吐血执业医师实践技能考试之体格检查

共同点：患者取位，充分暴露，医生站位，检查方法，检查内容，两侧对比，恢复设备及体位，报告结果，触诊前要搓热双手，听诊前握热听诊器体件。

一般1、体温检测：患取坐（休息30分钟），医（取消毒后体温计确认处低温位置，甩35以下），检法（触摸腋窝，体温计头端置腋窝深处夹紧）→报告：（10分钟后读数）被检者体温，属正常体温；2、脉搏检测：患取坐，前臂自然外展，医站右，检法（示中环三指并拢，指腹置腕部桡动脉处，适当压力触，至少15-30秒，双侧对比→报告：脉率、节律、紧张度、强弱；3、呼吸频率：患取坐，暴露胸部，医站右，检法（观察胸廓起伏30秒）→报告：呼吸频率；4、血压测量：患取坐（休5-10分钟），脱衣袖肘与平第4肋（卧位时腋中线水平），医站右（检查血压计水银柱是否在0），检法（袖均匀紧贴皮肤缠右上臂，下缘在肘窝上2-3cm，气袖中央位肱动脉表面，松紧度约一手指，左手持听件置肱动脉搏动处即中央偏侧尺1cm，充气音消后再升20-30mmHg，缓慢放气约2-3mmHg/秒，双眼平视看水银柱）→报告：血压；5、身高测量：患脱鞋站位，检在右，检法（头臀足三点靠测量仪，头顶最高点与立柱垂直线交叉点读数）→报告：身高cm；6、体重测量：患脱鞋站位，医站右，检法（单衣站仪底座上，中央站直，读数）→报告：体重Kg；7、头围测量：患取坐，医站右，检法（皮尺从枕骨粗隆经耳颞部至前额，水平围成一圈取头围最大径）→报告：头围cm；8、体型：正力90，无力小于90，超力大于90；9、皮肤：患取坐，暴露前胸、前臂、下肢等，医站前，蜘蛛痣：检法（棉签或火柴杆压迫痣中心，观察消失、复现），皮下出血（2点，35紫，5斑），皮肤弹性：检法（手背或上臂内侧，示拇指捏松看平复），水肿：检法（拇指指腹轻压，胫骨前皮肤看凹陷）→报告：弹性正常/下降，轻中重度水肿；10、淋巴结：患取坐位（腹股沟平卧位），医站前或右，内容（颌下、颈浅表、锁骨上、滑车上、腋窝、腹股沟），检法（右手三指并拢稍弯触，紧贴皮肤，由浅至深，滑动触诊，双侧对比）；（患头稍低或偏向检查者）颌下-颈浅表（颈前及颈后）-锁骨上，（左手托左前臂右手触）滑车上；（左侧检查：左握左臂外展右手检）腋窝的腋尖-中央-胸肌-肩胛下-外侧；（平卧位下肢直站右侧）腹股沟上群（韧带下方水平组）、下群（大隐静脉垂直组）→报告：视诊（隆起、色变、皮疹、瘢痕、瘘管），触诊(大小、硬度、压痛、粘连、窦道)。

头颈1、眼球运动：患取坐，医站前，检法（右示指或手执棉签，置患眼前30-40cm，要求患头不动，眼球随指或物移动，按左、左上、左下-右、右上、右下移动）→报告：眼球运动正常。

2、睑、巩、结：患取坐，医站前，眼睑及眼结膜：检法（闭眼、睁眼，示拇指捏上睑中外1/3交界外过缘，患向下看，顺势将眼睑向前下牵拉，示指向下压睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转），巩膜：检法（患向上看，拇指轻压下眼睑下缘，暴露巩膜及球结膜）→报告：内容（有无眼睑水肿、上睑下垂、闭合障碍、倒睫、巩膜黄染、睑结膜充血苍白、球结膜充血水肿）。

3、角膜：透明度，溃疡、白斑、软化、老年斑、KF环45、集合反射：患取坐位，医站前，检法（注视检查者1m的手指，逐渐移至患眼前5-10cm）→报告：观察到眼球内聚、瞳孔缩小；6、咽部及扁桃体：患取坐位头略后仰，医站前，检法（张口发长“a”音，压舌前2/3与后1/3交界处，光照或手电下观察），内容（咽部粘膜、扁桃体、软腭运动、悬壅垂、吞咽运动）→报告：咽粘膜充血、红肿、分泌物、咽反射，扁桃体红肿、肿大程度（1度不超咽腭弓，2度超咽腭弓，3度达或超咽后壁中线）、分泌物颜色及性状、苔片状假膜，软腭运动正常，悬壅垂居中，吞咽呛咳。

7、颈部血管：静脉：患取半坐，医站前，观察法，→报告：颈静脉不明显（平卧时不超锁上至下颌角距下2/3）；动脉：患取坐，检站前，检法（视、触、听，触诊时不能同时触按，双侧对比）→报告：颈动脉搏动明确（主闭、高血压、甲亢、贫血时），双侧搏动对称，未闻及血管杂音。

8、甲状腺：患坐位，医站前（后），内容（峡部、侧叶），检法（视诊，触诊，听诊用钟型体件贴甲状腺部位，双侧对比），峡部：医站前面，拇指从胸骨上切迹向上摸，触气管前甲状腺组织（2-4气管环），吞咽再次检侧叶：医站前面，一手拇指压甲状软骨推对侧，一手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘前挤，拇指结节震颤），听（血管杂音）。

9、气管：患取坐，颈处直立，检站前，检法（示、环置两侧胸锁关节，中指气管上，观察中指是否居中或中指置气管与胸乳肌之间根据间隙是否等宽来判断）→报告：经触诊及观察，气管居中。

胸部1、视诊：患取坐，露前胸及胸背，医站右，检法（先俯视，后侧视），内容（体表标志物、胸壁、胸廓、呼吸运动，患平卧或坐位），体表标志物（胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突、肋骨、肋间隙、腹上角、肩胛骨、肩胛下角、第7颈椎棘突、肋脊角、前正中线、胸骨线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线、锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛下区、肩胛间区）；胸壁→报告：有无皮疹、蜘蛛痣、斑痕，胸壁静脉有无曲张；胸廓→报告：形态、两侧对称，肋间隙、有无畸形、局部隆起；呼吸运动→报告：（呼吸运动类型、频率、节律均匀整齐、幅度正常），2、触：患取坐，医站前，暴露前胸、胸背，内容（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感）；胸廓扩张度：10肋水语音震颤：患仰卧，医站右，检法：搓热双手，双手掌或手掌尺侧缘对称放两侧胸壁，发低单调“yi”，自上而下，从内到外，左右反复，交叉比较→报告：两侧相应部位异同，有无增强或减弱；胸膜摩擦感：患仰卧，医站右，检法：手掌平放前下侧胸部或腋中第5、6肋间，深慢呼吸，分清吸气相、呼气相，屏住呼吸再检查→报告：皮革样摩擦，3、叩：患取坐位，检站前或后，暴露胸背部，检法（间接叩诊：左手中指第2节紧贴叩诊部位余指抬起不触体，右手指全弯曲中指指端击左手中指末端指关节处或2节指骨远端，腕关节与掌指关节活动肘不动，方向垂直，叩完即起，同一部位应连续叩2-3次，从第1肋开始从上到下逐一肋间叩，先前胸，其次侧胸，最后背部，肺部需重叩），内容（对比叩诊、肺界叩诊、肺下界移动度叩诊）；对比叩诊：检查原则（从上而下、左右对比、内外对比、上下对比），前胸平行肋间，避开心音；肺界叩诊（肺上界即肺尖部叩诊：斜方肌前缘中央起，从内向外清转浊时为外侧点，再从中央5cm（内外2.5cm）；2肋起逐肋间叩诊，由清变实即为肺下界，分别在右锁骨中线、左右腋中线、左右肩胛下线→报告：锁中、腋中、肩胛下分别6、8、10肋间隙；2-6、左2-5或6、上-下、外-内），肺下界移动度：平静呼吸在肩胛下线上叩出肺下界，嘱深吸气后屏气，同时向下叩，清转浊时做一标记，恢复平静呼吸，再嘱深呼气后屏气，自下而上叩清转浊时做一标记，测量两标记之间距离→报告：被检者肺下界移动度为6-8cm(低4cm高3cm）。

4、听：患取坐，暴露前胸或胸背，医站前，检法（嘱患轻微张口均匀平静呼吸，必要时深呼吸、屏气或咳嗽后再听诊，医握热听诊器体件，右手拇指和中指捏拿听诊器体件，膜型体件听诊，肺尖开始、自上而下、左右对比、避开心脏，沿锁骨中线和腋前线听诊前胸，腋中线和腋后线听诊侧胸，肩胛下线听诊背部，每次听诊2呼吸周期），内容（正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音）→报告：正常（气管1：1胸外，支气管1：3呼长喉、胸骨上窝、背6/7/1/2椎，支肺1：1胸骨两侧、背3/4椎、肺尖，肺3：1吸长大部）；异常（肺泡强弱，肺泡区听到支，肺泡区听到支肺）；罗音（干高调哨笛低调鼾，湿粗中细捻）；语音共振：嘱患用一般声音强度重复发“yi”音，从上而下，左右两侧对称部位，对比听诊→报告：有无增强/减弱胸膜摩擦音：膜型听件置前下侧胸部或腋中线第5、6肋间，注意呼气相、吸气相，嘱屏住呼吸或深呼吸后，再次重复听诊→报告：吸气末或呼气初明显，屏住呼吸后消失，深吸气时增强。

5、乳房：患坐位，暴露前胸，检站前，视诊：→报告：两侧是否对称，皮肤有无发红、溃疡、橘皮样改变，乳头位置、大小、对称性，乳头有无内陷和分泌物；触诊：手指及掌平置乳房上，指腹轻施压力旋转或来回滑动触诊，由浅入深，先健侧后患侧，外上象开始，左侧顺时针，右侧逆时针，最后触乳头→报告：双侧乳房有无包块部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度，乳房有无红肿、触痛，乳头有无触痛，硬结、溢液，弹性有无消失。

6、心脏视诊：患仰卧，暴露前胸，医站右，检法（首先站右，弯腰低头侧视，观察心前区有无隆起及异常搏动；然后，取坐位，正俯视整个前胸，观察心尖搏动范围及位置），内容（心前区隆起、心尖搏动、心前区异常搏动）→报告：胸廓有无畸形，心前区有无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内0.5-1.0cm，搏动范围约2.0-2.5cm，心前区有无异常搏动；7、心脏触诊：患取仰卧，暴露前胸，医站右，内容（心尖搏动、心前区搏动、震颤、心包摩擦感），心尖区搏动：左乳头下方心前区，先右手全手掌，然后示、中指指腹并拢准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围；心前区及震颤：各瓣膜听诊区+胸骨左缘第3、4 肋间，右手全手-手掌尺侧小鱼际或者示中指指腹心包摩擦感：患取坐稍前倾，心前区或胸骨左缘第3、4肋间，右手小鱼际或并拢四指掌面，嘱屏气后再次检查→报告：心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm处，搏动无增强或减弱，心前区有无触及震颤和心包摩擦感，（心包摩擦感于收缩期呼气末明显）8、心脏叩诊：患取仰卧（坐位时板指肋间垂直），暴露前胸，医站右，内容（左右两侧相对浊音界），检法（间接法，轻叩，先左后右、先下后上、由外向内，逐肋叩诊，清变浊时做标记，每次移动不超0.5cm），5肋（男性乳头下1肋）即心尖搏动外2-3cm开始，由外向内叩，余肋从锁骨中线2肋）2肋起下叩，清变浊为肝上界，上移1肋从右锁骨中线，由外向内叩，清变2肋）；→报告：心脏相对浊音界表格有，左侧8（5肋）/6（4肋）/4（3肋）/2（2肋），右侧4（4肋）/3（3肋）/2（2肋），（前正中线至胸骨边缘约2cm），左锁骨中线距胸骨中线8-10cm；9、心脏听诊：患取坐，暴露前胸，医站前，五区及顺序（二尖瓣区即心尖区：心尖搏动最强点→肺动脉瓣：胸骨左缘第2肋间→主动脉瓣：胸骨右缘第2肋间→主第二听：胸骨左缘第3肋间→三尖：胸骨左缘第4、5肋间，逆时针方向，心尖听诊不少于30秒），内容（心率、心律、心音、异常心音、额外心音、心脏杂音）→报告：患者心率68次/分，心律齐，心音正常，未及异常心音及心脏杂音。

10、外周血管：患站、坐或平卧，暴露动脉，医站右，检法（触诊为主，听诊用钟型体件，两侧对比），脉搏（同前），周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、杜氏双重杂音），水冲脉：患站立，医站右，握紧患手腕掌面，示中环指指腹触桡动脉上，再将其前臂高举过头感知桡动脉搏动，两侧对比→报告：感觉到犹如水冲的脉搏，毛细血管搏动征：患取坐，医站右，暴露手指，轻压指甲末端使局部发白→报告：观察有规律的红白交替枪击音：患取坐，医站右，暴露伸上臂，轻放膜型听件肱动脉表面→报告：闻及与心跳一致短促如射枪的声音（主闭、甲亢）杜氏双重杂音：患平卧，医站右，暴露下肢股动脉，钟型听压股动脉，体件开口方向稍偏近心端→报告：闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音血管杂音：颈静脉-颈根部近锁骨处，尤其右侧→报告：低调、柔和连续性杂音，坐位或站立时明显；腹壁静脉-脐周或上腹部→报告：连续性静脉营营声腹部:1、视诊：患仰卧，露腹部，医站右，检法（先俯视全腹，从上腹至下腹，后侧视，视线与腹平面处同一水平，沿切线方向观察），内容（体表标志物、腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹围测量）体表标志物（肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、腹中线、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨联合、腹直肌外缘、肋脊角，四分法、九分法），腹壁静脉：示指和中指并拢放在曲张的腹壁静脉上，一手指紧压静脉向外滑动，挤出进入静脉的血液至一定距离（约2-3cm），放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如充盈则方向是从放松端流向紧压端；再用同法放松另一手指，观察充盈情况，若无明显充盈则确定上述血流方向判断（要选手背或前壁中，明显无分支的静脉来测）→报告：血流从远心端到近心端；腹围测量：排尿后，软尺绕脐一周读数→报告：腹围cm。