随访新表、补充表
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
随访登记表.doc
附表 1
出院患者随访记录表
姓性年龄科
名别室
出院时间病历号出院访断
联系电话主管医师
家庭地址
工作单位
电话随访时间
上门
随访方式书面是否继续随访是否预约
本人
被访问人
亲属
随访情况记录
良好稳定恶化死亡病人情况
非常满意满意基本满意不满意满意度
指导意见
随
访
内
容
病人的建议
或意见
处理情况
附表 2
出院患者随访质量考核表
科室
督查部门督查者
检查日期考核内容
1.随访率
2.随访时间
3.随访态度
4.随访真实性
5.记录本情况
总分
年 /月份/出院人数
随访人数
抽查份数
扣分
实际随访率≥ 90%，不扣分
实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分
实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分
实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分
实际随访率达 <60%，扣 4 分
及时
不扣分
扣 1 分
不及时
好不扣分
差投诉一次扣分，达顶扣 1 分
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣 2 分
共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分
个
分
分
分
分
分
分。
随访记录表样
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
离院方式
主管医生
手机
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症状
住
院
医
师
随
访
①出院后病情转归
□痊愈 □好转 □无变化 □转其他医院住院 □死亡
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②后续治疗
□口服药物 □肌肉注射 □静脉注射 □定期复查
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③康复锻炼
方式：□器械锻炼 □无器械锻炼 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿
频率：＿min/次，＿次/周
□受访者拒绝 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因＿＿＿＿＿
冠心病随访表
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
年月日 年月日 年月日 年月日
姓名：
冠心病患者随访记录表
编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 4其他
1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩
目前症状 背部位放射性疼痛6上腹痛7
心动过速或过缓
身高
体重
体 征
体质指数
血压值
心率值
吸烟情况（支/天）
生
活
饮酒情况（两/天）
行 为
运动频率（次/周）
每次持续时间分钟/次
药物名称1Βιβλιοθήκη 用法用 药药物名称2
情 况
用法
药物名称2
用法
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
非特殊治疗
1无2外科手术治疗3介入治疗 4起搏器
康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 4运动 方式 训练 5其他方式
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减
非药物治疗 措施
少饮酒量或戒酒4减少膳食脂 肪5减轻体重6有规律体育运 动7放松精神8心理指导9未采
取措施
此次随访分 1控制满意 2控制不满意 3不
类
良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
随访医生签名
年月日 年月 日 年月 日 年月 日
/
/
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03个案随访表及填表说明
个案随访表卡片编号：随访状态：□随访(第____次) □失访（这次随访终止）□查无这人（以后无需随访）《个案随访表》填表说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。
随访责任人不填写此项内容。
通过系统自动打印“个案随访表”或由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。
随访状态：假设选择“随访”，应填写随访次数，同时完成表格内容。
“失访”是指在随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于各类缘故此无法被随访到，随访责任人无法再了解他们的状况。
假设本人未随访到，但通过知情人或随访等方式可取得其有关信息，完成随访内容，那么不属于“失访”。
关于临时未找到但非“查无这人”的随访对象，每到既定的随访日期仍应进行随访。
“查无这人”，指第一次随访时通过量种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系均为虚假信息，而无法联系到被随访人的情形。
假设第一次随访状态确信为“查无这人”，尔后不必继续随访。
患者姓名、性别、身份证号、联系、现住地址五项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但执行随访人员在随访时，应进一步核实。
如发觉原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。
患者姓名：依照艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证或户口簿记录的姓名填写，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人为14岁以下的未成年人，那么还应填写其家长的姓名。
性别：在相应的内容前打√。
本项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但随访责任人在随访时，应进一步核实。
如发觉原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。
身份证号：依照艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证填写。
联系：每次随访都必需询问其变更情形。
应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋友或单位号码。
现住地址：每次随访都必需询问其变更情形。
村医随访表
mmHg Kg
mg。 mg。 mg。 □不能自理
第二次随 访日期
□高血压
体温 血糖 服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
□轻度依赖 □中度依赖
mmHg Kg
mg。 mg。 mg。 □不能自理
体温
第四次随 访日期
□高血压
血糖
服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
□轻度依赖 □中度依赖mm来自g Kgmg。 mg。 mg。 □不能自理
第三次随 访日期
□高血压
体温 血糖 服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
村级随访登记表
姓名
年龄
体温
第一次随 访日期
□高血压
血糖
服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
常见疾病随访服务表_随访表
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表
冠心病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表
肢体残疾人健康管理随访服务记录表
听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表
智力残疾人健康管理随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
视力残疾人健康管理随访服务记录表
老年人健康管理随访表
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者
济南铁路疾病预防控制中心吕艳朋整理QQ:315678525。
重精随访服务记录表新
姓名： 年 月 日 2 家庭访视 3 电话 本次随访形式 1 门诊 □ □患者本人 □家属监护人等 2迁居他处 3走失 如失访原因 1 外 出 打 工 □ 年 月 日 死亡日期 随访日期 1躯体疾病 如死亡 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 日期和原因 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑨不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 0 （0级） □ 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 危险性 □ 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌 世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 1良好 2一般 2一般 3较差 3较差 1良好 1良好 1良好 1良好 1良好 2一般 2一般 2一般 2一般 2一般 3较差 3较差 3较差 3较差 3较差 9此项不适用 □ □ □ □ □ □ □ 次 编号□□□－□□□□□
4连续 3次未访到
5其他
个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往
危险行为 两次随访期 间关锁情况 两次随访期 间 住院情 况 实验室检查
1、轻度滋事 次 。 2、肇事 。 5自伤 次。 6、自杀未遂 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
次。 3、肇祸 次。 4、其他危害行为 次 。 7、无。
下次随访日期
年
月
日
随访医生 签名
□
0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 □ 末次出院时间： 年 月 日 □ □ □
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严重精神障碍患者个人信息补充表
填表说明：
1.对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3.监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病的时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
7.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
8.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
9.临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。
10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此标之时的情况，若未发生过，填写“0”，若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他们或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
11.经济状况：指患者经济状况。
贫困指低保户。
12.专科医生意见：是指建档时由家属提供货患者原始治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“不详”。
严重精神障碍患者随访服务记录表
填表说明：
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5：用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足，“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊：很具患者此次随访情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。