各级卫生行部门工作督导检查用表

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医院行政职能部门例行工作检查表

每降低一分扣0.3分。评价分数≤80分从总整体分数中再扣3分。发放调查表评价。
人力资源部
党委副书记
6
二、人力资源部
应履行的
主要职责
对应的
管理行为
管理要达
到的效果
考评
方法
主查部门
审核
领导
所占
分值
1根据医院的发展目标和现实需要制定医院的人力资源规划，编制医院年度人力资源需求计划，内容包括部门与科室设置，床位编制，岗位设置，新聘人员任职资格要求等，一经医院领导批准后，即负责组织实施。
负责办理解聘手续。
负责办理每个员工的科室之间调动手续。
负责全院员工的考勤管理。
负责全院员工的合同管理。
负责按时发放薪酬。
负责员工岗前培训的安排。
人力成本控制在预算内。
员工辞职或合同期满以及医院解聘都要办理相关手续。
院内员工科室之间流动必须在人力资源部办理相关手续。
全院员工出勤率≥95%。
全院所有员工按合同履职率100%。
对于应该进入员工个人档案的材料要认真填写、审核。
员工所有入档材料要做到准确无误，确保在规定时间内入档。
出现一人次档案材料有误扣2分，有一人次档案材料未能及时入档扣1分。
薪酬发放表按时送财务部，发放准确率100%。
上岗前培训率100%。
只在第一季度考核，如上一年度人力成本超过预算，每超1%，扣0.5分。
未按医院规定办理相关手续即离院出现一人次扣1分，造成损失的不得分。
出现一人次未办理相关手续扣2分。
每月向院领导提供一份出勤情况报告，未提供扣2分。出勤率降低1%扣0.5分。
人力资源部
党委副书记
12
8负责员工工资调整审批手续办理，各种社会保险金的缴纳和管理等工作。

医院行政职能部门例行工作检查表6页

医院行政职能部门例行工作检查表一、办公室应履行的主要职责对应的管理行为管理要达到的效果考评方法主查部门审核领导所占分值【最新资料,Word版，可自由编辑！】1督促检查各项方针、政策和医院的规章制度、管理方案及行政会议决议的贯彻实施情况，及时反馈信息，发挥好领导的参谋与助手作用。

每季度第一个月10日前将本季度《学习医院制度与管理方案安排》印发各科室。

医院每次相关会议结束后，如需要传达，则必须在24小时内编印下发《会议纪要》。

会议决定的事项，要在8小时内制定出落实内容、时限、落实部门及反馈时间，并报人力资源部备案。

经常对照检查医院各项规章制度是否齐备，是否根据国家政策变化进行了调整，确保制度的连续性和完整性。

负责安排领导周工作日程。

管理制度与方案知晓率在全院员工中达到100%。

会议精神知晓率达到目100%。

工作落实情况反馈率达到100%。

健全制度，确保医院依法执业，按章行事。

办公室在安排领导周工作日程时要确保领导每周有三分之一时间在从事管理工作。

未在规定时间内下发学习安排扣2分。

每个科室抽查30%的员工考核知晓情况，有一个员工不知晓扣0.1分。

有一次未在规定时间内下发《会议纪要》扣2分。

每个科室抽查30%的员工考核知晓情况，有一个员工不知晓扣0.1分。

未在规定时间内报人力资源部落实计划表扣2分，有一项工作未在规定时限内反馈领导（同时报人力资源部备案）扣1分。

在上级来院检查中发现有一项制度不健全扣3分。

有一位院领导管理工作时间达不到三分之一扣2分。

人力资源部党委副书记122负责医院院务委员会会议、院长办公会、科主任例会、职工大会以及其它行政会议的组织安排工作，做好会前通知、会场布置、会务服务、出席会议人员考勤、会议记录等工作。

每周一上午10时前要印发当周工作安排，凡当周所有会议要在周安排中一并通知，内容包括会议主题、时间、地点、参加会议人员等。

在会议过程中做好会议考勤和会议记录及其它服务工作。

每次会议安排都要严谨、周密，应参会人员应达到100%（外出或其他特殊原因请假例外）。

“三查”行动工作重点落实情况督导检查表.doc

8
是否协调水利和卫生疾控等部门对媒体和网络反映污染的企业及相关地区浅层地下水和饮用水进行全面监测。
查阅监测报告及监测结果清单。重点检查媒体、网络和信访反映被污染的相关地区浅层地下水和饮用水问题共多少个，组织协调水利和卫生疾控等部门进行了多少次检测。
问题个，涉及企业家，
监测次，监测数据个。
9
形成地下漏斗的地区，以及地下水水质异常、群众反映强烈的区域，尤其是工业企业集中的农村地区的企业排查情况。
追责案件起，
涉及责任人人。
23
是否畅通12369环保举报热线和网上举报等渠道，主动接受群众和舆论监督。有奖举报落实情况。
查阅2012年有奖举报发放情况明细表，拨打部分举报人电话，核实举报奖励发放情况，并适时拨打12369环保举报热线，抽查值守情况。
举报奖励发放共人（次），元，是否如实发放（是□否□）。12369环保举报热线是否正常值守（是□否□）。
是否建立地表水饮用水源地和省、市出入界断面防控工程（是□否□），是否建立上下游联防联控机制（是□否□）。
18
是否建立健全饮用水源保护区环境突发事件应对机制。
查阅突发环境事件应急预案及备案文件，应急物资储备清单和应急演练相关文件。
是否编制预案（是□否□），备案机关是，是否开展应急演练（是□否□）。
19
查阅会议纪要。
是否召开会议（是□否□），
有无会议纪要（有□无□）。
2
是否建立了政府领导，环保部门牵头，国土、水利等相关部门配合，群众广泛参与，上下协调联动的工作机制。
查阅联席会会议纪要和案件移送文件。
是否建立协调机制（是□否□），有无联席会议纪要（有□无□）。
3
是否制定了“三查”行动实施方案，成立以 “一把手”为组长的领导小组。

医院行风建设督查表

是否落实“三合理、一规范”要求的相关文件，将“三合理、一规范 ”要求纳入全院培训学习的重要内容，定期开展培训，参培率及考核合格率均要达到100%；
在“合理检查”方面，是否存在乱检查、重复检查、没有落实辅助检查互认制度、对检查的目的及结果在病程记录内没有进行分析记录等问题；
在“合理治疗”方面，是否存在违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等问题；
是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关的法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案例开展警示教育；
定期采用患者满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价，定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈
3.落实 “九不准”规定情况
是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生行政部门
8.加强服务管理、改善医疗服务情况
门诊号源预约诊疗开展
医务人员是否服务态度热情周到、服务行为文明规范、服务流程简便通畅、服务措施便民便利、服务环境舒适安全、服务信息公开透明
存在问题及亮点
备注
4.维护患者健康权益情况
5.规范诊疗行为、落实“三合理、一规范 ”要求情况
6.加强医疗质量安全管理，落实医疗核心制度情况
印发关于落实“九不准”规定的相关文件，将“九不准”规定纳入全院培训学习的重要内容，定期开展培训，参培率及考核合格率均要达到100%；医务人员是否尊重和维护患者的隐私、依法维护患者最基本的权益，是否有推诿病人现象；是否患者有自由选择和拒绝治疗、监督自己的医疗及护理权益实现等权利；医务人员是否尊重患者的知情同意权，严格遵守医院“谈话告知制度 ”等相关规定，履行告知义务；

临床科室质量督导检查表

2
医疗质量与核心制度的管理
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检查项目：抽查5份运行病历，查看三级医师查房记录、疑难危重病例讨论记录、死亡讨论记录等各种记录本；住院时间超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；重点病种、重点手术相关指标的统计分析；核心制度知晓率提问（2人）。
扣分标准：未按三级查房制度查房扣2分；发现1份病历中体现不出三级查房制度，或查房记录体现不出上级医师水平、发现复制粘贴现象扣2分；死亡病例讨论记录本、疑难危重病例讨论记录本、病人出入院登记本、医生交接班本、业务学习记录本、科务会记录本、危急值报告本，缺一项扣5分，发现一项记录不规范或字迹潦草扣2分；医院要求开展临床路径和单病种的科室未开展扣5分，临床路径表单或单病种表单填写不规范发现一例或上述检查项目中缺一项扣2分；平均住院日、住院时间超过30天的患者、重点病种、重点手术相关指标的分析等项目缺一项扣2分；核心制度提问两人，有1人回答不全扣2分
说明：病程记录、查房记录无签字（含上级医师签字）或未打印，无证医师书写的住院病历、首程上级医师未签字，视为未按时完成。
具体存在的问题：
建议：
检查组成员签名：
3、患者身份识别（1）
5
医疗指标
10
工作量：与去年同期基础数据相比，基数±10％：每减少10％扣1分（总分3分）
工作效率：平均住院日（术前平均住院日）：与去年同期基础数据相比，基数±10％：每增加10％扣1分（总分3分）
抗菌药物使用强度：与规定数据相比，每增加1％扣1分（总分4分）
说明：此项指标参照医疗职能部门数据赋分。
7
病历质量按《住院病历质量评价用表》要求进行。无丙级病历
30
检查运行病历，抽查病历8份，重点检查以下项目（出现一项扣2分，依次累计，扣完为止，总计30分）

医疗机构院感防控督导检查表

6
核酸检测
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防护、医疗废物处置符合要求。
9
业务培训
有开展最新版本的xx诊疗、院感防控、核酸采样等方案、指南的全员培训，做到分层、分级、分类培训，有培训记录和考核。
10
环境消杀和医废处置
认真贯彻落实《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等相关要求，健全感染防控制度，落实医疗器械、污染物品、物品表面、地面和空气等的清洁与消毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废物处置流程规范处置医疗废物。
4
住院病区管理
规范设置过渡病房；重点科室严格实行一室一医一患；严格落实陪护和探视制度，禁止探视，非必要不陪护，确需陪护，严格执行一人一陪护；做好家属、陪护人员和工作人员的健康监测。
5
定点医院
按照《xx定点救治医院设置管理规范》要求，进一步完善定点救治医院院内感染预防与控制工作，做到建筑布局合理，医疗资源配置齐全，工作人员培训到位，严格落实预防和防护措施。定点救治医院要在独立区域或设置独立病房楼，集中收治新冠病毒感染者，与周围建筑或公共活动场所距离不小于20米，人流、物流、空气流严格物流隔离，规范设置三区两通道，设置充足救治床位，供氧设施功能良好，配齐物资及设施设备。配备充足的医疗力量，配足配齐感控专职人员、安排专职保洁人员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能上岗。

南昌市卫生局关于开展全市重点传染病防控和疫情报告管理工作综合督查的通知

南昌市卫生局关于开展全市重点传染病防控和疫情报告管理工作综合督查的通知文章属性•【制定机关】南昌市卫生局•【公布日期】2014.04.10•【字号】洪卫疾控字[2014]15号•【施行日期】2014.04.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】传染病防控,免疫规划正文南昌市卫生局关于开展全市重点传染病防控和疫情报告管理工作综合督查的通知（洪卫疾控字〔2014〕15号）各县（区）卫生局、开发区（新区）社发局，市直有关医疗卫生机构：为加强我市手足口病、霍乱等重点传染病的防控和疫情报告管理工作，落实重点传染病各项防控措施，我局决定开展以手足口病防控为重点的传染病监测、疫情报告管理等综合督查，同时对医疗机构“创文保卫”疾病预防控制工作、医疗窗口行业进行专项检查。

具体事项通知如下：一、督查对象（一）所有驻昌二级以上综合性医疗机构和传染病专科医疗机构。

（二）各县区卫生局、疾控中心，县区级综合性医院（或手足口病定点医院）、镇卫生院（或社区卫生服务机构）、村卫生室和幼托机构各1家；各县区（除南昌县外）乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所及幼托机构均为现场随机抽查。

二、督查内容1.手足口病防控督查内容：各级卫生行政部门手足口病防治组织管理、宣传教育、人员培训以及措施落实情况；各级疾控中心手足口防控组织管理、疫情监测、督导培训、防控知识宣传和病原学监测情况；定点医院手足口病组织管理、硬件条件、人员培训、工作开展、宣传教育及院内感染控制工作情况；乡镇卫生院手足口病防治组织管理、人员培训、发热或皮疹病例排查与管理、宣传教育工作开展情况，以及院内感染控制工作情况；村卫生室的人员培训、发热或皮疹病例管理以及宣传教育等工作开展情况；幼托机构手足口病防治知识培训工作、软硬件设施以及宣传教育等情况。

2.霍乱防制督查内容：各级疾控中心霍乱防制工作情况、组织管理情况以及防病物资储备情况；医疗机构肠道门诊设置情况、工作开展情况以及实验室采样设备试剂储备情况。

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表1 各级卫生行政部门工作督导检查用表
检查单位领导检查人检查时间
被检查单位领导检查人检查时间
表3 各级医疗机构工作督导检查用表
被检查单位领导检查人检查时间
请注明（如呼内、消化内科）
②住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案
被检查单位负责人检查员签名检查日期：年月日
表5
传染病疫情网络直报质量自查结果汇总表
填报单位：市卫生局（公章）填报人：
抄送：省疾控中心，厅直属医疗单位。

江苏省卫生厅办公室2009年5月31日发校对：邱晓辉共印份。