双体系检查评估表
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双体系安全检查表分析评价记录
分析日期： 审核人： 审核日期：
2
4
8
4
低风险
2
4
8
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理 洗车房配备 灭火器、灭 火毯；洗车 房内部点钱 线路加设套 管保护；控 制开关加设
8
周边环境
2
2
4
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理
分析人员：
审定人：
审定日期：
2
2
4
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理
5
油罐区
通气管管径不得小于50毫米，通气管口应安装阻火 器，通气管口高度应高于地面4米，通气管口与卸 油口距离不应小于3米，通气管口与站房距离不应 小于4米，通气管口与配电盘距离不应小于5米，通 有《加油站设 气管口与其他建筑物距离不应小于7米，油罐与配 计与施工规范 电间及其他建筑物距离不应小于5米，站房与油罐 火灾、爆炸 》，严格执 的距离不得小于4米，油罐通向加油机的管线必须 行，加强日常 用沙填实、不得穿越站房，与油罐相连的进油管、 的检查 通气管横管应坡向油罐其坡度不应小于0.2％，管 道系统的设计压力不应小于0.6Mpa，油罐区上空不 得有各种线路跨越，罐区的排水设施畅通
2
2
8
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理
2
接地装置
2
2
4
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理
3
每2台加油机配备1具4kg干粉灭火器和1具泡沫灭火 器，摆放在站房前或加油岛，加油机不足2台时按2 消防器材设 台配置，35Kg推车式干粉灭火器1具，摆放在罐区 火灾 备设施 取用方便处，消防柜内消防沙无结块、不潮湿、储 存数量不少于2立方，灭火毯不少于5块
2
4
8
4
低风险
2
4
8
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理 洗车房配备 灭火器、灭 火毯；洗车 房内部点钱 线路加设套 管保护；控 制开关加设
8
周边环境
2
2
4
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理
分析人员：
审定人：
审定日期：
2
2
4
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理
5
油罐区
通气管管径不得小于50毫米，通气管口应安装阻火 器，通气管口高度应高于地面4米，通气管口与卸 油口距离不应小于3米，通气管口与站房距离不应 小于4米，通气管口与配电盘距离不应小于5米，通 有《加油站设 气管口与其他建筑物距离不应小于7米，油罐与配 计与施工规范 电间及其他建筑物距离不应小于5米，站房与油罐 火灾、爆炸 》，严格执 的距离不得小于4米，油罐通向加油机的管线必须 行，加强日常 用沙填实、不得穿越站房，与油罐相连的进油管、 的检查 通气管横管应坡向油罐其坡度不应小于0.2％，管 道系统的设计压力不应小于0.6Mpa，油罐区上空不 得有各种线路跨越，罐区的排水设施畅通
2
2
8
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理
2
接地装置
2
2
4
4
低风险
定期检查， 发现问题及 时处理
3
每2台加油机配备1具4kg干粉灭火器和1具泡沫灭火 器，摆放在站房前或加油岛，加油机不足2台时按2 消防器材设 台配置，35Kg推车式干粉灭火器1具，摆放在罐区 火灾 备设施 取用方便处，消防柜内消防沙无结块、不潮湿、储 存数量不少于2立方，灭火毯不少于5块
双体系安全检查表分析评价记录
火灾
计与施工规范
》，严格执
2
行，加强日常
2
4
存数量不少于2立方，灭火毯不少于5块
的检查
定期检查，
4
低风险 发现问题及
时处理
备注
加油机底部必须用沙填实，加油机与站房的距离不
4 加油区
应小于5米 ，加油机与其他建筑物不应小于8米， 加油机与油罐的距离不应小于8米，加油机与锅炉 房的距离为不应小于15米，加油机与配电盘的距离 为不应小于6米，加油岛应高出地面15—20厘米， 加油场地不能使用沥青铺设，加油场地不能使用沥 青铺设，罩棚灯应选用防护等级不低于IP44级，加
火灾、爆炸
有《加油站设 计与施工规范 》，严格执 行，加强日常 的检查
2
2
4
姆，加油机管线接地线阻值不得大于是30欧姆，加
油枪接地阻值联网不得超过4欧姆(单设不得超过10
定期检查，
4
低风险 发现问题及
时处理
每2台加油机配备1具4kg干粉灭火器和1具泡沫灭火
有《加油站设
3
消防器材设 备设施
器，摆放在站房前或加油岛，加油机不足2台时按2 台配置，35Kg推车式干粉灭火器1具，摆放在罐区 取用方便处，消防柜内消防沙无结块、不潮湿、储
火灾、爆炸
有《加油站设 计与施工规范 》，严格执 行，加强日常 的检查
米、与加油机间距不少于5米，一般架空通信线不
应小于5m，架空电力线路与埋地油罐间距不应少于
1倍杆高且不应跨越加油站
分析日期：
审核人：
审核日期：
2
4
2
4
2
4
2
2
审定人：
定期检查，
8
工程项目双重预防体系建设检查评估表(检查询问用表)
风险层级管控
6.推行双重预防体系建设工作下步计划。
沟通
6
项目安全部长
（7分）
1. 本人有关双重预防体系建设主要职责。
组织机构
2. 双重预防体系建设基本知识，包括双重预防体系建设、运行流程。
全员培训
3. 本项目重大风险情况（数量、类型、位置或区域）。
风险评价
4. 重大风险及较大风险主要采取的管控措施，未掌握相应管控风险内容的。
双重预防体系建设检查评估记录表
（检查问询用表）
施工单位： 工程名称：
序号
抽查询问人员
职务/岗位
姓名
询问内容
评估标准中
对应“评估要点”
询问情况
扣分
情况
1
项目经理
（分公司）
（10分）
1. 本人有关双重预防体系建设主要职责
组织机构
2. 双重预防体系建设基本知识，包括双重预防体系建设、运行流程。
全员培训
3. 本项目重大风险情况（数量、类型）。
危险源辨识分析
风险评价
4. 本班组风险或较大风险主要采取的管控措施，未掌握相应管控风险内容的。
风险层级管控
5、层级间（与项目部、作业人员）沟通情况及效果。
沟通
14
特种作业人员1
（工种： ）
（4分）
1. 本人有关双重预防体系建设主要职责。
组织机构
2. 双重预防体系建设基本知识。
全员培训
3. 本岗位存在的主要风险危害及后果（事故类型）。
危险源辨识分析
2. 是否熟知本业务内存在或潜在危险源、风险评价规则、评价分级标准。
风险评价
12
班组长1
（砼、钢筋、木工、脚手架、安装、砌体、防水、粉刷等）
6.推行双重预防体系建设工作下步计划。
沟通
6
项目安全部长
（7分）
1. 本人有关双重预防体系建设主要职责。
组织机构
2. 双重预防体系建设基本知识，包括双重预防体系建设、运行流程。
全员培训
3. 本项目重大风险情况（数量、类型、位置或区域）。
风险评价
4. 重大风险及较大风险主要采取的管控措施，未掌握相应管控风险内容的。
双重预防体系建设检查评估记录表
（检查问询用表）
施工单位： 工程名称：
序号
抽查询问人员
职务/岗位
姓名
询问内容
评估标准中
对应“评估要点”
询问情况
扣分
情况
1
项目经理
（分公司）
（10分）
1. 本人有关双重预防体系建设主要职责
组织机构
2. 双重预防体系建设基本知识，包括双重预防体系建设、运行流程。
全员培训
3. 本项目重大风险情况（数量、类型）。
危险源辨识分析
风险评价
4. 本班组风险或较大风险主要采取的管控措施，未掌握相应管控风险内容的。
风险层级管控
5、层级间（与项目部、作业人员）沟通情况及效果。
沟通
14
特种作业人员1
（工种： ）
（4分）
1. 本人有关双重预防体系建设主要职责。
组织机构
2. 双重预防体系建设基本知识。
全员培训
3. 本岗位存在的主要风险危害及后果（事故类型）。
危险源辨识分析
2. 是否熟知本业务内存在或潜在危险源、风险评价规则、评价分级标准。
风险评价
12
班组长1
（砼、钢筋、木工、脚手架、安装、砌体、防水、粉刷等）
加油站双体系安全检查表分析(SCL)评价记录
安全检查分析（SCL）记录表
单位：**加油站
区域/工艺过程：加油站加油区
序号 1 2 3 4
检查项目
标准
不符合标准的情况 及后果
现有安全控制措施
加强日常的设备维护
防爆电源盒 符合防爆要求
连接不严或有裂缝 火灾、爆炸
保养，落实加油站班 组日常检查、周查、
月查
加强日常的设备维护
防爆电磁阀
符合防爆要 求，开启灵活
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
启闭灵活、密
5
加油枪
封良好，自封 灵Biblioteka 有效，流 量不应大于 60L/min，静
启闭自封失灵、密 封失效漏油 火灾、爆炸
加强日常的设备维护 保养，落实加油站班 组日常检查、周查、 月查
2
2
4
电跨接线良好
4
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
6
加油枪管线 完整无损伤
加油枪管线不耐油 漏油 爆炸
审定人：
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
低风险 低风险
定期检查，发现 问题及时处理 定期检查，发现 问题及时处理
一般风险
定期检查，发现 问题及时处理
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
审定日期：
渗不漏
渗漏
组日常检查、周查、
爆炸
月查
装置/设备/设施：加油机
风险评价 可能性 严重性 风险度 （L） （S） （R）
2
2
4
2
2
4
2
2
4
2
单位：**加油站
区域/工艺过程：加油站加油区
序号 1 2 3 4
检查项目
标准
不符合标准的情况 及后果
现有安全控制措施
加强日常的设备维护
防爆电源盒 符合防爆要求
连接不严或有裂缝 火灾、爆炸
保养，落实加油站班 组日常检查、周查、
月查
加强日常的设备维护
防爆电磁阀
符合防爆要 求，开启灵活
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
启闭灵活、密
5
加油枪
封良好，自封 灵Biblioteka 有效，流 量不应大于 60L/min，静
启闭自封失灵、密 封失效漏油 火灾、爆炸
加强日常的设备维护 保养，落实加油站班 组日常检查、周查、 月查
2
2
4
电跨接线良好
4
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
6
加油枪管线 完整无损伤
加油枪管线不耐油 漏油 爆炸
审定人：
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
低风险 低风险
定期检查，发现 问题及时处理 定期检查，发现 问题及时处理
一般风险
定期检查，发现 问题及时处理
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
低风险
定期检查，发现 问题及时处理
审定日期：
渗不漏
渗漏
组日常检查、周查、
爆炸
月查
装置/设备/设施：加油机
风险评价 可能性 严重性 风险度 （L） （S） （R）
2
2
4
2
2
4
2
2
4
2
安全生产双体系验收标准考核表
山东省企业风险分级管控和隐患排查治理体系建设验收评定标准（试行）
****
****
****
****
****
****
****
****
****
****
安全生产风险和职业病危害风险，隐患均包含安全生产事故隐患和职业病危害事故隐患。
2、总分共计1000分，累计得分/总分X100=实际得分,其中缺项部分按0分计入累计得分，相应的考核要点按0分计入总分。
每一考核要点的分值扣完为止。
3、标杆企业得分80分合格，一般企业得分60分合格。
4、考核记录应根据评审标准逐项描述考核情况，并附带相关审查记录，严禁仅简单填写不符合项。
5、以抽查形式进行询问或者检查的情况，应将总数、抽查数目、不符合情况等描述清楚。
****。
双重预防体系隐患排查治理效果评估检查表
注：内外部环境变化是指：
——安全生产法律法规、标准或企业规章制度发布或修订时；
——设备设施、工艺、生产条件等发生重大变化时；
——本单位或同行业发生事故时；
——政府主管部门、上级公司、企业管理层要求开展专项整治活动时。
2.现场核查：
D隐患排查清单或隐患排查卡与现场有较大出入的，一项扣3分。
2）为按照隐患排查清单或隐患排查卡实施排查，一项次扣1分。
检查表所列排查项目与现场不相符，一处扣1分。
20
1.3应依据双重预防机制建设和运行的总体方案、专项隐患排查工作计划，按照隐患排查清单或隐患排查卡实施隐患排查。
1.查阅文本资料：
D未制定公司级、车间级年度隐患排查方案、计划的扣15分。
2）出现内外部环境变化未及时调整隐患排查方案并组织专项排查的，一项扣8分。
1.查阅相关资料：
一般隐患的治理未做到“三定四不推”的，发现一起扣5分。
2.现场勘查：
1）一般隐患未在确定的期限内完成治理的，发现一起扣5分。
2）事故隐患治理过程中，未采取相应的安全防范措施以防止事故发生的，一处扣3分。
40
2.3重大事故隐患应上报企业主要负责人，由企业制定整改方案并组织实施。重大隐患的整改应做到“五落实（整改措施、资金、时限、责任、应急处置方案）”，并应依据重大隐患治理的相关规定办理相应的申报、验证、销项手续。
2.现场核查：
1）隐患排查记录填写不真实，一项次扣4分。
2）隐患排查记录未填写，一项次扣4分。
3.人员询问和现场考试：
询问和抽查班组长和和岗位操作人员不少于20人，不熟悉隐患排查方法、频次、内容以及处理流程的，一人次扣1分。
小计
100
2隐患治理
2.1企业应针对隐患产生的根本原因，制定针对性的纠正和预防措施，消除隐患并预防同类隐患再次发生。
——安全生产法律法规、标准或企业规章制度发布或修订时；
——设备设施、工艺、生产条件等发生重大变化时；
——本单位或同行业发生事故时；
——政府主管部门、上级公司、企业管理层要求开展专项整治活动时。
2.现场核查：
D隐患排查清单或隐患排查卡与现场有较大出入的，一项扣3分。
2）为按照隐患排查清单或隐患排查卡实施排查，一项次扣1分。
检查表所列排查项目与现场不相符，一处扣1分。
20
1.3应依据双重预防机制建设和运行的总体方案、专项隐患排查工作计划，按照隐患排查清单或隐患排查卡实施隐患排查。
1.查阅文本资料：
D未制定公司级、车间级年度隐患排查方案、计划的扣15分。
2）出现内外部环境变化未及时调整隐患排查方案并组织专项排查的，一项扣8分。
1.查阅相关资料：
一般隐患的治理未做到“三定四不推”的，发现一起扣5分。
2.现场勘查：
1）一般隐患未在确定的期限内完成治理的，发现一起扣5分。
2）事故隐患治理过程中，未采取相应的安全防范措施以防止事故发生的，一处扣3分。
40
2.3重大事故隐患应上报企业主要负责人，由企业制定整改方案并组织实施。重大隐患的整改应做到“五落实（整改措施、资金、时限、责任、应急处置方案）”，并应依据重大隐患治理的相关规定办理相应的申报、验证、销项手续。
2.现场核查：
1）隐患排查记录填写不真实，一项次扣4分。
2）隐患排查记录未填写，一项次扣4分。
3.人员询问和现场考试：
询问和抽查班组长和和岗位操作人员不少于20人，不熟悉隐患排查方法、频次、内容以及处理流程的，一人次扣1分。
小计
100
2隐患治理
2.1企业应针对隐患产生的根本原因，制定针对性的纠正和预防措施，消除隐患并预防同类隐患再次发生。
两个体系建设检查评分表
扫地杆的设置和固定不符合规范要求的扣1分
未采取排水措施的扣2分
扣件式钢 管脚手架 （40分）
架体与建筑结构拉结方式或间距不符合规范要求的每处扣 架体与建筑 2分
结构拉结 （2分） 搭设高度超过24m的双排脚手架，未采用刚性连墙件与建
筑结构可靠连接的扣2分
脚手板未满铺的扣1分
脚手板与防 护栏杆
脚手板材质不符合要求的扣1-2分
施工现场两个体系建设检查评分表
受检项目：
日期：
年月
项目
检查 内容
检查标准
是/否
项目部未建立“两个体系”组织机构，未明确主要负责人 及重要岗位人员相关职责的扣1-2分
项目部未制定“两个体系”建设培训计划或计划不具体的 扣1-2分
基本要求 未进行全员培训的扣1-2分； （10） 培训记录、档案、试卷等不全或不真实的扣1-3分
脚手板 脚手板铺设不严密牢固的扣1-2分 （5分） 脚手板材质不符合要求的扣1-2分
荷载 脚手架荷载超过规定的扣1-2分
（5分） 施工荷载堆放不均匀的扣1-2分
交底与验收 （5分）
脚手架搭设不符合方案要求的扣1-2分 每段脚手架搭设缺少验收资料的扣2分
缺少交底记录的扣1分
杆件间距 每10延长米立杆间距超过规定的扣1-2分 （5分） 大横杆间距超过规定扣1-2分
交底与验收 脚手架搭设缺少交底的扣2分 （5分） 未办理分段验收手续的扣1-2分
杆件、锁件 未按说明书规定组装、有漏装杆件和锁件的扣1-2分 （3分） 脚手架组装不牢、紧固不符合要求的扣1-2分
脚手板 脚手板未满铺、离墙距离大于15cm的扣1-2分 （5分） 脚手板不牢固、材质不符合要求的扣1-2分
对存在重大安全和重大职业病危害风险的工作场所和区 域，未设置明显的警示标志的每处扣1分
双预防体系风险分级管控效果评估检查表
现场核查：
1）重大、较大风险的场所未设置的风险公告栏和告知卡，一处扣5分；
2）对于工艺复杂、结构负责、风险高的设备设施，事故应急处置卡缺少或应急操作流程指示错误的，一处扣5分。
3）公告栏和告知卡不符合企业整体方案要求，一处扣1分。
10
5.4当风险发生变化时应实施风险预警，风险预警应确定预警范围、期限、预警期间的应急措施等，并在预警范围及周边区域公示。
2.现场核查：
企业存在左栏情况，风险识别缺少一处扣2分。
20
2.2风险识别的方法应依据企业的双重预防机制建设和运行的总体方案，从能量（能量源或能量载体）和导致能量失控的不安全因素进行识别。
风险识别应符合GB 6441和GB/T 13861的规定。
查阅文件资料：
1）风险描述不正确，一处扣2分。
2）风险识别方法不符合GB 6441和GB/T 13861的规定，一处扣5分。
2）风险识别缺少一个作业点或一台设备扣1分。
2.现场核查：
1）依据整体方案，重大风险遗漏一处扣15分，较大风险一处扣5分，一般风险遗漏一处扣1分.
2）《机械行业较大危险因素辨识与防范指导手册（2016）》中的较大危险因素遗漏一处扣10分。
3）现场出现重大、较大风险，未风险识别出，一处扣15分
30
小计
2.现场验证：
1）现场风险实际情况与评价分级不一致，一处扣5分。
2）风险清单与实际不一致的，一处扣2分。
20
小计
100
4风险分级
管控
4.1风险分级管控措施应经过充分论证，并应满足法规、标准要求。
风险等级越高、管控层级越高；上一层级负责管控的风险，下一层级应同时负责管控。
风险分级管控措施内容应包括：
1）重大、较大风险的场所未设置的风险公告栏和告知卡，一处扣5分；
2）对于工艺复杂、结构负责、风险高的设备设施，事故应急处置卡缺少或应急操作流程指示错误的，一处扣5分。
3）公告栏和告知卡不符合企业整体方案要求，一处扣1分。
10
5.4当风险发生变化时应实施风险预警，风险预警应确定预警范围、期限、预警期间的应急措施等，并在预警范围及周边区域公示。
2.现场核查：
企业存在左栏情况，风险识别缺少一处扣2分。
20
2.2风险识别的方法应依据企业的双重预防机制建设和运行的总体方案，从能量（能量源或能量载体）和导致能量失控的不安全因素进行识别。
风险识别应符合GB 6441和GB/T 13861的规定。
查阅文件资料：
1）风险描述不正确，一处扣2分。
2）风险识别方法不符合GB 6441和GB/T 13861的规定，一处扣5分。
2）风险识别缺少一个作业点或一台设备扣1分。
2.现场核查：
1）依据整体方案，重大风险遗漏一处扣15分，较大风险一处扣5分，一般风险遗漏一处扣1分.
2）《机械行业较大危险因素辨识与防范指导手册（2016）》中的较大危险因素遗漏一处扣10分。
3）现场出现重大、较大风险，未风险识别出，一处扣15分
30
小计
2.现场验证：
1）现场风险实际情况与评价分级不一致，一处扣5分。
2）风险清单与实际不一致的，一处扣2分。
20
小计
100
4风险分级
管控
4.1风险分级管控措施应经过充分论证，并应满足法规、标准要求。
风险等级越高、管控层级越高；上一层级负责管控的风险，下一层级应同时负责管控。
风险分级管控措施内容应包括：
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工贸行业企业风险分级管控和隐患排查治理体系评估标准（试行）
1、本评估标准适用于对工贸行业企业双重预防体系建设及运行情况进行阶段性评估，表中双重预防体系指安全生产双重预防体系及职业病危害双重预防体系，除特别注明外，表中风险均包含安全生产风险和职业病危害风险，隐患均包含安全生产事故隐患和职业病危害事故隐患。
2、总分共计1000分，累计得分/总分X100=实际得分，其中缺项部分按0分计入累计得分，相应的评估要点按0分计入总分。
每一评估要点的分值扣完为止。
3、标杆企业得分80分合格，一般企业得分60分合格。
4、评估记录应根据评估标准逐项描述评估情况，并附带相关评估记录，严禁仅简单填写不符合。
5、以抽查形式进行询问或者检查的情况，应将总数、抽查数目、不符合情况等描述清楚。
6、本评估标准最终解释权在安监局工商贸处。