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。
4床单元使用应一人一更换。
5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文一、院感质控内容院感质控，即医院感染质量控制，是指医院为了预防和控制医院感染而采取的一系列措施和活动。
其内容包括以下几个方面：1. 环境卫生控制：包括清洁消毒、医疗废物处理、空气质量控制等方面。
医院环境的清洁、无菌是预防院感的基础。
2. 患者隔离管理：对疑似或确诊感染的患者进行隔离，防止感染的交叉传播。
3. 手卫生管理：包括医护人员的手消毒、洗手等操作规范，并通过培训和宣传活动提高医护人员的手卫生意识。
4. 医疗器械消毒和灭菌：对医疗器械进行彻底的消毒和灭菌，确保医疗操作的安全性。
5. 抗菌药物合理使用：通过抗菌药物的合理使用，减少细菌对抗菌药物的耐药性，防止细菌的传播和感染。
6. 医院感染监测和上报：对院感病例进行监测和上报，及时发现和控制感染的传播。
二、存在问题原因分析尽管医院对院感质控工作进行了一定的管理和规范，但仍然存在着一些问题。
以下是几个常见的问题及原因分析：1. 环境卫生不达标：医院环境卫生除了合理的清洁和消毒措施外，还需要对各项措施的执行情况进行监督和检查。
如果监管不到位，或者人员培训不足，都会导致环境卫生不达标。
2. 手卫生操作不规范：医护人员在医疗操作前后应进行手卫生操作，但是在实际工作中，操作不规范的情况时有发生。
原因可能是医护人员对手卫生重要性的认识不足，或者时间紧迫等。
3. 医疗器械消毒不彻底：医疗器械消毒是预防感染的重要措施之一，但是患者用过的器械可能没有经过彻底的消毒和灭菌。
原因可能是设备不足、操作不规范等。
4. 抗菌药物滥用：抗菌药物的滥用是导致细菌耐药性增强的一个主要原因。
医护人员对抗菌药物的合理使用理念不够深入，或者患者对抗菌药物的需求过高，导致抗菌药物的滥用。
三、整改措施为了解决上述存在的问题，需要进行一系列的整改措施：1. 加强培训和宣传：通过组织医护人员的培训，提高他们的感染控制知识和操作技巧。
同时，通过宣传活动，提高患者对院感质控的意识和重视程度。
院感质控检查原因与整改措施
院感质控检查原因与整改措施院感质控检查是医院管理工作的重要组成部分，其目的在于通过严格的检查和评估，发现医院感染管理中存在的问题，及时采取整改措施，提高医院感染管理质量，保障患者安全。
在实际工作中，院感质控检查往往暴露出许多问题，本文将对这些问题进行梳理和分析，并提出相应的整改措施。
一、院感质控检查存在的问题1. 手卫生管理不到位手卫生是预防医院感染最基本、最有效的措施之一。
然而，在实际工作中，医护人员的手卫生意识和行为存在不足，如洗手设施不完善、手消毒剂使用不当等，导致手卫生依从性不高，增加了医院感染的风险。
2. 消毒隔离制度执行不力消毒隔离是预防医院感染的重要手段。
但在实际操作中，存在消毒设施不完善、消毒剂使用不当、隔离措施不落实等问题，使得消毒隔离效果不佳，可能导致病原体传播。
3. 医疗废物管理不规范医疗废物是医院感染的一个重要来源。
目前，部分医院在医疗废物分类、收集、运输、处置等环节存在不规范行为，如废物容器标识不明确、废物交接登记不完善等，增加了医院感染的风险。
4. 医院感染病例监测与报告不及时医院感染病例的及时监测与报告对于感染控制具有重要意义。
然而，在实际工作中，存在病例监测不全面、报告流程不顺畅、报告时效性不强等问题，使得感染病例不能得到及时发现和控制。
5. 病原体耐药监测不够深入病原体耐药是医院感染治疗的难题。
目前，部分医院的病原体耐药监测工作不够深入，如耐药监测数据不全、分析不够深入等，影响了感染控制的针对性和有效性。
二、整改措施1. 加强手卫生管理（1）完善洗手设施，确保医护人员手可随时得到清洗；（2）加强手卫生培训，提高医护人员的手卫生意识和技能；（3）制定手卫生管理制度，强化对手卫生行为的监督和考核。
2. 提高消毒隔离制度执行力度（1）完善消毒设施，确保消毒效果；（2）加强消毒剂的使用管理，规范操作流程；（3）制定隔离管理制度，明确隔离措施的落实责任。
3. 规范医疗废物管理（1）加强医疗废物分类、收集、运输、处置等环节的管理；（2）明确废物容器标识，加强废物交接登记；（3）开展医疗废物管理培训，提高医护人员对医疗废物管理的认识。
院感质控存在问题及整改措施
院感质控存在问题及整改措施医院感染（Hospital-Acquired Infections，HAIs）是指患者在医院内获得的感染，包括在住院期间以及在医院内获得但在出院后发病的感染。
医院感染不仅威胁患者的健康和生命安全，还增加了医疗费用，影响医疗质量和医院声誉。
因此，加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，是保障患者安全、提高医疗质量的重要措施。
一、医院感染质控存在的问题1. 医院感染管理制度不健全一些医院尚未建立健全的医院感染管理制度，缺乏对医院感染风险的评估和管理措施。
这导致医院感染控制工作缺乏系统性和规范性，难以有效预防和控制医院感染的发生。
2. 医院感染监测不到位医院感染监测是医院感染管理的重要组成部分，通过对医院感染的发生情况进行监测和分析，可以及时发现医院感染的风险因素，采取相应的控制措施。
然而，一些医院的医院感染监测工作不到位，监测数据不准确，难以有效指导医院感染控制工作的开展。
3. 医务人员医院感染知识不足医务人员是医院感染控制工作的主体，他们的医院感染知识水平直接影响到医院感染控制工作的效果。
然而，一些医务人员的医院感染知识不足，缺乏对医院感染的认识和重视，难以有效执行医院感染控制措施。
4. 医院感染控制设施不完善医院感染控制设施是医院感染控制工作的重要保障。
然而，一些医院的医院感染控制设施不完善，如手卫生设施不足、消毒灭菌设备不完善等，影响了医院感染控制工作的效果。
5. 医院感染控制培训不足医院感染控制培训是提高医务人员医院感染知识水平的重要途径。
然而，一些医院的医院感染控制培训不足，缺乏针对性和实用性，难以提高医务人员的医院感染控制能力。
二、医院感染质控整改措施1. 建立健全医院感染管理制度医院应建立健全的医院感染管理制度，包括医院感染风险评估、医院感染监测、医院感染控制措施等方面的内容。
通过制定和完善医院感染管理制度，加强对医院感染风险的评估和管理措施，提高医院感染控制工作的系统性和规范性。
医院院感质控年终总结(3篇)
第1篇一、前言随着医疗技术的不断进步和医疗环境的日益复杂，医院感染（院感）管理已经成为医院管理的重要组成部分。
2023年，我院院感质控工作在院领导的高度重视和全院员工的共同努力下，取得了显著成效。
现将2023年度院感质控工作总结如下：二、工作回顾（一）制度建设与执行1. 完善制度体系：根据国家卫生健康委员会及上级卫生行政部门的最新要求，结合我院实际情况，对院感管理制度进行了全面梳理和修订，形成了较为完善的院感管理制度体系。
2. 强化制度执行：通过定期开展院感知识培训、案例分析、现场检查等方式，确保各项制度得到有效执行。
（二）人员培训与考核1. 全员培训：全年共开展院感知识培训12次，涉及全院医护人员、保洁人员等，培训人数达2000余人次。
2. 考核评估：对全院医护人员进行院感知识考核，考核合格率达到了98%以上。
（三）环境卫生与消毒工作1. 环境卫生：加强医院环境卫生管理，定期对病区、走廊、卫生间等区域进行清洁消毒，确保环境清洁卫生。
2. 消毒工作：严格执行消毒技术规范，加强消毒剂的管理和使用，确保消毒效果。
（四）医院感染监测与控制1. 监测工作：建立医院感染监测网络，对医院感染病例进行实时监测，及时发现并控制医院感染。
2. 控制措施：针对监测到的医院感染病例，采取有效的控制措施，降低医院感染发生率。
（五）医疗器械与物品管理1. 医疗器械：加强医疗器械的清洗、消毒和灭菌工作，确保医疗器械的安全使用。
2. 物品管理：加强医疗物品的管理，确保医疗物品的清洁、干燥、无污染。
三、工作成效（一）医院感染发生率明显下降通过加强院感质控工作，我院医院感染发生率从2022年的1.5%下降到了2023年的0.8%，取得了显著成效。
（二）院感管理工作水平得到提升通过不断完善制度体系、加强人员培训、强化环境卫生与消毒工作等措施，我院院感管理工作水平得到了显著提升。
（三）医护人员院感意识明显增强通过全员的培训与考核，医护人员对院感的认识得到了明显提高，院感意识明显增强。
院感质控员职责范文(五篇)
院感质控员职责范文1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。
2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，及时报告主管医生，并协助督促医生及时报告医院感染病例及标本送检，降低漏报率，预防控制感染。
3、指导本科室正确合理使用消毒剂，指导护士抗菌药物的正确配置。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况及一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。
5、负责本病区院感知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理及自我防护知识的培训。
院感质控员职责范文（二）一、岗位背景院感质控员是医疗机构院感管理团队中的关键角色之一，负责院感质控工作的计划、实施、监督和评估，旨在保护患者和医务人员免受院内感染的侵害，确保医疗质量和安全。
二、职责描述（一）策划和组织院感质控工作的实施1. 制定院感质控工作的年度计划，并参与制定院感质控相关政策和程序。
2. 负责协调和组织院感培训、宣传和教育活动，提高全院医务人员的院感意识。
3. 配合相关部门组织开展院感监测、调查和报告工作，及时掌握和分析院感数据，提出合理的改进措施。
（二）制定和推行院感相关的管理标准和操作规程1. 研究和制定医疗机构院感管理的标准和规程，确保符合国家和地方的相关法规和政策。
2. 建立和完善院感管理工作的操作规程，规定院内各类传染源的控制措施以及医护人员的标准防护措施。
3. 监督和推行院感管理标准和操作规程的执行情况，及时提出改进建议，保证工作的顺利进行。
（三）监督和指导感染控制措施的执行1. 确保医疗机构设施的清洁和消毒工作的按时按质完成，监督医疗器械、设备的清洗和消毒情况。
2. 审核和监督医务人员的个人防护装备的使用情况，确保其符合相关要求，提供必要的培训和指导。
3. 指导和监督患者隔离、感染控制和废弃物处理等相关制度和程序的执行情况，发现问题及时整改。
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文一、院感质控内容医疗卫生机构是医疗服务的提供者，同时也是院内感染的主要发生地。
为了有效控制和预防院内感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全，医疗卫生机构需要进行院感质控工作。
院感质控工作主要包括以下内容：1.院感质控体系建设：建立和完善院感质控工作机构和人员组织结构，明确责任和任务分工，建立院感质控信息系统，确保院感质控工作的顺利开展。
2.院感质控规范制定：制定院内感染预防与控制相关的《院感管理制度》、《标准操作规范》、《操作规程》等制度文件，明确各项工作流程和标准，规范操作行为。
3.监测与报告：建立院内感染监测机制，定期对院内感染发生情况进行监测与评估，及时发现和反馈问题，提出改进建议。
4.感染控制措施：采取一系列的感染控制措施，包括标准预防措施、局限性预防措施、隔离措施等，有效预防和控制院内感染的发生。
5.培训和教育：定期组织院感质控知识培训，提高医务人员的院感质控水平和意识，保障患者和医务人员的健康安全。
以上是院感质控工作的主要内容，是医疗卫生机构保障患者和医务人员健康安全的重要工作之一。
然而，在实际工作中，我们也会发现一些存在问题，以下将对存在问题的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
二、存在问题原因分析1.院感质控体系建设不够完善：一些医疗卫生机构在院感质控体系建设方面存在不够完善的情况，机构和人员组织结构不够明确，责任和任务分工不够明确，缺乏院感质控信息系统等问题，导致院感质控工作的顺利开展受到影响。
2.院感质控规范制定不够细化：一些医疗卫生机构虽然制定了《院感管理制度》、《标准操作规范》、《操作规程》等制度文件，但是规范制定不够细化，流程和标准不够清晰，操作行为不够规范，影响了院感质控工作的落实。
3.监测与报告不到位：一些医疗卫生机构在院内感染监测机制建设方面存在不到位的情况，监测评估不够及时、准确，问题反馈不够及时、有效，改进建议不够有针对性，影响了院感质控工作的效果。
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文院感质控是指医疗机构为预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康和安全所采取的一系列管理措施。
院感质控内容涵盖了医疗卫生管理、环境卫生控制、设备和器械管理、护理质量等多个方面。
本文将对院感质控的内容进行介绍，并分析存在问题的原因，最后提出相应的整改措施。
一、医疗卫生管理方面的院感质控内容1.建立院感管理制度和规范操作流程：医疗机构应制定和落实院感管理制度和操作规范，以确保院感工作有章可循。
机构应明确院感管理的责任部门和人员，明确各个环节的具体工作内容和要求。
2.制定和培训院感管理人员：医疗机构应设立院感管理部门，并配备专职院感管理人员。
院感管理人员需接受相关培训，掌握院感管理的理论知识和实践技能，能够有效地开展院感质控工作。
3.定期进行院感疫情分析和评估：医疗机构应定期对院感疫情进行分析和评估，了解院感的发生情况和特点，及时发现和解决问题，提高院感质控水平。
4.加强院感信息管理：医疗机构应建立健全的院感信息管理系统，及时、准确地收集、记录和通报院感相关信息。
通过信息的统计和分析，了解院感的发生趋势，及时采取相应的措施进行干预。
二、环境卫生控制方面的院感质控内容1.制定和执行环境清洁消毒制度：医疗机构应制定清洁消毒制度，规范环境的清洁和消毒工作。
清洁和消毒人员应定期进行培训，合格后方可上岗。
同时，要加强对清洁和消毒工作的监督和检查，确保环境清洁消毒工作的有效执行。
2.加强空气质量监测和管理：医疗机构应定期对空气质量进行监测，控制空气中微生物的含量。
要保持医疗机构的通风良好，合理设置空调、净化设备等。
针对空气质量问题，要及时进行整改，确保医疗环境的空气质量达标。
3.建立垃圾分类和处理制度：医疗机构要建立垃圾分类和处理制度，对医疗废物进行安全处理。
垃圾分类要符合相关法规要求，确保医疗废物的安全运输和处置。
三、设备和器械管理方面的院感质控内容1.制定和执行设备和器械消毒管理制度：医疗机构应制定设备和器械消毒管理制度，规范消毒操作和消毒质量监测。
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完全掌握5分，其中掌握原则2分，浓度配置正确3分
2.采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无尘
5
符合5分，其中证件2分，配置3分
3.盛放消毒剂或无菌物品的容器应有标识、注明名称、浓度、开启（使用）时间
5
符合5分，其中名称1分，浓度2分，开启时间2分
1
其中制度0.5分，监测0.5分
2.布局合理
1
合理1分,部分功能欠缺0.5分,洁污交叉0分
3.母婴同室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒
1
符合1分，不符合0分
4.无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作
1
符合1分,其中无菌物品0.5分,无菌技术0.5分
5.落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗质量
4.无菌室、无菌物品的管理符合要求
0.5
符合0.5分，无菌室环境不合格、无菌物品管理不合格均不得分
8
示意图2分、重点科室非手触式水龙头2分、干手设施2分、手消剂配备充足2分
3.手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指征）
5
回答完整5分，回答不完整2-3分，回答不出0分
三、消毒隔离工作（15分）
1.配备相对固定的消毒人员
3
符合3分，不符合0分
2.掌握消毒、灭菌的概念
3
掌握3分，掌握不全面1分，不掌握0分
4.医院废物分类正确，标记明确，有运送路线和时间安排，暂存处符合要求，医疗废弃物转运联单（三年）详实完整
5
其中分类、标识2分，有运送路线和时间安排1分，暂存处符合要求1分，交接登记1分
六、重点科室（根据医疗机构具有的重点科室情况进行督导）（25分)
（一）产房、母婴同室(5分)
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
2017年基层卫生院医院感染管理质控标准
医疗机构名称： 类型： 等级：
应得分： 实得分： 实际得分率： % 检查日期： 年 月 日
检查项目
检查内容
分值
评分标准
得分
一、医院感染组织管理（15分）
1.医疗机构设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作
2
有2分，无0分
2.有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度
3.诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范
3
执行3分，执行欠规范1分，未执行0分
4.有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序
3
正确3分，不正确1分，无流程0分
5.掌握正确的消毒灭菌方法
3
掌握3分，部分掌握1分，不掌握0分
四、消毒药械管理（15分）
1.掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项
5.物品清洗消毒处理方法正确
1
符合1分，欠规范0.5分，不符合0分
6.严格无菌物品的管理
1
符合1分，不符合0分
（三）口腔科(5分)
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
0.5
制度、监测任缺一项不得分
2.操作前后洗手，操作时戴帽子口罩、手套
0.5
符合0.5分，其中手卫生、口罩、手套任缺一项不得分
3.器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行
0.5
符合0.5分，不符合0分
7.弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理
0.5
符合0.5分，不符合0分
8.严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序
0.5
符合0.5分，不符合0分
9.有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，并记录
0.5
符合0.5分，无登记、未检测浓度均不得分
五、一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求（15分)
1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件
4
4分，其中登记2分，证件2分
2.查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记
4
4分，其中消毒日期1分，有效期2分、消毒标识1分
3.做好对一次性医疗器具使用后的处置
2
符合2分，不符合0分
1
符合1分，欠缺0.5分，不符合0分
4.接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒
1
符合1分，未消毒0.5分，未灭菌不得分
5.器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测
1
符合1分，灭菌未监测0.5分，不符合0分
6.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法
3
有3分，不完善1分，无0分
3.有监督、有考核、有记录
5
有5分，有但与实际不相符2分，无0分
4.专兼职人员经培训上岗；对医疗机构各级人员开展医院感染专业理论知识培训
5
有5分，专职人员培训2分，院内培训3分，无0分
二、手卫生管理（15分）
1.有手卫生管理制度
2
有但与实际不相符1分，无0分
2.手卫生设施齐全、便捷（手卫生示意图，重点备速干手消毒剂）
1
符合1分，消毒不正确0.5分，不符合0分
（四）内镜室(5分)
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
0.5
制度、监测任缺一项不得分
2.有诊查区,清洗消毒区,储存区,室内环境严格消毒
0.5
符合0.5分，分区不明确或环境未消毒不得分
3.工作人员要具备内镜清洗、消毒知识，查看清洗工具或工作人员实际操作
0.5
（五）消毒供应室(5分)
1.有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上岗证
1
符合1分，无制度流程0.5分，无上岗证0.5分，不符合0分
2.布局合理，分污染区、清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行
1
符合1分，功能分区不合理0.5分，洁污交叉0.5分，不符合0分
3.有各项微生物学监测
0.5
符合0.5分，无生物监测0分
1
符合1分，流程欠规范0.5分，清洗质量不合格0分，完全不符合0分
（二）手术室、计划生育等(5分)
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
0.5
制度、监测任缺一项不得分
2.室内环境严格消毒
0.5
符合0.5分，不符合0分
3.按照手术室要求进行洗手和手消毒
1
符合1分，不符合0分
4.严格无菌技术操作
1
符合1分，欠规范0.5分，不符合0分
符合0.5分，不符合0分
4.工作人员清洗、消毒时应做好个人防护
0.5
符合0.5分，不符合0分
5.各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、气管镜清洗消毒设备要分开）。诊疗分室进行或分时间段
1
符合1分，设备不全0.5分，流程不规范0.5分，不符合0分
6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人检查时间，使用内镜的型号等。要有超声清洗机