护理体温单及记录单书写
医疗护理体温单和记录单书写课件
01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水
量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌
3
晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形
式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字 （护理耗材需要三单一致，护士写好后必 须由医生签字）。护理学生不得替老师签 字；无证护士不得签字，否则视为伪造病 历。
违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报 护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医 嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执 行。
02
护文理档仅记供录参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要 填写皮试药品名称及批号
01
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01
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01
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
02
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在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA、 伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病情 变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确到 分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记录 检查科室内存档（三年）。
体温单的书写规范
___________________________________________________________________________________________________临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情， 同时也是病人病例不可缺少的部份。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要 的工作。
普通体温单的书写规范如下：1. ( 1 )用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日 期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、 月、 日，每页体温单的第一天 及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
( 2 ) 40℃－ 42℃之间的记录：40℃－ 42℃横线之间用于记录患暂时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏 内，用蓝(黑)墨水笔纵向填 写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用 24 小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：转娩死分 院 院 出 亡入入___________________________________________________________________________________________________十时时分分在 40~42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或者死亡时间及手术、分 娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或者搬床后，须在科别、床 号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－ 42℃之间的记录：应当用红色笔 在 40℃－ 42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具 体时间外，其余均按 24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术(分娩)后天数，以手术(分娩)次日为手术后第一天，挨次填写直至 14 天为止。
医院护理体温单记录书写规范
医院护理体温单记录书写规范
1）体温单一般项目栏包括:日期、住院天数手术后天数。
生命体征绘制栏包括:体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
特殊项目栏包括:血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。
2）眉栏中年龄均为实际年龄。
3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。
4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。
<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。
5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。
6）无发热患者每日至少测量1次，发热患者每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。
7）多次大便时，按要求记录为“＊”，灌肠后大便记录格式为“E”，分子记录大便次数，例如1/E表示灌肠后大便1次。
造口患者有排便记录为“☆”，无排便记录为“0”。
体温单及护理记录单书写规范职责
体温单及护理记录单书写规范职责(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除体温单的书写规范㈠体温记录次数1.新入院患者：每天测量体温、脉搏2次，连续三天后，体温正常者改为每日一次。
2.体温达到℃、手术、分娩次日每日测量4次连续三天。
3.体温达到℃及以上者，每四小时一次，每日六次，至体温降到℃以下连续三天后改为每日一次。
4.体温达到℃以上者必须行物理降温或药物降温，降温半小时后再次测量并记录。
㈡体温记录要点1.小便次数每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日2pm---今日2pm为24小时）导尿以“C”表示，小便失禁以“※”。
例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。
腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录。
2.大便次数每隔24小时填写前一天的大便次数，如无大便记0;灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3/E表示灌肠后大便3次，3/2E表示灌肠两次后大便3次；1/2/E表示自解一次，灌肠后解两次；大便失禁写“※”。
3.出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。
如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
例如：入院至晨7时的入量是500ml，后24小时的入量是3000ml,在入量栏内记录为500/3000。
记录时间与医嘱开始、结束时间一致。
4.体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测量体重者，记“卧床”。
血压以分式表示，免加单位。
5.入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转入时间由转入科室填写。
6.床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”。
7.体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。
8.一般护理患者住院期间离院未按常规时间测量体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室”患者拒测体温，应注明“拒测”。
护理体温单书写规范
PART 2
体温的测量与记录
测量方法
单击添加标题
测量工具：水银体温计或电子体温计
单击添加标题
测量部位：腋下、口腔、肛门等
单击添加标题
测量时间：每日早晚各一次，每次测量3次取平均值
单击添加标题
注意事项：测量前避免剧烈运动，保持安静状态；测量时保持体温计清洁 干燥；记录测量结果时要准确记录日期、时间、测量部位和温度值。
PART 3
脉搏的测量与记录
测量方法
测量工具：使 用电子血压计
或听诊器
测量部位：通 常选择在患者 的上臂，也可 以选择在手腕
或脚踝
测量姿势：患 者应保持坐位 或卧位，手臂 放在身体一侧，
放松
测量频率：根 据护理需要， 定时记录脉搏 情况，如每小 时一次或每两
小时一次
正常脉搏范围
测量方法：用食指、中指和无名指的指腹按压桡动脉，测量1分钟内的脉搏次数 正常范围：60-100次/分钟 注意事项：测量时应保持安静，不要紧张，如有异常及时就医 记录方式：在体温单上记录脉搏次数，并注明测量时间
皮肤情况
皮肤颜色 皮肤湿度 皮肤温度 皮肤有无破损或压疮
江元学院
THANK YOU
汇报人：雪
汇报时间：20XX/01/01
饮食类型：记录患者所摄入 的食物种类和营养价值
食欲状况：评估患者的食欲 是否正常，是否有厌食、暴
食等异常情况
饮食相关症状：记录患者是 否有与饮食相关的症状，如
恶心、呕吐、腹泻等
排泄情况
记录内容：排便的次数、颜 色、性状、量等
记录时间：每次排便后及时 记录
异常情况：记录异常情况， 如便秘、腹泻等
备注：如有特殊情况，需在 备注栏注明
妇科护理记录单书写范文
妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。
2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。
3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。
5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。
2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。
6. 注意事项：1）禁止性生活。
2）避免用力劳动。
3）保持室内清洁。
7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。
体温单的书写规范标准
体温单的书写规临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时淸晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规如下：1.(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的.入院日期、科别.病室.床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
(2) 40°C-42°C之间的记录：40P—42T橫线之间用于记录患临时入院、分娩、转入.出院、死亡时间。
在相应时间栏, 用蓝(黑)墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：在40〜42乜之间的相应时间栏，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科.出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示°4(TC—42P之间的记录：应当用红色笔在4(TC -42°C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏写II,手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上II,二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /II6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日再次手术，手术当日写手术（2）。
医院护士首次护理记录单体温单书写规范图文PPT课件模板
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
➢ XXX
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
以及入院时患者的危险因子评 分等均此记录。
（二）三测单的绘制规范
• 目的： 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出
某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工
作提供依据。
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其他
2012年性阑尾炎手术。 自理能力分级：O 无需依赖 O轻度 依赖 O中度依赖 O重度依赖
• 跌倒风险评估: 评分_ 分
• □跌 倒 史 □活动异常 □辅助用具 □睡眠异常 □视力异常
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
• 疼痛程度：O0分无 O1～3分轻微痛 O4～6分比较痛 O7～9分非常痛 O10分剧痛
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
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02 护理记录单的书写规范
感谢聆听
2017 护理查房教学PPT
案例2：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时 却写成“浅昏迷，神志模糊”。
案例3：①某患者尿少，护理记录呈现的是“患者尿少，已通知医生。”之后 却没有动态记录处理措施及效果。②a某脑血栓形成患者的意识评估，医生记 录为清醒，护理记录为意识模糊；b某颅内出血患者，肢体肌力医生记录2级， 护理记录为3级；
体温单及 护理记录单书写规范
XX病区 XX
目录
contents
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
01 体温单和护理记录单规范的目的与意义
①②③④
记录护理措施， 确保护理工作质量
为临床疾病诊疗及 护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管 理水平的重要依据之一
有效的提高护士 自身的合法权益
量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌
3
晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形
式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000
毫升，在入量栏内记录为500/3000。 记录时间与医嘱开始、
结束时间一致
体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧
大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便
记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短2E表示灌肠两次后大便
3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门
写 大便失禁写“＊”。
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水
提前记录
1
2
记录与实际不相
符（心律、体温、 参数等）
6
常犯错误
漏记录（发热、抢救、
危重、监护、出血、输血、 腹痛、血压高、压疮、超
过3天未排便等）
记录错误、语句不通顺、
3 错别字、句号占位、化
学符号分家
16:00节点不 可记录量值
5
4 注意给药顺序、通路
及配伍禁忌
02 护理记录单的书写规范
患者外出、拒静点、拒采血等需记录特殊护理 记录单，有家属签字 ❖ 透析、胃镜等科室输血、抢救记录手写在护理
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
体温记录次数
新入院患者：每天测量体温、 脉率两次（6am、14pm） 连续三天后，体温正常者改 为每日1次
体温达到37.5℃ 、手术、
分娩次日每日测量四次 （6am、10am、14pm、 18pm）连续三天
体温达到39.0 ℃及以上 者，每四小时一次，每 日6次，至体温降到37.5 以下连续3天后改为每日
护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字 （护理耗材需要三单一致，护士写好后必 须由医生签字）。护理学生不得替老师签 字；无证护士不得签字，否则视为伪造病 历。
违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报 护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医 嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执 行。
02 护理记录单的书写规范
记录单上 重症记录16：00小结、8：00总结
※记录文件准确性，与医疗护理文件的一致
02 护理记录单的书写规范
案例1：某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士已执行但 在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。②某 高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却 无该项医嘱。
根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要 填写皮试药品名称及批号
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
案例分析
韩某曾接诊过一个80多岁的病人，病人最 后没有救治成功。于是，病人家属当场翻脸， 复印病历后把复印件拿走。 1个月后，韩某所 在的医院医务人员在整理病历时，不小心把墨 汁洒到体温单（记录有病人的体温、血压、脉 搏等数据）上，墨汁覆盖了体温单上的数据。 为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该 院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填 写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。 问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家 属将医院告上法庭后，主审法官依据医院提供 的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负 全部责任，赔偿病人家属40多万元。
01 电子体温单的书写规范
1 体温单应确保测量和记录的真 实性，不得伪造
2 记录单记录数值应与医疗护理文 件相一致。
02 护理记录单的书写规范
02 护理记录单的书写规范
在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA、 伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病情 变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确到 分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记录 检查科室内存档（三年）。
4
床”。
血压 以分式表示，免加单位。
检温本一定填写测量护士姓名。
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转 入时间由转入科室填写。 床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”
体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。
一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交 班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室” 患者拒测体温，应注明“拒测”。
1次
体温达到38.5以上者必须行 物理或药物降温，降温半小 时后再次测量并记录
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
小便次数 每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日
2pm——今日2pm为24小时）
1
导尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：
“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。
腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录